RIVM_Logo

LCI-richtlijn Hepatitis B

Naar onderwerp 'Hepatitis B' | Naar pagina totstandkoming van de LCI-richtlijnen

  1. Historie
  2. Ziekte
  3. Diagnostiek
  4. Besmetting
  5. Desinfectie
  6. Verspreiding
  7. Behandeling
  8. Primaire preventie
  9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
  10. Overige activiteiten

  • Vastgesteld LOI en goedgekeurd GR: 2008
  • Augustus 2011: toegevoegd: voor alle zuigelingen wordt een algemene vaccinatie tegen hepatitis B in het RVP opgenomen (geldt voor alle kinderen die op of na 1 augustus 2011 geboren zijn).
  • Juni 2012: paragraaf 8.1.1 en bijlage 3 zijn aangepast omdat de informatie die erin stond mbt het HBV-programma niet meer actueel was. Sinds 1 januari 2012 zijn de druggebruikers geen risicogroep  meer binnen het programma en hebben zij geen recht meer op een gratis HBV-vaccin. Daarnaast is de DJI per 1 januari 2012 gestopt met de uitvoering van het programma.
  • Januari 2013: paragraaf 10.1 Meldingsplicht aangepast n.a.v. de aanpassing van de meldingsplicht van hepatitis B: ook aanwezigheid van HBV-DNA is toegevoegd aan de meldcriteria. Verder zijn (in verband met wijzigingen in het RVP en in het draaiboek PSIE (waarbij de belangrijkste wijziging is dat zwangere vrouwen die behalve HBsAg ook HBeAg positief zijn al tijdens de zwangerschap verwezen dienen te worden) paragraaf 8.1 Immunisatie en de gehele bijlage 'Hepatitis B en zwangerschap' herzien.
  • Mei 2013: Bijlage 6 opgenomen over HBsAg-negatieve HBV-infecties bij bloeddonoren. In deze bijlage is het beleid van Sanquin en de gevolgen voor de GGD beschreven.
  • Augustus 2013: Tekst betreffende gehele kop postvaccinatie titercontrole is gewijzigd.
  • Maart 2014, in paragraaf 6.2 Verspreiding in de wereld is de tabel aangepast. (voor de landen verwijzen wij naar het kaartje).
  • September 2014, in paragraaf 9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten: aanvullende informatie betreft declaratie mogelijkheden van bijv. vaccinaties.
  • Oktober 2014, paragraaf 8.1.1.D Postvaccinatie titercontrole is gewijzigd.
  • Januari 2015, in paragraaf 4.2 Besmettingsweg: informatie over overdracht via speeksel geactualiseerd n.a.v. nieuwe literatuur.
  • Februari 2015: In de hepatitis B-richtlijn, paragraaf 8.1.1 F2 is een verouderde tekst over het rijksvaccinatieprogramma weg gehaald. Daarnaast is bijlage III geupdatet. De belangrijkste aanpassing is dat per 1 januari 2015 de vergoeding voor het RVP niet meer onder de AWBZ valt, maar onder een andere regeling.
  • Augustus 2015: 4 tot 6 weken aangepast naar 4 tot 8 weken waarop titer anti-HBs bepaald kan worden. Dit n.a.v. afspraken door de vaccinatiecommissie. 

1. Historie

In 1885 werd in Bremen een aantal gevallen van 'serumhepatitis' beschreven nadat aan arbeiders pokkenvaccin (dat menselijke lymfe bevatte) was toegediend. Pas in de jaren veertig en vijftig van de vorige eeuw werd op grond van transmissie-experimenten een duidelijk onderscheid gemaakt tussen 'serumhepatitis' en 'besmettelijke geelzucht'. Op zoek naar genetische verschillen vonden wetenschappers in 1965 een bijzonder eiwit in het bloed van Aboriginals dat ze het 'Australië-antigeen' noemden. Dit bleek later het hepatitis B-surface antigeen (HBsAg) te zijn. De introductie van veilige effectieve vaccins (plasmabereide in 1983 en recombinant-DNA-vaccins in 1986) hebben de mogelijkheden vergroot voor wereldwijde bestrijding van het hepatitis B-virus (HBV) door vaccinatieprogramma's op kinderleeftijd in te voeren.

Naar boven 

2. Ziekte

2.1 Verwekker

Het hepatitis B-virus (HBV) is een DNA-virus behorend tot de familie van hepadna-viridae waarvan HBV het enige virus is dat bij de mens voorkomt. Er bestaat geen verwantschap met andere hepatotrope virussen zoals het hepatitis A-virus en hepatitis C-virus. Aanverwante hepadna-virussen komen voor bij eenden, bosmarmotten en andere dieren. Apen-hepadna-virussen zijn nauw verwant aan HBV en mogelijk zowel infectieus als pathogeen voor de mens. Het complete virion (Dane-partikel) is 42 nm groot. Het bestaat uit een enveloppe waarop het hepatitis B-surface antigeen (HBsAg) zich bevindt en een core (nucleocapside) met het hepatitis B-core antigeen (HBcAg) en het HBe-antigeen (HBeAg). HBV kan geclassificeerd worden in negen serologische subtypes van HBsAg. Tevens kan HBV opgedeeld worden in ten minste acht genetische groepen (genotypes A tot en met H). Er zijn drie soorten mutanten relevant voor behandeling of bestrijding: immuun-escape-HBsAg-mutanten, precore en core promotor mutanten die HBeAg-synthese verminderen, en mutaties die leiden tot resistentie voor antivirale middelen (behandel-escape-mutanten). (Vir04)

2.2 Pathogenese

Na binnenkomst verspreidt het HBV zich via het bloed door het lichaam. Door aanhechting aan specifieke receptoren wordt het virus opgenomen in de levercel maar beschadigt deze niet. De immunologische reactie van de immuuncompetente gastheer op aanwezigheid van het HBV bepaalt het klinische beeld. Cellen die virusantigenen bevatten, worden door humorale en cellulaire processen van het immuunsysteem opgeruimd. Als gevolg van een sterke afweerreactie in de acute fase kan een acute icterische hepatitis ontstaan. Bij een adequate afweerreactie wordt het virus geklaard. Bij een inadequate afweerreactie kan een chronische infectie ontstaan. Bij een chronische infectie zijn drie fasen te onderscheiden: (Lok02)

  • Fase 1: immuuntolerante fase waarbij vooral sprake is van een lage immuunrespons van het lichaam tegen het virus (circulatie van HBsAg, HBeAg en een hoge HBV-DNA-spiegel in het bloed, serum transaminasen (ALAT) niet verhoogd).
  • Fase 2: immuno-actieve fase waarbij de immuunrespons toeneemt en er ontsteking van de lever volgt (afname in HBV-DNA-spiegel, ALAT stijgt). Deze fase kan eindigen met een seroconversie van HBeAg naar anti-HBe, wat gepaard gaat met een afname in virusreplicatie en normalisering van ALAT.
  • Fase 3: inactieve fase waarbij HBV-DNA-spiegel laag is en waarbij sprake is van HBeAg-seroconversie (en ALAT niet verhoogd). Uiteindelijk kan ook HBsAg seroconverteren naar anti-HBs. De infectie is dan geklaard. Als dit niet gebeurt en er sprake is van persisterende aanwezigheid van HBV, kan door beschadiging van de levercellen levercirrose en hepatocellulair carcinoom (HCC) ontstaan. De oncogenese is multifactorieel. HBV-DNA integreert in het DNA van de levercel en kan de regulering van de celdeling verstoren. Daarnaast spelen indirect het chronisch effect van necrose, ontsteking en regeneratie van levercellen ook een rol bij het ontstaan van HCC.

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt 4 weken tot 6 maanden (meestal 2 tot 3 maanden). De variatie is afhankelijk van de hoeveelheid virus in het inoculum, de besmettingsweg en gastheerfactoren zoals de immuniteit van de gastheer.

2.4 Ziekteverschijnselen

Afhankelijk van leeftijd, geslacht en immuunstatus ontstaan de volgende verschijningsvormen van HBV-infectie:

Acute subklinische HBV-infectie: bij ongeveer 90% van de kinderen en 60% van de volwassenen verloopt een acute infectie zonder specifieke klachten of verschijnselen. (McM85)

Acute symptomatische HBV-infectie: treedt op bij ongeveer 10% van de kinderen en 40% van de volwassenen met acute HBV-infectie. (McM85) Prodromale fase van enkele weken met moeheid, 'griep', slechte eetlust, misselijkheid (soms met braken), buikklachten, soms koorts en soms gewrichtsklachten. Dit wordt in een aantal gevallen gevolgd door een icterische fase gedurende 2 tot 6 weken met specifieke verschijnselen zoals icterus (geelzucht), donkere urine en stopverfkleurige ontlasting. Bij kinderen is het beloop meestal korter en milder dan bij volwassenen. Tijdens de 2 tot 12 weken durende reconvalescentieperiode verdwijnen de klachten weer. De totale duur van de ziekte is enkele weken tot niet meer dan 6 maanden. Bij een klinisch manifeste acute HBV-infectie is de mortaliteit ± 0,1% (fulminante hepati­tis). (Pap95) Bij een icterisch beloop (sterke immuunreactie en leverschade) treedt in 90-95% van de gevallen genezing op zonder dragerschap.

Chronische HBV-infectie: men spreekt van chronisch dragerschap indien HBsAg langer dan 6 maanden in het serum aantoonbaar blijft. HBeAg-seroconversie naar anti-HBe is de sleutelgebeurtenis in het beloop van chronische hepatitis B die het risico op leverfalen en HCC grotendeels reduceert doordat het merendeel van de patiënten in de inactieve fase komt. Het risico op het ontwikkelen van een chronische HBV-infectie varieert van 90% bij de pasgeborenen, 25% tot 30% bij kinderen onder de 5 jaar tot minder dan 5% bij volwassenen. (Lok07) Naast leeftijd zijn er ook andere factoren die het risico vergroten op het ontstaan van chronisch dragerschap, namelijk mannelijk geslacht, trisomie 21 (downsyndroom) en cellulaire immuundeficiënties. Een chronische HBV-infectie heeft een gevarieerd scala aan ziekteverschijnselen en beloopsvormen:

  • Fase 1 (immuuntolerante fase): vrijwel altijd zonder klachten en kan jaren blijven bestaan.
  • Fase 2 (immuno-actieve fase): periodiek milde tot zeer ernstige verschijnselen variërend van vermoeidheid tot kenmerkende hepatitisklachten.
  • Fase 3 (inactieve fase): meestal zonder klachten maar kan perioden van reactivatie bevatten (soms aangeduid als fase 4) met klachten passend bij acute hepatitis. Jaarlijks seroconverteert 5-10% van de HBeAg-positieven spontaan naar anti-HBe-positiviteit. (Gan04) Van de HBsAg-positieven seroconverteert jaarlijks 1% van de volwassenen en 0.5-0.8% van de kinderen spontaan naar anti-HBs-positiviteit. (McM01)

Soms kan een patiënt een fulminante hepatitis hebben, terwijl hij/zij toch HBeAg-negatief is (bij HBV-precore mutant). (Oma91)

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Bij chronische actieve hepatitis B (HBeAg-positief en verhoogde ALAT) ontstaat bij 15-25% van de patiënten na 5 tot 25 jaar levercirrose en/of hepatocellulair carcinoom (HCC: incidentie circa 1:1000 HBV-dragers/jaar). (Ike98) Gelijktijdige infectie met HBV en hepatitis D-virus (HDV, ook wel delta-antigeen genoemd) leidt vaker tot fulminante hepatitis dan alleen infectie met HBV.

2.6 Natuurlijke immuniteit

Indien na een infectie een HBsAg-seroconversie optreedt (vorming van anti-HBs en verdwijnen van HBsAg) is er sprake van levenslange immuniteit. Als echter de immuniteit onderdrukt wordt (bijvoorbeeld bij chemotherapie of beenmergtransplantatie) blijft reactivatie mogelijk. Na een volledige en geslaagde actieve immunisatie (anti-HBs 10 IE/l[1]) is er langdurige en waarschijnlijk zelfs levenslange bescherming tegen ziekte en dragerschap (zie paragraaf 8.1.1)­.

Naar boven

3. Diagnostiek

Diagnostiek berust op het aantonen van antigenen en antistoffen tegen HBV in serum door middel van ELISA-technieken. Meestal is 4 tot 8 weken na de besmetting HBsAg en vervolgens HBeAg aantoonbaar. Vervolgens komt de antistofvorming tegen HBcAg (anti-HBc) op gang: eerst IgM-anti-HBc, later IgG-anti-HBc. Een hoge IgM-anti-HBc kenmerkt een recente acute infectie (of opvlamming bij een chronische infectie). Bij het merendeel van de patiënten komt vervolgens ook de antistofvorming tegen HBeAg (anti-HBe) en als laatste tegen HBsAg (anti-HBs) op gang (na enkele weken tot maanden). Indien HBsAg volledig is verdwenen en anti-HBs aantoonbaar is, wordt de patiënt als genezen en levenslang immuun beschouwd. Indien chronische infectie ontstaat, blijft HBsAg aanwezig in combinatie met HBeAg of anti-HBe en in afwezigheid van anti-HBs. Virusreplicatie is aantoonbaar met het bepalen van HBV-DNA. In bijlage 5 is een opsomming van de HBV-markers opgenomen met een korte beschrijving van de toepasbaarheid bij de diagnostiek. Tevens is een aantal testsituaties beschreven.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

Reservoir is de mens, er is geen ander dierlijk reservoir bekend. Gorilla's, gibbons en chimpansees zijn wel vatbaar voor infectie.

4.2 Besmettingsweg

Porte de sortie
Overdracht is bewezen via bloed, transplantatieweefsel, sperma en vaginaalvocht. HBV is daarnaast ook met PCR aangetoond in lichaamsvloeistoffen zoals speeksel, zweet, tranen, moedermelk, urine en feces. Bij een zeer hoge viral load in het serum (>107) kan speeksel een dermate hoge HBV-viral load hebben dat het [theoretisch] in incidentele gevallen een rol kan  spelen bij de overdracht van hepatitis B (Eij05, Kid06, Hei10). Echter wordt in de Nederlandse praktijk verondersteld dat dit risico klein is. Speeksel vermengd met bloed (beten, tandvleeslaesies) leidt vaker tot transmissie. Van het gezamenlijk gebruik van bijvoorbeeld kopjes en bestek is niet aangetoond dat dit leidt tot overdracht. In voorlichtingssituaties kan als besmettingsbron 'bloed of zichtbaar met bloed verontreinigde lichaamsvloeistoffen, sperma en andere genitale vloeistoffen' genoemd worden.

Porte d'entrée

Besmetting vindt plaats door contact met besmette lichaamsvloeistoffen. Het virus dringt binnen via de beschadigde huid en intacte slijmvliezen (inclusief spatten in oogslijmvlies).  

Perinatale transmissie
Perinatale transmissie (ook wel verticale overdracht genoemd) van het virus door geïnfecteerde zwangere vrouwen naar hun kinderen met name rond de bevalling en in mindere mate intra-uterien, is de belangrijkste oorzaak van HBV-transmissie wereldwijd. De kans op overdracht varieert van 70-90% bij een HBeAg-positieve moeder tot 10-15% bij HBeAg-negativiteit (zie ook bijlage 1, paragraaf 4). (Gee06)

Horizontale transmissie
1. Bij gezinscontacten en binnen instellingen (Dav89, Sha89)
Overdracht binnen het gezin is mogelijk via gemeenschappelijk gebruik van tandenborstels of scheermesjes. Ook andere situaties, waarbij vaak onopgemerkt bloed-bloedcontact plaatsvindt, dragen bij aan overdracht binnen een leefgemeenschap. De kans op overdracht is afhankelijk van het aantal HBV-dragers, de mate van viremie van de drager(s), de duur van de blootstelling en de hygiënemaatregelen in de leefgemeenschap.
Binnen instellingen voor verstandelijk beperkten kan de prevalentie van dragerschap hoog zijn (vooral bij personen met het downsyndroom). Verhoogde transmissiekans daar is het gevolg van de bovengenoemde transmissieroutes in combinatie met specifieke omgangsvormen (bijten, kwijlen, automutilatie, seks).

2. Seksuele transmissie
Seksuele transmissie is het gevolg van het contact tussen fragiele mucosale membranen en besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals (menstruatie)bloed, voorvocht, sperma en andere genitale vloeistoffen. Bij onbeschermd vaginaal-genitaal contact kan transmissie plaatsvinden van zowel vrouw naar man als van man naar vrouw. Orale seks (pijpen, beffen, kontlikken) leidt alleen tot overdracht indien hierbij besmettelijke lichaamsvloeistoffen zijn betrokken, dit kan ook voorvocht zijn. Het gezamenlijke gebruik van speeltjes (dildo's) en seksuele technieken waarbij mogelijk bloed vrijkomt (bijvoorbeeld SM of bondage), kunnen ook een risico zijn voor de overdracht van HBV.

3. Parenterale transmissie
In de gezondheidszorg is overdracht mogelijk via besmette instrumenten (naalden, spuiten, mogelijk ook endoscopen en dergelijke), besmette donorproducten (bloedproducten, donorweefsel, donorsperma) of contact met bloederige vloeistoffen. (Mor06) Bij intraveneuze druggebruikers is overdracht mogelijk via gemeenschappelijk gebruik van spuitmateriaal (naalden, spuiten). Parenterale transmissie is ook mogelijk via tatoeage, piercing, acupunctuur en andere technieken die de intacte huid doorboren. Ook bijtverwondingen kunnen tot transmissie van HBV leiden. De besmettingskans na een prikaccident met een besmette holle naald wordt geschat op 22-31% als daarbij het bloed zowel HBsAg- als HBeAg-positief is en 1-6% als het bloed alleen HBsAg-positief is (zie ook de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten). (CDC01) 

4.3 Besmettelijke periode

Bij acute HBV-infecties is de patiënt als besmettelijk te beschouwen:

  • vanaf ongeveer 6 weken vóór het begin van de klachten
  • tijdens de ziekteverschijnselen
  • tot het moment van verdwijnen van HBsAg en seroconversie naar anti-HBs.

De patiënt is besmettelijk gedurende de periode van virusreplicatie (HBV-DNA-positief). In de praktijk wordt de patiënt als (potentieel) besmettelijk beschouwd indien HBsAg aanwezig is. In uitzonderlijke incidentele casuïstiek is ook overdracht aangetoond bij HBsAg-negatieve personen.

4.4 Besmettelijkheid

Er zijn grote verschillen in de virusconcentratie in het bloed (viral load van <103 tot 1012 virusdeeltjes/ml bloed) en daarmee in de mate van besmettelijkheid. Bloed en sereus vocht bevatten de hoogste concentratie. Bij HBeAg-positiviteit worden vaker hogere spiegels HBV-DNA gevonden dan bij HBeAg-negativiteit. De HBeAg-negatieve chronische infecties bij pre-core mutanten zijn daarop een uitzondering. Indien HBsAg verdwijnt en anti-HBs verschijnt, wordt de patiënt als niet meer besmettelijk beschouwd. HBV blijft in bloed buiten het lichaam, op kamertemperatuur, infectieus gedurende ten minste 7 dagen. HBV is zelfs aangetoond in infectieuze hoeveelheden op besmette voorwerpen die niet zichtbaar verontreinigd waren. (Bon81, Fav74) HBV-DNA kan met PCR in holle naalden gedetecteerd worden. Hierbij is geen afname in virusconcentratie waargenomen wanneer de naald 8 maanden op kamertemperatuur wordt bewaard. Ook is HBV-DNA in serumsamples relatief temperatuurongevoelig. Echter een relatie tussen overleving van het virus en besmettelijkheid is hiermee nog niet aangetoond. (Tho03)

Naar boven

5. Desinfectie 

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg

Specifieke situaties
Eetgerei: normale afwasprocedure met ruim water en afwasmiddel volstaat. Voor virale verontreiniging geldt dat het verdunningseffect (dus een ruime hoeveelheid water) belangrijker is dan de temperatuur of het soort of de hoeveelheid afwasmiddel.

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Verhoogde kans op infectie

Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders of mensen die in de gezinssituatie, beroepsmatig, door seksueel risicogedrag of door reisgedrag in contact komen met HBsAg-positieve personen. Voor een volledig overzicht zie bijlage 3.

6.2 Verspreiding in de wereld

Wereldwijd, met grote geografische verschillen. Naar schatting zijn er 350 miljoen dragers en bedraagt de mortaliteit ongeveer 1,2 miljoen per jaar. (Lav05)

Overzicht endemische gebieden en voornaamste transmissieroutes[2]

 

laag endemisch 

intermediair 

hoog endemisch 

Prevalentie

 

 

 

Chronische infectie (HbsAg, prevalentie)

< 2% 

2-8% 

> 8% 

Infectie ooit doorgemaakt (anti-HBc, prevalentie) 

4-15% 

16-55% 

40-90% 

Infectie opgelopen in levensfase in procenten 

 

 

 

Perinatale infectie* 

< 10% 

10-60% 

> 20% 

Infectie bij jonge kinderen** 

< 10% 

10-60% 

> 60% 

Infectie bij adolescenten en volwassenen 

70-90% 

20-50% 

10-20% 

*Geschat percentage van het totaal aantal infecties bij kinderen tot 1 jaar.
**Geschat percentatge van het totaal aantal infecties bij kinderen van 1 tot 5 jaar.
 

HBeAg-negatieve chronische hepatitis B (HBeAg-precore mutant) komt wereldwijd voor.

Hepatitis B-prevalentie wereldwijd: 2010 Hepatitis B wereldwijd 2010
bron: http://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/hepbatrisk.pdf

6.3 Voorkomen in Nederland

Prevalentie
Uit serologisch onderzoek (PIENTER-project 1995-1996, RIVM) is gebleken dat 2,1% van de algemene Nederlandse bevolking ooit een hepatitis B-infectie heeft doorgemaakt. De geschatte prevalentie van dragerschap van HBsAg in de algemene populatie bedroeg 0,2%. Het is aannemelijk dat dit een onderschatting is omdat de deelname van hoogrisicogroepen aan het PIENTER-project beperkt was. In de Amsterdamse populatie is de HBsAg-prevalentie in 2004 geschat op 0,41%. Van de eerste generatie immigranten was de prevalentie bij de Turkse bevolking het hoogst (4,8%). MSM hadden een prevalentie van 2,3%. (Baa07) In een studie is berekend dat in 2007 in Nederland ruim 50.000 chronisch geïnfecteerden woonden. De HBsAg-prevalentie onder de Nederlandse bevolking was volgens deze studie 0,32%. (Mar07) De totale prevalentie van HBsAg-dragerschap onder zwangere vrouwen bedroeg in 2003 circa 0,4% (zie bijlage 1) met uitgesproken verschillen naar land van herkomst. (Plo06)

Incidentie
In 2006 werden in Nederland 240 gevallen van acute hepatitis B aangegeven (1,5 per 100.000 inwoners). De hoogste incidentie werd waargenomen in Amsterdam (3,9) en Rotterdam (3,6). In 2006 was de mediane leeftijd waarop de diagnose acute hepatitis B werd gesteld 41 jaar voor mannen en 31 jaar voor vrouwen. Onbeschermd seksueel contact was de belangrijkste risicofactor voor een acute HBV-infectie (66% van de gevallen, waarvan de helft mannelijk homoseksueel contact). Bij 10% van de infecties werd een andere bron gevonden. Bij 25% was de transmissieroute onbekend. (Koe07) Uit onderzoek bleek dat 60% van de infecties door heteroseksueel contact waren opgelopen via een partner afkomstig van buiten Nederland. (Vel05)

In Nederland zijn genotypen A tot en met G beschreven. In een studie uit 2004 blijkt genotype A het meest voorkomende genotype (64%, meest prevalent in Noord-Europa en Noord-Amerika). Genotype A wordt vooral gevonden bij mannen die seks hebben met mannen. Na genotype A is genotype D het meest voorkomend in Nederland (21%, meest prevalent in de mediterrane regio, Midden-Oosten en India). (Hou07)

Naar boven

7. Behandeling

Acute hepatitis B
Medicamenteuze behandeling van acute hepatitis B is niet geïndiceerd. Bij een ernstige vorm van acute hepatitis B met geelzucht en gestoorde stollingstesten lijkt antivirale therapie met lamivudine een fulminant beloop te voorkomen of ten goede te keren. (Til06, Kon04) Bij een fulminant verloop van acute HBV-infectie met encefalopathie is levertransplantatie een levensreddende ingreep.

Chronische hepatitis B
Behandeling van chronische hepatitis B is geïndiceerd wanneer er sprake is van een HBV- DNA-concentratie >1,0 x105 kopieën/ml (of 2,0 x 104 IU/l) met daarbij een verhoging van de serumtransaminasen (ALAT) of aanwezigheid van significante leverfibrose (zie hiervoor ook de richtlijn van het Nederlands Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen (MDL-artsen). Zowel voor HBeAg-positieve als voor HBeAg-negatieve patiënten is mogelijk antivirale therapie beschikbaar. Deze patiënten kunnen worden doorverwezen door de huisarts of de GGD in overleg met de huisarts (project de Korte Keten). Een verwijzing naar een MDL-arts of een in leverziekten gespecialiseerde internist of infectioloog vindt plaats wanneer een patiënt naast HBsAg-positief ook:
- HBeAg-positief is

of:
- HBeAg-negatief is en verhoogde ALAT heeft. (CBO02, Gel07)

In het kader van het landelijke bevolkingsonderzoek Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) wordt het bloed van zwangere vrouwen gescreend op o.a hepatitis B. Als een zwangere vrouw drager blijkt te zijn voor het hepatitis B-virus én HBeAg-positief is, dient ze tijdens de zwangerschap verwezen te worden naar een MDL-arts, gespecialiseerde internist of infectioloog.

De geregistreerde behandelopties voor chronische hepatitis B zijn te verdelen in twee hoofdgroepen: enerzijds is er de immuun-modulatoire behandeling met peginterferon alfa (Jan05, Lau05, Mar04), anderzijds de direct antivirale behandeling met nucleosideanalogen (voorbeelden zijn: lamivudine, adefovir, entecavir of telbivudine). (Cha06-1, Had03, Lai06)

Eerste keus is behandeling met peginterferon alfa. Dit wordt gegeven voor een periode van één jaar en leidt tot een blijvende virusonderdrukking bij circa 35% en tot genezing bij circa 7% van de patiënten. (Jan05, Lau05, Mar04) De belangrijkste nadelen van deze behandeling zijn de subcutane toediening en frequente bijwerkingen (griepachtige klachten, prikkelbaarheid en stemmingsstoornissen). Nucleosideanalogen worden vooral gegeven bij patiënten die niet responderen op een behandeling met peginterferon alfa of de behandeling niet verdragen. Behandeling met nucleosideanalogen kan langdurig gegeven worden en leidt na één jaar behandeling bij vrijwel alle patiënten tot een daling van de virusconcentratie en ALAT en verbetering van de leverhistologie. Een belangrijk nadeel van langdurige behandeling met lamivudine en in mindere mate ook van adefovir en telbivudine is het optreden van antivirale resistentie (70% na 5 jaar behandeling met lamivudine). (Lok03) Resistentie tegen entecavir en telbivudine komt vooralsnog weinig voor bij mensen die niet eerder met nucleosideanalogen zijn behandeld, maar de follow-upperiode van de gegevens hierover is nog kort. (Cha06-1, Had03, Lai06) Voor entecavir geldt dat 4 jaar na behandeling meer dan 90% van de patiënten een lage HBV-DNA-concentratie bereikt (<400 kopieën/ml). (Cha06-2)

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

8.1.1 Actieve immunisatie

A. Samenstelling vaccins
Vaccinatie is mogelijk met subunit vaccins (HBs-antigeen) geproduceerd door middel van recombinante DNA-technieken. Op de Nederlandse markt zijn verschillende hepatitis B-vaccins verkrijgbaar voor de algemene bevolking.

De vaccins die in Nederland tegen Hepatitis B-infectie worden gebruikt, zijn vrij van thiomersal: HBvaxPRO (Sanofi Pasteur MSD NV), Fendrix, Engerix-B (GlaxoSmithKline BV), de combinatievaccins HAV/HBV (Twinrix en Ambirix, GlaxoSmithKline BV) en het gecombineerde vaccin, DTP-Hib-HepB, wat in het RVP wordt gebruikt (Infanrix Hexa, GlaxoSmithKline BV). De vaccins kunnen door elkaar gebruikt worden. (Set99) 

B. Indicaties
De volgende groepen hebben een indicatie voor hepatitis B-vaccinatie:

  • alle personen met een verhoogd risico voor wie een vaccinatieprogramma is ontwikkeld (zie paragraaf 8.1.1 F);
  • alle personen die beroepsmatig risico lopen;
  • contacten van HBsAg-positieve personen (zie hiervoor ook paragraaf 9.2);
  • ieder persoon die om een HBV-vaccinatie vraagt en bereid is om het zelf te betalen.

Er zijn geen specifieke contra-indicaties. Zie voor de volledige contra-indicaties de bijsluiters van de vaccins.

Zwangerschap
In de praktijk lijkt vaccinatie met HBvaxPRO, Engerix-B of Fendrix tijdens de zwangerschap of borstvoeding geen probleem. Er zijn geen (ernstige) bijwerkingen van de gecombineerde vaccins voor moeder of kind te verwachten. Op indicatie kan gevaccineerd worden, echter waar mogelijk worden de eerste drie maanden van de zwangerschap gemeden om te voorkomen dat het vaccin wordt gezien als oorzaak van bijvoorbeeld een miskraam.

Bijwerkingen
Geen specifieke bijwerkingen. Zie voor de volledige bijwerkingen de bijsluiters van de vaccins. Daarnaast zijn bij de veiligheidsbewaking van het RVP (bestaand vanaf 1962) nog nooit gevallen van ernstige overgevoeligheidsreacties na RVP-vaccins gemeld.
In 1997 werd in Frankrijk gesuggereerd dat er een associatie zou kunnen zijn tussen multipele sclerose (MS) en hepatitis B-vaccinatie. Tot nu toe heeft slechts één studie gerapporteerd over deze relatie. Alle overige epidemiologische studies tot nu toe vonden geen verband, waardoor een causale associatie onwaarschijnlijk lijkt. (Her04, Mon00, Zuc06)

Interacties
Geen specifieke interacties.

C. Doseringschema
Controle vooraf op doorgemaakt hebben van hepatitis B (aanwezigheid van anti-HBc in bloed, indien positief tevens testen op HBsAg) is te overwegen indien de te vaccineren persoon (grote) kans op blootstelling heeft gehad.[3] Vaccineren van mensen die eerder aan Hepatitis B bloot zijn gesteld heeft echter geen negatieve consequenties. Zowel volwassenen als kinderen krijgen de vaccinaties i.m.[4] in de m. deltoideus of m. triceps. Bij pasgeborenen en jonge zuigelingen i.m. toedienen in de anterolaterale dij.

Doseringsschema

Doelgroep

Dosering

Schema

Evaluatie

Volwassenen normale immuniteit:

     

Normaal en na besmettingsaccidente

1 ml 10µga of 1 ml 20 µgb

0, 1, 6 mndc 7 (-8) mndd

Volwassenen gestoorde immuniteit:

     

Dialysepatiënten

1 ml 40µga of 0,5 ml 20 µgf

0, 1, 2, 6 mnd

7(-8) mnd

Overigen

1 ml (20-40 µg)

0, 1, 6 mnd

7(-8) mnd

Kinderen tot 15 jaar (niet in RVP)

0,5 ml 10µga of 0,5 ml 20 µgb
of
1 ml 10µga of 1 ml 20 µgb

0, 1, 6 mnd

0, 6 mnd

- d

Pasgeborenen:

     

Van HBsAg-positieve moederg

0,5 ml 5 µg op 0 mndh
0,5 ml 10µg overige mndi

0, 2, 3, 4, 11 mnd

12(-13) mnd

RVP

0,5 ml 10µgi

2, 3, 4, 11 mnd

-

a. BvaxPRO is verkrijgbaar als 5µg (kinderdosering),10µg en 40µg. Kinderen tot en met 15 jaar kunnen (die buiten het RVP vallen) met een normaal schema gevaccineerd worden (0, 1, 6) met kinderdosering (5µg) of, indien zij ouder zijn dan 1 jaar, op maand 0 en 6 met volwassendosering (10µg).
b. Engerix-B is verkrijgbaar als 10µg (kinderdosering) en 20 µg. Kinderen tot en met 15 jaar kunnen (die buiten het RVP vallen) met een normaal schema gevaccineerd worden (0, 1, 6) met kinderdosering (10µg) of, indien zij ouder zijn dan 1 jaar, op maand 0 en 6 met volwassendosering (20µg).
c. Voor pre-expositieprofylaxe (bijvoorbeeld reizigers) kan ook een alternatief schema worden gehanteerd: dag 0, 7, 21 of 28 met een revaccinatie op maand 12 of maand 0, 1, 2, 12.
d. Bij het vaccinatieprogramma voor risicogroepen van hepatitis B wordt geen titer achteraf bepaald. Zie voor beleid over titerbepaling ook paragraaf 8.1.1 D.
e. Bij een besmettingsaccident zo snel mogelijk, maar uiterlijk binnen 7 dagen starten met vaccinatie. Bij accidenten met een hoge kans op transmissie en een HBsAg-positieve bron of een bron met een hoog risico op seropositiviteit dient aan de verwonde ook nog binnen 24 uur (tot maximaal 7 dagen na het accident) hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) i.m. te worden toegediend (500 IE voor volwassenen, 8 IE/kg voor kinderen).
f. Fendrix: 0,5 ml 20 µg.
g. Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders: direct na de geboorte (binnen 2 uur, maximale uitloop tot 48 uur) tevens hepatitis B-immunoglobuline toedienen, 150 IE in 1 ml.
h. HBvaxPRO kinderdosis 0,5 ml (5 µg), toegediend direct na de geboorte door de verloskundige hulpverlener, bij voorkeur gelijktijdig met HBIg, anders binnen 48 uur.
i. Infanrix Hexa 0,5 ml (10 µg). Alle baby’s geboren vanaf 1-8-2011 worden gevaccineerd met Infanrix Hexa DKTP-Hib-HepB.

D. Bescherming en beschermingsduur
Na een volledige serie hepatitis B-vaccinaties hebben meer dan 95% van de jonge kinderen bescherming tegen het hepatitis B-virus. (Cou10) Bij gezonde volwassenen induceren onder de 40 jaar drie vaccinaties (volgens het standaardschema) induceren bij gezonde volwassenen onder de 40 jaar een beschermende antistoftiter (anti-HBs≥10 IE/l) bij gemiddeld 30-55% na de eerste vaccinatie, 75% na de tweede vaccinatie en meer dan 90% na de derde vaccinatie. Gebleken is dat personen boven de 40 jaar en/of rokers en/of personen met een hoge BMI (body-mass index >30) een grotere kans hebben op verminderde en non-respons na vaccinatie. (And89, Zaj86, Woo93, Ave98) Ook bij bepaalde patiëntengroepen waarbij sprake is van gestoorde afweer (bijvoorbeeld cellulaire immuunstoornis, dialysepatiënten, volwassenen met het downsyndroom) kan de immuunrespons verminderd zijn.

Postvaccinatie-titercontrole
De kans op een voldoende antistofrespons (anti-HBs ≥ 10 IE/l) na een volledige vaccinatieserie is hoog (> 90%) en bij pasgeborenen in het RVP ruim 99% (WHE12). Postvaccinatie-titercontrole is daarom over het algemeen niet nodig. In uitzonderingsgevallen is titercontrole wél aan te raden of te overwegen: 

AAN TE RADEN
1) als blootstelling mogelijk al heeft plaatsgevonden vóór vaccinatie van het contact:
a) bij zuigelingen van HBsAg positieve moeders (zie paragraaf 8.1.1 F)
b) bij sekspartners van dragers*

2) Om maatschappelijke redenen:
a) vaccinatie vanwege een beroepsgebonden risico
b) wens van gevaccineerde

TE OVERWEGEN
3a) bij een hoog-viremische bron (HBeAg positief, of hoge virale load)*
3b) Indien kans op non-respons bij het contact is verhoogd:
- immuunstoornis (ziekte, medicamenteus)
- (combinatie van) roken, mannelijk geslacht, leeftijd >40, hoge BMI

Wanneer men in het verleden wel is gevaccineerd maar geen titer is bepaald, adviseren we om per situatie een risico-inschatting te maken en op basis van dit risico een besluit te nemen (titercontrole, booster, of combinatie hiervan of geen actie ondernemen). 

In alle andere gevallen is het niet nodig om een postvaccinatie titercontrole uit te voeren.

*Overweeg ook anti-HBc bepaling

Interpretatie van de anti-HBs-titer na vaccinatie, met uitzondering van risicovormers in de gezondheidszorg (zie ook bijlage 2):

• Anti-HBs <10 IE/l
Indien de anti-HBs-titer 4 tot 6 weken na de laatste vaccinatie <10 IE/l is, dan is er sprake van een non-responder of hypo-responder en is bescherming niet aantoonbaar. Laat een anti-HBc bepalen om een eventuele eerdere infectie uit te sluiten. Indien anti-HBc-positief, bepaal dan (na informed consent) HBsAg. Wanneer HBsAg-positief is dient melding in het kader van de Infectieziektenwet plaats te vinden en verdere evaluatie en zo nodig verwijzing voor behandeling te volgen.
Als anti-HBc negatief is, worden 3 revaccinaties gegeven met telkens één maand ertussen (bijvoorbeeld maand 1, 2, 3 na een normaal schema), waarna wederom controle van de titer plaatsvindt (4 tot 6 weken na de laatste revaccinatie). Na 2 extra doses heeft 25% van de nonresponders alsnog een titer ≥10 IE/l en na 3 doses is dit gestegen tot 50%. Bij nog meer vaccinaties is de meerwaarde beperkt. (CDC91)
Wanneer HBsAg negatief is maar anti-HBc positief, moet een volledig serologisch profiel bepaald worden en op geleide daarvan het beleid (zie ook bijlage 2).

• Alternatieven voor non-responders
Er zijn aanwijzingen dat bij non-responders (na 6 vaccinaties anti-HBs<10 IE/l) één extra vaccinatie met een hogere dosis (HBvaxPRO40 µg) een grotere kans geeft op alsnog respons. In het algemeen geldt voor risicolopers dat toediening van meer dan 6 doses vaccin niet zinvol is. Voor risicovormers dient dit individueel te worden beoordeeld en kan voor een andere aanpak worden gekozen.
Eventueel kan overleg plaatsvinden met een hepatoloog voor de opname in bijzondere vaccintrials. Indien de anti-HBs-titer <10 IE/l blijft na zes vaccinaties, dan dient na iedere blootstelling passieve immunisatie plaats te vinden.

• Anti-HBs ≥10 IE/l
In het kader van de openbare gezondheidszorg geldt dat een anti-HBs-titer 4 tot 6 weken na de laatste hepatitis B-vaccinatie ≥10 IE/l tot langdurige (waarschijnlijk levenslange) bescherming leidt. Revaccinatie is vooralsnog niet geïndiceerd.[5] Voorwaarde is dat bij de desbetreffende persoon sprake is van een normale immuunrespons.[6] De mate en duur van bescherming bij mensen met een verstoorde immuunrespons is afhankelijk van het soort immuunstoornis. Laat de adviserende rol hierover aan de behandelaar (zie bijlage 2).

Interpretatie van anti-HBs na vaccinatie bij risicovormers in de gezondheidszorg (zie ook bijlage 2):
De Commissie preventie iatrogene transmissie hepatitis B heeft voor risicovormers een postvaccinatietiter van ≥100 IE/l vastgesteld om overdracht van HBV door besmette medewerkers uit te sluiten.

Tot de risicovormende beroepen behoren onder andere bepaalde snijdend specialisten, radiologen, intensivisten, verloskundigen, OK-personeel, IC-verpleegkundigen, tandartsen en huisartsen die verloskundige zorg verlenen of kleine chirurgische ingrepen uitvoeren.

Risicovormende handelingen: handelingen waarbij de werknemer een risico vormt voor de patiënt, omdat er een kans is dat de werknemer patiënten besmet (iatrogene besmetting). Risicohandelingen betreffen vooral handelingen waarbij (gehandschoende) handen binnen lichaamsholten of wonden in contact kunnen komen met scherpe instrumenten, naalden of scherpe weefseldelen (bijvoorbeeld botpunten of gebitselementen) terwijl de handen of vingertoppen niet zichtbaar zijn.

Zie voor het beleid en de titerbeoordeling bij risicovormers de Landelijke Richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B.

E. Risicogroepen
De Gezondheidsraad heeft in 1996 een advies opgesteld waarin staat welke risicogroepen in aanmerking komen voor vaccinatie. Daarnaast is er de Arbobeleidsregel 4.91 (een onderdeel van de Arbowet) waarin specifieke beroepsgerelateerde indicaties gemeld worden. In bijlage 3 staan de risicogroepen die in aanmerking komen voor hepatitis B-vaccinatie. Daarbij staat tevens volgens welk vergoedingensysteem dit verloopt.

F. Vaccinatieprogramma’s
In Nederland zijn vanuit overheidswege drie vaccinatieprogramma’s voor hepatitis B.

  1. Vaccinatie van pasgeborene van HBsAg-positieve moeder
    Vaccinatie voor pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders wordt sinds 1989 aangeboden. Hoewel vaccinatie van deze groep pas in 2001 formeel is ondergebracht bij het RVP, heeft men vanaf het begin gebruik gemaakt van de organisatiestructuur en de prikmomenten daarvan. (GR03) Tevens krijgen deze kinderen bij de geboorte HBIg en de eerste vaccinatie toegediend.
    Bekend is dat deze vaccinatie verreweg de meeste gevallen van dragerschap ten gevolg van perinatale overdracht zal voorkomen. Daarnaast beschouwt de commissie van de Gezondheidsraad deze vaccinatie behalve als een vorm van preventie ook als een medische behandeling (postexpositieprofylaxe).
     
  2. RVP per 1 augustus 2011
    Voor alle zuigelingen is een algemene vaccinatie tegen hepatitis B in het RVP opgenomen. Deze vaccinatie geldt voor alle kinderen die op of na 1 augustus 2011 geboren zijn. Zij krijgen het DKTP-Hib-HepB-vaccin (Infanrix hexa) aangeboden. Nederland volgt met deze overgang de aanbevelingen van de WHO en sluit aan op het beleid dat in de meeste Europese landen al is ingevoerd.
    Indicaties voor specifieke doelgroepen die voorheen van toepassing waren, zijn vanaf augustus 2011 niet meer nodig.
     
  3. Asielzoekerskinderen in de leeftijd van 0-19 jaar
    Asielzoekerskinderen in de leeftijd van 0-19 jaar, inclusief de alleenstaande minderjarige vreemdelingen (AMV) worden door de GGD'en gevaccineerd conform het RVP-schema. Zij krijgen daarnaast altijd vaccinaties tegen hepatitis B aangeboden, ongeacht de leeftijd. In principe volgt de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) van het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA) het normale vaccinatieschema, dus gekoppeld aan het RVP-schema. Asielzoekers tot en met 18 jaar die buiten het RVP-schema vallen, worden gevaccineerd aan de hand van een inhaalschema (zie ook de Uitvoeringsregels RVP). De financiering van vaccinaties van asielzoekers verloopt niet via de AWBZ maar via de Ziektekostenregeling Asielzoekers (ZRA). (Bur07)
     
  4. Landelijke vaccinatieprogramma hepatitis B-risicogroepen
    Sinds 2002 is er een vaccinatieprogramma voor hepatitis B–risicogroepen in Nederland Vanaf 2012 komen twee grote risicogroepen in aanmerking voor kosteloze hepatitis B-vaccinatie: mannen die seks hebben met mannen[7] en sekswerkers (mannen en vrouwen die seks hebben tegen betaling). Eerder werd de vaccinatie ook aan heteroseksuelen met wisselende contacten en druggebruikers aangeboden. De uitvoering van het programma ligt bij de GGD’en. De GGD’en werven en vaccineren de doelgroepen vaak op locatie zoals in seksclubs, homohoreca en feesten of evenementen. Ook soapoliklinieken werven en vaccineren deze doelgroepen.

Het vaccinatieprogramma dat in 2002 is gestart is in 2006 geëvalueerd. Er is berekend dat een vierjarige vaccinatiecampagne tussen de 1.400 en 5.300 infecties per jaar voorkomt (afhankelijk van het seksuele risicogedrag van de gevaccineerden). De interventie is relatief kosteneffectief op nationaal niveau. (Wit06)

8.1.2 Passieve immunisatie

A. Samenstelling
Hepatitis B-immunoglobuline (HBIg) heeft een specifieke immuniserende werking tegen het HBV. De antistoffen neutraliseren het virus, waardoor het niet meer kan binden aan de targetcel (levercel). Vervolgens vindt verdere eliminatie plaats.

B. Risicogroepen, (contra-) indicaties, bijwerkingen en interacties
Risicogroepen
HBIg i.m. is geïndiceerd:

  • bij pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders. Vergoeding via de AWBZ (RVP)
  • (soms) na prikaccident. Voor indicaties zie de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten
  • na besmetting door transfusie van HBsAg-positief bloed of van celconcentraten bereid uit HBsAg-positief bloed (valt onder prikaccident)
  • soms na een seksaccident. Zie voor indicaties het draaiboek Seksaccidenten
  • bij personen bij wie een continu risico van besmetting met HBV bestaat en bij wie vaccinatie tegen hepatitis B niet mogelijk is of niet tot de vorming van anti-HBs heeft geleid. Vergoeding via de werkgever als het risico werkgerelateerd is en anders via de Zorgverzekeringswet.

Contra-indicaties
Bekende overgevoeligheid of intolerantie voor het product of vergelijkbare producten. Patiënten met selectieve IgA-deficiëntie bij wie anti-IgA-antistoffen zijn aangetoond, mogen (bij voorkeur) niet met HBIg worden behandeld vanwege de kans op een anafylactische reactie. Volgens de bijsluitertekst is de veiligheid van het gebruik van HBIg tijdens de zwangerschap niet vastgesteld. Er wordt in de praktijk vanuit gegaan dat dit geen probleem is.

Bijwerkingen
Geen specifieke bijwerkingen.

Interacties
De immuunrespons op vaccins met verzwakt, levend virus, met name bof-, mazelen-, rubellavaccin (BMR) of varicellavaccin, kan door immunoglobuline worden verzwakt. Na toediening van een dergelijk vaccin dient binnen 3-4 weken geen menselijk immunoglobuline worden toegediend. Indien dat toch noodzakelijk is, na 3 maanden revaccineren met BMR- of varicellavaccin. Na toediening van HBIg dient tot tenminste 3 maanden daarna vaccinatie met verzwakt levend vaccin te worden uitgesteld. (Farmacotherapeutisch Kompas)

Zie voor de volledigheid verder de bijsluiters van de vaccins.

C. Doseringsschema

  • pasgeborene: 150 IE in 1 ml binnen 2 uur na de bevalling in de anterolaterale zijde van het bovenbeen. Zie hiervoor ook het draaiboek ‘Hepatitis B-immunisatie bij zuigelingen van hepatitis B-draagsters’ en draaiboek Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie
  • prikaccident: binnen 24 uur na de blootstelling: toedienen van 500 IE in 5 ml i.m. (kinderen 8 IE/kg). Voor indicaties zie de Landelijke Richtlijn Prikaccidenten
  • seksaccident. In sommige gevallen valt toediening van 500 IE in 5 ml binnen 24 uur na de laatste blootstelling te overwegen. Zie het draaiboek ‘Seksaccidenten’
  • non-responder: zie beleid prikaccident of Landelijke Richtlijn Preventie Iatrogene Hepatitis B

Passieve immunisatie dient gecombineerd te worden met of gevolgd te worden door actieve immunisatie, behalve bij non-responders op eerdere vaccinaties of indien bij de ontvanger de uitslagen van HBV-markers positief blijken te zijn. De reden van actieve immunisatie is verdere reductie van de kans op HBV-infectie (in elk geval aangetoond bij pasgeborenen) of het vaak blijvende risico op hernieuwde blootstelling aan HBV. (Bea83, Lo85) Bij bekende non-responders wordt in plaats van actieve immunisatie een tweede dosis HBIg toegediend een maand na de eerste (Landelijke Richtlijn Prikaccidenten).

D. Bescherming
HBIg beschermt voor een paar maanden. Als de titer daalt (anti-HBs<10 IE/l), is iemand weer vatbaar voor infecties. HBIg dient bij voorkeur binnen 24 uur na mogelijke blootstelling toegediend te worden. Als de HBIg wordt toegediend binnen 7 dagen na de blootstelling (bijvoorbeeld na een prikaccident), beschermt het in 75% van de gevallen tegen de ontwikkeling van een klinische hepatitis B of een chronische infectie. Toediening na 7 dagen is niet meer zinvol. Uit studies over verticale transmissie blijkt dat toediening van alleen actieve immunisatie in 71% van de gevallen beschermt. Bij toediening van actieve immunisatie in combinatie met HBIg is meer dan 90% van de blootgestelden beschermd tegen infectie. (Bea83,Lo85) HBIg biedt bescherming tegen hepatitis B-infectie, onafhankelijk van de immuunrespons van de ontvanger. Dit betekent dat als iemand een nonresponder is maar een verhoogd risico op hepatitis B-infectie heeft (bijvoorbeeld bij een prikaccident), HBIg nog bescherming biedt.

E. Vaccinatieprogramma’s
Pasgeborenen van HBsAg-positieve moeders wordt zo snel mogelijk na de geboorte HBIg gegeven naast een eerste HBV-vaccinatie. Zie voor meer informatie over dit programma: 8.1.1 E en bijlage 1.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Preventie is gericht op voorlichting over het vermijden van risicocontacten met potentieel besmettelijke lichaamsvloeistoffen zoals bloed, sperma en andere genitale vloeistoffen.

  • Vermijden van besmette bloedproducten, donormaterialen
    In Nederland wordt gebruik gemaakt van een vrijwillige populatie donoren waarbij mensen met risicovolle contacten dringend wordt aangeraden niet als donor op te treden.
    Bloed en donormaterialen worden in Nederland getest op HBsAg, HBV-DNA en anti-HBc. Positieve personen worden zo mogelijk behandeld om de kans op besmetting zo klein mogelijk te houden. Bijlage VI beschrijft het beleid van Sanquin en de gevolgen voor de GGD van HBsAg-negatieve HBV-infecties bij bloeddonoren.

  • Vermijden van overdracht via mogelijk besmet patiëntenmateriaal (door verwonding, spatten)
    Bij elke patiënt voorzichtigheid in acht nemen op het gebied van hanteren, gebruik en weggooien van scherpe voorwerpen die mogelijk besmet kunnen zijn. Het gebruik van naaldencontainers voor scherpe voorwerpen dient de kans op prikaccidenten te minimaliseren. Het gebruik door gezondheidswerkers en noodhulppersoneel van disposable handschoenen, oogbescherming, chirurgische maskers en andere beschermingsmaatregelen om contact met bloed en bloederige vloeistoffen te vermijden, dient per individu, werkplek en aard van handeling afzonderlijk beschouwd te worden. Het opstellen van hygiënemaatregelen en het in acht nemen van een richtlijn hoe te handelen bij accidenten is de primaire verantwoordelijkheid van werkgever, werknemer en adviserende arbodienst.
    Adequate hulpverlening aan intraveneuze druggebruikers onder andere in de vorm van vaccinatie, spuitomruil, condoomverstrekking, counseling en testen op HBV, HCV en hiv, beschikbaar stellen van gebruikersruimten, voorlichting en training op het gebied van veilig spuiten (alleen eigen spuitmateriaal, desinfectie met chloorwater) en veilig vrijen, kan een bijdrage leveren aan het beperken van verdere verspreiding van HBV onder druggebruikers.

  • Vermijden van onveilige seksuele contacten
    Onder veilig vrijen wordt verstaan:
    -het gebruik van latex condooms geschikt voor vaginaal of anaal geslachtsverkeer in combinatie met glijmiddelen op waterbasis (vaseline en dergelijke tast het latex aan);
    -pijpen, beffen en kontlikken (rimmen) uitsluitend met gebruikmaking van condooms of beflapjes met name ook om andere seksueel overdraagbare aandoeningen te voorkomen.

Overige maatregelen:

  • Reizigers (met name ook kinderen) die langer dan 3 maanden onder primitieve omstandigheden verblijven in midden- en hoogendemische gebieden en die een verhoogd risico lopen in deze landen moeten goed geïnformeerd worden over de risico’s van een HBV-besmetting en over de mogelijkheid en indicaties van vaccinatie (zie ook het LCR-protocol).
  • Contacten van personen uit risicogroepen moeten indien mogelijk gecontroleerd worden op HBV-dragerschap (zie ook 9.2), zodat bij afwezigheid van dragerschap de contacten eventueel gevaccineerd kunnen worden.
  • Zwangere vrouwen worden vrijwillig getest op aanwezigheid van HBsAg in het kader van preventie van perinatale overdracht (zie bijlage I).

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Bronopsporing is nodig bij alle gevallen van acute hepatitis B, bij voor het eerst vastgesteld dragerschap van HBsAg of bij eerder vastgesteld dragerschap waarbij dit nog niet gedaan is. Bronopsporing is de verantwoordelijkheid van de GGD nadat deze een aangifte van HBV ontvangen heeft. Bij acute hepatitis B wordt het terugzoeken beperkt tot de maximale incubatietijd van 6 maanden. Omdat bij chronisch geïnfecteerden het moment van besmetting meestal niet duidelijk is, worden alle mogelijke risicomomenten in kaart worden gebracht. Bronopsporing en contactonderzoek vinden plaats met behulp van een gestructureerde vragenlijst door een ervaren sociaal verpleegkundige (zie bijlage IV). In de praktijk blijkt dat in ongeveer de helft van de chronische hepatitis B-infecties de bron niet is te achterhalen. Indien het vermoeden bestaat dat in de incubatietijd transfusie of invasieve ingrepen hebben plaatsgevonden, dient door de GGD de betreffende zorginstelling ingelicht te worden. Een onderzoek naar eventuele andere besmettingen en de besmettingsroute kan dan worden ingesteld. Zie bijlage VI voor een beschrijving van het beleid van Sanquin, de gevolgen voor de GGD en de te nemen maatregelen van HBsAg-negatieve HBV-infecties bij bloeddonoren.

9.2 Contactonderzoek

Contactonderzoek is de verantwoordelijkheid van de GGD nadat deze een aangifte van HBV ontvangen heeft en vindt plaats met behulp van een gestructureerde vragenlijst (zie bijlage IV). De contactopsporing beperkt zich niet alleen tot de seksuele partners, maar ook tot andere mogelijke contacten met verhoogd risico. De volgende contacten komen in aanmerking:

  • seksuele partners met wie onveilig is gevreeën;
  • personen die dezelfde naald of spuitattributen gebruiken voor injecterend druggebruik;
  • huisgenoten (delen slaapkamer en/of badkamer) van HBsAg-positieve personen;
  • huisgenoten in een instelling voor verstandelijk beperkten;
  • soms verplegend- en verzorgend personeel.

Bij HBV is actieve partnerwaarschuwing[8] van huidige en voorgaande partners gewenst. Bij acute infecties worden alle partners gewaarschuwd waarmee onveilige contacten hebben plaatsgevonden in de 6 maanden voorafgaande aan de eerste ziektedag; bij dragerschap is de periode vaak langer. Bij voor het eerst vastgestelde chronische hepatitis B wordt in ieder geval een gezins- en familieonderzoek verricht.
Indien de behandelaar niet wil meewerken aan een onderzoek door de GGD dient de GGD aan te dringen op een goede uitvoering van het onderzoek door de behandelaar of de huisarts.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

  • Voorlichting aan de patiënt over de transmissieroutes en de daaruit volgende maatregelen om verdere overdracht te voorkomen (omgaan met besmette lichaamsvloeistoffen, het niet delen van tandenborstels en scheerapparaten, methoden voor veilig vrijen en veilig spuiten, afzien van (bloed)donorschap, beleid bij eventuele zwangerschap).
  • Samen met de patiënt de contacten in kaart brengen. Patiënt verzoeken om eventuele bron en contacten te waarschuwen voor het mogelijke risico op infectie. De contacten dienen gescreend te worden op HBV-infectie en dienen dezelfde maatregelen in acht te nemen als de patiënt zolang de testuitslag niet bekend is.
  • Hepatitis B-vaccinatie aanbieden aan de seronegatieve partner, gezinsleden of huisgenoten van een HBsAg-positief persoon (vergoeding volgens Regeling Zorgverzekeringswet). Nagaan welke andere contacten in aanmerking komen voor passieve en/of actieve immunisatie.
  • Bij hoogviremische dragers (HBeAg-positief of hoge viral load) is een risico-inventarisatie aan te raden om te bekijken of meer maatregelen moeten worden getroffen richting andere contacten. Meestal betreft dit voorlichting over hygiëne en de mogelijkheid tot vaccinatie (bijvoorbeeld op een school). Neem bij twijfel contact op met de LCI voor overleg.
  • Technische hygiëne ten aanzien van de patiënt is in overeenstemming met de algemeen geldende richtlijnen in de zorg, waarbij men ervan uitgaat dat elke patiënt potentieel besmettelijk is. 

De hygiënerichtlijnen zijn te vinden in de WIP-richtlijnen en kort onder paragraaf 5.

  • In geval van acute HBV-infectie of onzekere duur van het bestaan van de HBV-infectie aandringen bij de behandelaar op controle na 6 maanden om eventueel dragerschap vast te stellen.
  • Personen met een chronische hepatitis B kunnen volgens de Zorgverzekeringswet een hepatitis A-vaccinatie aangeboden krijgen. (Sta06)

De kosten van de immunisatie betreffen individuele zorg en vallen daarmee onder de zorgverzekeringswet. De GGD kan deze kosten bij de zorgverzekeraar declareren op basis van de Beleidsregel overige geneeskundige zorg. Meer informatie over deze beleidsregel kunt u terugvinden op http://www.ggdkennisnet.nl/thema/verzekerde-zorg/dossiers/139-nederlandse-zorgautoriteit. Indien er op scholen, kindercentra en instellingen gevaccineerd dient te worden kan per cliënt de entstof en een vaccinatie(consult) gedeclareerd worden.

Algemene preventieve maatregelen en bron- en contactopsporing door de GGD’en zijn taken die op het gebied van de collectieve preventie liggen en vallen in het kader van de Wpg onder verantwoordelijkheid van de gemeente.

9.4 Profylaxe

Zie paragraaf 8.1.2 B.

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Wering van school of kinderdagverblijf is niet geïndiceerd. Gezien de wijze van transmissie is er op reguliere scholen en kindercentra geen groot risico op verspreiding van de ziekte. De gebruikelijke hygiënemaatregelen ten aanzien van omgaan met bloed en het hanteren van een (prik)accidentenprotocol volstaan. In specifieke situaties (bijvoorbeeld bij een hoogviremische chronisch geïnfecteerde met risicogedrag) kan de GGD op basis van een risicoanalyse vaccinatie van de groepsgenoten overwegen.

De Commissie Preventie Iatrogene Hepatitis B heeft een richtlijn opgesteld ter preventie van HBV-overdracht in de gezondheidszorg. Hulpverleners die HBV-drager zijn kunnen risicohandelingen uitvoeren onder bepaalde voorwaarden. De belangrijkste voorwaarde is dat er niet meer dan 105 HBV-DNA-kopieën/ml aantoonbaar mogen zijn, en dat de viremie minstens eens per 6 maanden wordt gemeten. De richtlijn van de Commissie is in 2007 uitgegeven als LCI-richtlijn.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

Acuut
Acute hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte groep B2. Het laboratorium en de arts of verloskundige hulpverlener meldt een geval van acute hepatitis B aan de GGD. De GGD meldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium: Een persoon met een herkenbaar begin van symptomen (bijv. moeheid, buikpijn, verminderde eetlust, intermitterende misselijkheid en braken) ...

en ten minste 1 van de volgende 2:
- geelzucht
- verhoogde serum aminotransferase niveaus

en, na exclusie van acute hepatitis A (of hepatitis C):
- aanwezigheid van IgM anti-HBc (indien verricht)

en/of:
aanwezigheid van HBsAg

en/of:
aanwezigheid van HBV-DNA

Chronisch
Indien een chronisch dragerschap (positieve HBsAg en/of aanwezigheid van HBV DNA) voor het eerst in Nederland wordt vastgesteld dient dit te worden gemeld. Dit om de cliënt te kunnen informeren over hygiënemaatregelen en om contacten te beschermen.
Als zich in een instelling één of meerdere gevallen met klachten en symptomen passend bij hepatitis B voordoen, kan er sprake zijn van meldingsplicht op basis van artikel 26 Wet publieke gezondheid. 

10.2 Inschakelen van andere instanties 

Niet van toepassing. 

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

Type
 

Onderwerp
 

Auteur
 

Vindplaats
 

richtlijn

RVP: vaccineren van kinderen van drager moeders

RVP

link 

draaiboek

Preventie van iatrogene transmissie van hepatitis B

Commissie Preventie Iatrogene Transmissie

link

richtlijn

Prikaccidenten

LCI

link

richtlijn

Seksaccidenten

LCI

link

richtlijn

Gezondheidsrisico’s in basisschool en BSO

LCI/LCHV
 

link

richtlijn

Gezondheidsrisico’s in kindercentrum of peuterspeelzaal

LCI/LCHV
 

link

richtlijn

RVP en Uitvoeringsregels RVP: vaccinatie HBV

RVP
 

link

draaiboek

Prenatale Screening op Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie

CVB
 

link

checklist 

Checklist voor verloskundigen 

RVP 

link 

stappenplan

Verpleegkundige stappenplannen infectieziektebestrijding en acute en chronische hepatitis

LCI
 

link

behandelrichtlijn

Behandeling hepatitis B-virusinfectie (chronisch)

MDL

link

richtlijn

LCR-protocollen reizigersadvisering

LCR
 

link

standaard

Virushepatitis en andere leveraandoeningen

NHG
 

link

richtlijn

Infectiepreventie
 

WIP
 

link

handleiding

Counseling van chronische hepatitis B-virusdragers

GGD Rotterdam
 

Opvragen via GGD Rotterdam

draaiboek

HBV-vaccinatieprogramma risicogroepen

LCI
 

link

richtlijn

Vaccineren van hivpatiënten binnen het vaccinatieprogramma
hepatitis B-risicogroepen

LCI

link

(wordt tzt onderdeel van draaiboek HBV-vaccinatieprogramma risicogroepen)

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) heeft voorlichtingsmateriaal over het RVP en hepatitis B. Informatie voor professionals over het RVP is te vinden op de onderwerpspagina Rijksvaccinatieprogramma. Voorlichtingsmateriaal voor zowel beroeps- en risicogroepen als voor algemeen publiek is te bekijken en te downloaden op de site van het Rijksvaccinatieprogramma.

Literatuur

  • Andre FE. Summary of safety and efficacy data on a yeast-derived hepatitis B vaccine. Am J Med 1989;87(3A):14-20S.
  • Averhoff F, Mahoney F, Coleman P, Schatz G, Hurwitz E, Margolis H. Immunogenicity of hepatitis B vaccines; implications for persons at occupational risk of hepatitis B virus infection. Am J Prev Med 1998;15(1):1-8.
  • Baaten GGG, Sonder GJB, Dukers NHTM, Coutinho RA, JAR van der Hoek. Population-based study on the seroprevalence of hepatitis A, B and C virus infection in Amsterdam, 2004. Journal of Medical Virology 2007;79:1802-1810.
  • Beasley RP, Hwang LY, Lee GC, Lan CC, Roan CH, Huang FY et al. Prevention of perinatally transmitted hepatitis B virus infections with hepatitis B immunoglobulin and hepatitis B vaccine. Lancet 1983;2(8359):1099-102.
  • Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Survival of Hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981;1:550-1.
  • Burgmeijer R, Hoppenbrouwers K, Bolscher N, (red) Handboek Vaccinaties. Assen: Koninklijke Van Gorcum 2007.
  • CBG, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Engerix-B 20µg/1 ml; 2006.
  • CBG, College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Fendrix 20µg/0,5 ml; 2007.
  • CBO. Seksueel overdraagbare aandoeningen en herpes neonatorum. 2002;73-78.
  • (1) Chang TT, Gish RG, de Man R, Gadano A, Sollano J, Chao YC et al. A comparison of Entecavir and Lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006; 354:1001-10. |
  • (2) Chang TT, Chao YC, Kaymakoglu S, Cheinquer H, Pessoa M, Gish R et al. Entecavir maintained virological suppression through 3 years of treatment in antiviral-naïve HBeAg(+) patients (ETV 022/901). Hepatology. 2006;44(Suppl.1):229A.
  • Chen W, Gluud C. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers (review). The Cochrane Collaboration 2006.
  • CDC. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination: recommendations of the immunization practice advisory committee (ACIP). MMWR 1991;40(RR-13):1-19.
  • CDC. Updated U.S. Public health service guidelines for the management of occupational exposures to HBV, HCV and HIV and recommendations for postexposure profylaxis. MMWR 2001;50 (No.RR-11):1-52.
  • Coul op de, E. e.a Prenatale screening op hiv, hepatitis B en syfilis in Nederland effectief. NTVG 2010;154:A2175
  • Davis LG, Weber DJ, Lemon SM. Horizontal transmission of hepatitis B virus. Lancet 1989;1(8643);889-893.
  • Eijk A van der, Niesters HGM, Hansen BE, Pas SD, Richardus JH, Mostert M et al. Paired, quantitative measurements of hepatitis B virus DNA in saliva, urine and serum of chronic hepatitis B patients. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2005;17:1173-1179.
  • Favero MS, Bond WW, Petersen NJ, Berquist KR, Maynard JE. Detection methods for study of stability of hepatitis B antigen on surfaces. J Infect Dis 1974;129:210-2.
  • Funk ML, Rosenberg DM, Lok AS. World-wide epidemiology of HBeAg-negative chronic hepatitis B and associated precore and core promoter variants. J Viral Hepat. 2002;9(1):52-61.
  • Ganem D, Prince AM. Mechanisms of a disease. Hepatitis B virus infection; natural history and clinical consequences. New Engl J Med 2004; 350(11):1118-1129.
  • Geelen SPM. Aanpassing van het hepatitis B-vaccinatieschema voor zuigelingen van hepatitis B (HBsAg)-positieve moeders per 1 januari 2006. Ned Tijdschr Geneesk 2006; 150(8):415-18.
  • Geldrop WJ van, Numans ME, Berg HF, Putten AM van, Scheele ME, Bouma M. NHG-standaard.Virushepatitis (tweede herziening). Huisarts en Wetenschap 2007;50(12):666-81.
  • Gerlich WH. The enigma of concurrent hepatitis B surface antigen (HbsAg) and antibodies to HBsAg. CID 2007;44:1170-72.
  • Gezondheidsraad: Commissie Hepatitis B. Bescherming tegen hepatitis B. Gezondheidsraad; publicatie nr. 1996/15.
  • Gezondheidsraad: Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Den Haag. Gezondheidsraad 2001; publicatie nr. 2001/03.
  • Gezondheidsraad. Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr. 2003/14.
  • Hadziyannis SJ, Tassopoulos NC, Heathcote EJ, Chang TT, Kitis G, Rizzetto M et al. Adefovir Dipivoxil for the treatment of hepatitis B e Antigen-Negative chronic hepatitis B. New Engl J Med. 2003;348(9):800-808.
  • Heiberg IL, Hoegh M, Ladelund S, Niesters HG, Hogh B. Hepatitis B virus DNA in saliva from children with chronic hepatitis B infection: implications for saliva as a potential mode of horizontal transmission. Pediatr. Infect. Dis. J. 2010; 29(5): 465-7. 
  • Hernán MA, Jick SS, Olek MJ, Jick H. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. Neurology 2004;63:838-842.
  • Houdt R van, Bruisten SM, Koedijk FDH, Dukers NHTM, Op de Coul ELM, Mostert MC et al. Molecular epidemiology of acute hepatitis B in the Netherlands in 2004: a nationwide survey. J med virol. 2007;79(7):895-901.
  • Ikeda K, Saitoh S, Suzuki Y, Kobayashi M, Tsubota A, Koida I et al. Disease progression and hepatocellular carcinogenesis in patients with chronic viral hepatitis: a prospective observation of 2215 patients. J Hepatol. 1998;28:930-938.
  • Janssen HL, Zonneveld M van, Senturk H, Zeuzem S, Akarca US, Cakaloglu Y, Simon C et al. Pegylated interferon alfa-2b alone or in combination with lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B: a randomised trial. Lancet 2005;365:123-129.
  • Kidd-Ljunggren K, Holmberg A, Bläckberg J, Lindqvvist B. High levels of hepatitis B virus DNA in body fluids from chronic carriers. Journal of Hospital Infection 2006;64:352-357.
  • Koedijk FDH, Op de Coul ELM, Sande MAB van der, Hahné S. Meldingen van acute hepatitis B in 2006: aantal nieuwe infecties daalt met 20%. Infectieziektenbulletin 2007;18(8):281-284.
  • Kondili LA, Osman H, Mutimer D. The use of lamivudine for patients with acute hepatitis B (a series of cases). J Viral Hepat.2004;11(5):427-31.
  • Kundi M. New hepatitis B vaccine formulated with an improved adjuvant system. Expert Rev. Vaccines 2007;6(2):133-140.
  • Lai CL, Shouval D, Lok AS, Chang TT, Cheinquer H, Goodman Z, DeHertogh D et al. Entecavir versus lamivudine for patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2006;354:1011-1020.
  • Lai CL, Leung N, Teo EK, Tong M, Wong F, Hann HW. A 1-year trial of telbivudine, lamivudine, and the combination in patients with hepatitis B e antigen-positive chronic hepatitis B. Gastroenterology 2005; 129(2):528-36.
  • Lau GK, Piratvisuth T, Luo KX, Marcellin P, Thongsawat S, Cooksley G, Gane E et al. Peginterferon Alfa-2a, lamivudine, and the combination for HBeAg-positive chronic hepatitis B. N Engl J Med 2005;352:2682-2695.
  • Lavanchy D. Worldwide epidemiology of HBV infection, disease burden, and vaccine prevention. Journal of Clin Vir 2005;34 Suppl.1 S1-S3.
  • Lo KJ, Tsai YT, Lee SD, Yeh CL, Wang JY, Chiang BN et al. Combined passive and active immunization for interruption of perinatal transmission of hepatitis B virus in Taiwan. Hepatogastroenterology 1985;32(2):65-8.
  • Lok AS, Lai CL, Wu PC. Prevalence of isolated antibody to hepatitis B core antigen in an area endemic for hepatitis B virus infection: implications in hepatitis B vaccination programs. Hepatology 1988;8(4):766-70.
  • Lok ASF. Chronic hepatitis B. N Engl J Med 2002; 346(22):1682-1683.
  • Lok AS, Lai CL, Leung N, Yao GB, Cui ZY, Schiff ER et al. Long-term safety of lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis B. Gastroenterology. 2003;125(6):1714-22.
  • Lok ASF, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. AASLD Pratice guidelines. Hepatology 2007; 54(2):507-539.
  • Marcellin P, Lau GK, Bonino F, Farci P, Hadziyannis S, Jin R, Lu ZM et al. Peginterferon alfa-2a alone, lamivudine alone, and the two in combination in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B. N Engl J Med 2004;351:1206-1217.
  • Margolis HS, Alter MJ, Hadler SC. Viral Hepatitis. In: Evans AS, Kaslow RA (eds). Viral Infections of humans. 4th edition. New York:Plenum Medical Books Co.,1997:363-418.
  • Marschall T, Kretzschmar M, Mangen MJJ, Schalm S. High impact of migration on the prevalence of chronic hepatitis B in the Netherlands. Submitted 2007.
  • McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, Heyward WL, Bender TR, Francis DP et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of diseases and subsequent development of the carrier state. J Infec Dis. 1985;151(4):599-603.
  • McMahon BJ, Holck P, Bulkow L, Snowball M. Serologic and clinical outcomes of 1536 Alaska natives chronically infected with hepatitis B virus. Annals of Internal Medicine 2001;135(9):759-768.
  • Monteyne P, André FE. Is there a causal link between hepatitis B vaccination and multiple sclerosis? Vaccine 18(2000):1994-2001.
  • Morris J, Duckworth GJ, Ridgway GL. Gastrointestinal endoscopy decontamination failure and the risk of transmission of blood-borne viruses: a review. J Hosp Infec 2006; (63):1-13.
  • Nationaal Hepatitis Centrum. Leidraad hepatitis B-vaccinatie. 2005.
  • Omata M, Ehata T, Yokosuka O, Hosoda K, Ohto M. Mutations in precore region of hepatitis B virus DNA in patients with fulminant and severe hepatitis. N Engl J Med 1991; 324(24):1699-704.
  • Pappas SC. Fulminant viral hepatitis. Gastroenterology clinics of North America 1995;24(1):161-173.
  • Ploeg CPB van der, Antony S, Rijpstra A, Verkerk PH. Procesmonitoring Pre- en Postnatale screeningen 2003. TNO rapport 2006; KvL/JPB/2006.004.
  • Rahamat-Langendoen JC, Steenbergen JE van. Langdurige bescherming tegen hepatitis B: postvaccinatietiter van 10 IE/l voldoende. Infectieziektenbulletin 2002;13(2):52-58.
  • Shapiro CN, McCraig LF, Gensheimer KF, Levy ME, Stoddard JJ, Kane MA et al. Hepatitis B virus transmission between children in day care. Pediatr Infect Dis J. 1989;8(12):870-5.
  • Seto D, West DJ, Gilliam R, Ioli VA, Ferrara DK, Rich B. Antibody responses of healthy neonates of two mixed regimens of hepatitis B vaccine. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:840-1.
  • Staatscourant 2006. Wijziging regeling zorgverzekering. nr 169 p.15.
  • Steenbergen JE van, Oomen JMV, Helden HPT van. Hepatitis B-virusinfecties bij woonwagenbewoners, een onderzoek naar de verspreiding van heptatitis B-virus onder Nederlandse woonwagenbewoners. Utrecht. GG&GD Utrecht, 1996.
  • Tillmann HL, Hadem J, Leifeld L, Zachou K, Canbay A, Eisenbach C. et al., Safety and efficacy of lamivudine in patients with severe acute of fulminant hepatitis B, a multicenter experience. J Viral Hepat. 2006;13(4):256-63.
  • Thompson SC, Boughton CR, Dore GJ. Blood-borne viruses and their survival in the environment: is public concern about community needlestick exposure justified? Australian and New Zealand Journal of Public Health 2003;27(6):602-607.
  • Veldhuijzen IK, Smits LJ, Laar MJ van de. The importance of imported infections in maintaining hepatitis B in the Netherlands. Epidemiol.Infect 2005;133(1):113-9
  • Viral Hepatitis. Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) 2004;13(1):14-15.
  • Whelan J, et al. Immunogenicity of a hexavalent vaccine co-administered with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. Findings from the National Immunisation Programme in the Netherlands. Hum. Vaccin. Immunother. 2012 Jun;8(6):743-8. 
  • Wit GA de, Kretzschmar MEE, Mangen MJ, Laar MJW van de. Is a catch-up hepatitis B vaccination campaign in Dutch high-risk adults cost-effective? Eur J Public Health 2006;16, suppl.1.
  • Wood RC, MacDonald KL, White KE, Hedberg CW, Hanson M, Osterholm MT. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis B vaccination of Minnesota health care workers. JAMA 1993;270(24):2935-2939.
  • Zajac BA, West DJ, McAleer WJ, Scolnick EM. Overview of clinical studies with hepatitis B vaccine made by recombinant DNA. J Infect 1986;13 Suppl A:39-45.
  • Zhang JM, Xu Y, Wang ZY, Yin YK, Wu XH, Weng XH et al. Coexistence of hepatitis B surface antigen (HBsAg) and heterologous subtype-specific antibodies to HbsAg among patients with chronic hepatitis B virus infection. CID 2007;44:1161-69.
  • Zuckerman JN. Protective efficacy, immunotherapeutic potential, and safety of hepatitis B vaccines. J of Med Vir 2006;78:169-177. 

Naar boven 


Bijlagen
Onder download vindt u de volgende bijlagen:

  • Bijlage 1 Hepatitis B en zwangerschap (herzien januari 2013)
  • Bijlage 2 Bepaling anti-HBs-titer na vaccinatie
  • Bijlage 3 Risicogroepen en vergoedingensysteem voor vaccinatie
  • Bijlage 4 Vragenlijst over hepatitis B
  • Bijlage 5 Overzicht HBV-markers en testsituaties
  • Bijlage 6 HBsAG-negatieve HBV-infecties bij bloeddonoren
  • Richtlijn vaccineren hivpositieven binnen het HBV-programma

Noten 

  1. Brief van de Gezondheidsraad van 18 december 2001. Ook in de richtlijnen van CDC, WHO, de Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) en de bijsluiter van de vaccins wordt 10 IE/L aangehouden.
  2. Bewerkt naar Margolis. (Mar97)
  3. Indien het een persoon betreft waarbij de therapietrouw niet groot is, valt gelijktijdige controle en vaccinatie te overwegen.
  4. Intracutane toediening (2µg) zorgt voor een lagere immuunrespons dan i.m. (Che0)
  5. Brief van de Gezondheidsraad van 18 december 2001. Ook in de richtlijnen van CDC, WHO, de Viral Hepatitis Prevention Board (VHPB) en de bijsluiter van de vaccins wordt ≥10 IE/L aangehouden.
  6. NB. Bij volwassenen wordt bij een titer van ≥10 IE/l toch nog heel zelden hepatitis B waargenomen. Bij uitzondering is bij een pasgeborene waarvan de moeder HBsAg-positief was, ondanks directe vaccinatie bij geboorte, resulterend in een anti-HBs-titer van ≥10 IE/l (maar <100 IE/l) toch hepatitis B geconstateerd.
  7. In de campagne wordt aan MSM voor een kostendekkend bedrag een gecombineerd HBV/HAV aangeboden.
  8. Van actieve partnerwaarschuwing is sprake wanneer er gestructureerd overleg is met de patiënt over wie gewaarschuwd moet worden en door wie (patiënt zelf of hulpverlener).

Hier vindt u alle LCI-richtlijnen.

Naar boven
 

 

Home / Documenten en publicaties / Richtlijnen / LCI-richtlijnen / LCI-richtlijn Hepatitis B

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu