RIVM_Logo

LCI-richtlijn Gonorroe

Gonorroe

Naar onderwerp 'Gonorroe' |Naar pagina over totstandkoming van de LCI-richtlijnen

  1. Historie
  2. Ziekte
  3. Diagnostiek
  4. Besmetting
  5. Desinfectie
  6. Verspreiding
  7. Behandeling
  8. Primaire preventie
  9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
  10. Overige activiteiten

Deze richtlijn is tot stand gekomen onder leiding van A.P. van Dam, OLVG Amsterdam en in augustus 2015: goedgekeurd door de Gezondheidsraad.


1. Historie

Gonorroe is een seksueel overdraagbare aandoening (soa) en wordt ook wel druiper genoemd. De verwekker Neisseria gonorrhoeae ofwel de gonokok werd in 1879 aangetoond door Neisser en in 1882 voor het eerst gekweekt door Leistikov. Voor de komst van antibiotica was deze soa slecht te behandelen. Tegenwoordig moet men er rekening mee houden dat de bacterie verminderd gevoelig of zelfs resistent is voor een toenemend aantal antibiotica.

Naar boven

2. Ziekte

2.1 Verwekker

De bacterie N. gonorrhoeae is een gramnegatieve, niet-beweeglijke en niet-sporenvormende diplokok. Resistentie tegen penicilline ligt tussen de 10 en 20% (onder andere wegens penicillinase-vormende gonokokkenstammen (PVG)). Resistentie tegen tetracycline en chinolonen is nog hoger en ligt > 30%. Resistentie voor derdegeneratiecefalosporines is nog zeldzaam, maar verhoogde MIC’s (minimum remmende concentratie van een antibioticum tegen een bacteriesoort) voor deze antibiotica worden al bij 5-10% van deze stammen gevonden. (de Vries, 2009; Monfort, 2009; Koedijk, 2010; Vriend, 2011) Recent is falen van ceftriaxonbehandeling bij een dergelijke stam beschreven (Unemo, 2011a) en zijn ook twee ceftriaxonresistente stammen beschreven. (Ohnishi, 2011; Unemo, 2012) Bij gebrek aan andere effectieve antibiotica die in een eenmalige dosering per os of i.m. gegeven kunnen worden, bestaat er op dit moment (2013) een dreiging voor lastig te behandelen gonorroe, zeker in de public-healthsetting.

2.2 Pathogenese

Gonokokken invaderen epitheelcellen van slijmvliezen waarmee ze in contact komen. De pili van de gonokok bewerkstelligen aanhechting aan slijmvliezen van de tractus urogenitalis (vaak urethra- of cervixslijmvlies) gevolgd door opname van gonokokken in epitheelcellen. De primaire infectie kan ook in proctum of farynx plaatsvinden.

Gonokokken vermenigvuldigen zich vervolgens intracellulair. Na ongeveer 2 à 3 dagen komen de bacteriën vrij in de submucosale weefsels. Op de plaats van de infectie verzamelen zich polymorfonucleaire granulocyten, wat kan leiden tot kleine abcessen in de submucosa, met exsudaat en pusvorming. In sommige gevallen kan de bacterie zich direct of via de bloedbaan verplaatsen naar andere delen van het lichaam en aldus complicaties veroorzaken.

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt doorgaans 2 dagen tot 3 weken (meestal 8 dagen). Na transmissie ontstaan bij mannen klinische symptomen van urogenitale gonorroe, bij 95% binnen 21 dagen. De langst beschreven incubatietijd bedroeg 57 dagen. (Sherrard, 1996) Bij vrouwen bestaan hier geen gegevens over, wel is beschreven dat geïnfecteerde vrouwen 180 dagen na een risicocontact asymptomatisch konden blijven bij een nog actieve infectie. (Nielsen, 1975) Bij een groot deel (30-60%) van vrouwen met urogenitale gonorroe en bij de meerderheid van orofaryngeale en rectale gonorroe (70-90%) blijft de infectie asymptomatisch.

2.4 Ziekteverschijnselen

Bij de vrouw: bij 30-60% van de vrouwen met gonorroe treden nauwelijks of geen klachten op. Als er bij de vrouw klachten optreden, gaat het meestal om een toegenomen hoeveelheid vaginale afscheiding. Andere verschijnselen zijn tussentijds bloedverlies, pijn en branderigheid bij het plassen (dysurie). Complicaties bij de vrouw zijn bartholinitis en pelvic inflammatory disease (PID).
 
PID is de meest voorkomende complicatie van onbehandelde gonorroe. PID is een verzamelnaam van infecties in het kleine bekken, zoals endometritis, salpingitis, tuba-ovarieel abces en zelfs peritonitis. Salpingitis komt voor bij ongeveer 10% van de vrouwen met een onbehandelde gonorroe. Vrouwen met PID kunnen klagen over pijn in de onderbuik, abnormale vaginale afscheiding, koorts en onregelmatige menstruaties. PID, vooral de non-gonorroïsche PID, kan ook symptoomloos verlopen en in een aantal gevallen op langere termijn leiden tot complicaties, zoals onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. In Nederland wordt het merendeel van de PID veroorzaakt door Chlamydia trachomatis of door een combinatie van aerobe en anaerobe bacteriën.

Bij de man staat urethritis op de voorgrond. Urethritisklachten ontstaan meestal binnen enkele dagen na de transmissie. De klachten bestaan uit een branderig gevoel, pijn bij het plassen en een veelal pussige (geelgroene) afscheiding, die gering maar ook heel hevig kan zijn (‘druiper’).

Complicaties bij de man kunnen zijn epididymitis, prostatitis en (bij chronische urethrale infectie) urethrale stricturen. Bij de man verloopt circa 10% van de urogenitale infecties asymptomatisch. (Jungmann, 2004; Kent, 2005)

Anale infecties verlopen bij de meerderheid asymptomatisch. (Kent 2005) Symptomen van anale infectie kunnen zijn irritatie, jeuk en soms slijmerige afscheiding, diarree, obstipatie en loze aandrang bij het defeceren. Bij infectie van de keel is meestal sprake van geen of weinig uitgesproken klachten. Soms is er sprake van purulente faryngitis. (Bro-Jorgensen, 1973)

Zowel bij de man als bij de vrouw komt het een enkele keer voor dat de gonokokken in de bloedbaan terecht komen (bacteriëmie) en een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. De gonokokken komen dan op andere plaatsen in het lichaam terecht en veroorzaken daar een ontsteking. Voorbeelden hiervan zijn een septische artritis, bijvoorbeeld in de knie, een zeer pijnlijke (meestal verspringende) polyartralgie in extremiteiten, sepsis, endocarditis en meningitis.

Wanneer N.gonorrhoeae in het oog terechtkomt, kan een purulente conjunctivitis ontstaan. Dit komt voor bij volwassenen wanneer geïnfecteerd materiaal (o.a. sperma) direct op het gezicht komt, of na overdracht via de handen. Ook bij pasgeborenen kan een gonokokkenconjuncitivitis ontstaan wanneer de moeder een infectie heeft. Deze conjunctivitis ontstaat binnen 5 dagen na geboorte.

Een andere ernstige, maar zeldzame complicatie van gonorroe is perihepatitis, een ontsteking van het leverkapsel. Deze complicatie gaat gepaard met pijn in de rechterbovenbuik, koorts en verhoogde leverenzymen in het bloed.

Het natuurlijk beloop van gonorroe is doorgaans zelflimiterend: de urethritis bij mannen geneest doorgaans spontaan in enkele weken en asymptomatische infecties bij vrouwen worden ook spontaan geklaard. De voornaamste klinische redenen voor antibiotische behandeling zijn de klachten bij urethritis en bij proctitis en de mogelijke complicaties, met name PID, maar ook artritis. Daarnaast bestaat er een duidelijk belang voor de volksgezondheid om ook asymptomatische infecties te behandelen en zo transmissie te voorkomen.

Tabel 1. Ziekteverschijnselen (Bignell, 2011)

Man

 

urethraal

  • 90-95% symptomatisch
  • > 80% heeft urethrale afscheiding en/of dysurie (>50%
     

faryngeaal

  • 90% asymptomatisch
     

anorectaal
 

  • 85% asymptomatisch
  • anale slijmerige afscheiding bij 12% en/of anale pijn/ongmak bij 7%
  • ook jeuk en irritatie kunnen voorkomen

complicaties

  • transluminale verspreiding kan epididymo-orchitis of prostatitis verookzaken
  • urethrale stricturen bij chronische urethrale infectie
  • zeldzaam hematogene dissematie

Vrouw

 

vaginaal/urethraal

  • endocervix infecties meestal asymptomatisch
  • meer of verandere vaginale afscheiding in 50%
  • urethraal geeft dysurie bij 12 %
  • zelden tussentijds bloedverlies of menorrhagie

faryngeaal
 

  • 90% asymptomatisch

anorectaal

  • 85% asymptomatisch, zie verder bij man

complicaties
 

  • PID
  • bartholinitis
  • perihepatitis
  • zeldzaam hematogene verspreiding


2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Bij instrumentele intra-uteriene ingrepen, waarbij de cervixbarrière wordt doorbroken (abortus, plaatsing van een spiraaltje), is het risico verhoogd op het opstijgen van een cervicale N. gonorrhoeae-infectie en complicaties.

Infectie tijdens de zwangerschap kan resulteren in een septische abortus, chorioamnionitis, te vroeg gebroken vliezen en postpartumendometritis.

Bij een pasgeborene kan conjunctivitis gonorrhoica optreden. Onbehandeld kan dit leiden tot blindheid.

2.6 Natuurlijke immuniteit

Een eerdere infectie resulteert niet in bescherming tegen herinfectie met N. gonorrhoeae. Lokale antistoffen tegen N. gonorrhoeae zijn wel gevonden in het slijmvliesepitheel, waardoor aanhechting van gonokokken mogelijk wordt verhinderd, maar de antistoffen verdwijnen zodra de infectie is verdwenen. Systemische antistoffen worden ook gevonden, maar deze blijken niet of slechts tijdelijk en partieel tegen herinfectie te beschermen. Infecties met gonokokken zijn vaak lokaal, maar ook gegeneraliseerde infecties resulteren niet in blijvende bescherming en immuniteit.

Naar boven

3. Diagnostiek (met medewerking van de NVMM)

Purulente uitvloed uit de urethra (druiper) is zeer verdacht voor gonorroe. Veel gevallen verlopen echter asymptomatisch.

3.1 Microbiologische diagnostiek

  1. Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT)
  2. Kweek (plus resistentiebepaling)
  3. Grampreparaat (alleen bij mannen, sneldiagnostiek)

 

Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT)

NAAT van de eerstestraalsurine is de eerste keus om urogenitale gonorroe bij de man uit te sluiten. Bij voorkeur heeft de man minimaal één uur daarvoor niet geplast. Als alternatief kan gekozen worden voor NAAT van een urethra-uitstrijk. De tweede keus is een kweek van een urethra-uitstrijk.

Bij de vrouw is de eerste keus NAAT van hetzij de cervix plus de urethra (swab door onderzoeker), hetzij van een diepvaginale wattenstok (zelfswab). In een vergelijking bleek dat de sensitiviteit van de diepvaginale wattenstok voor N. gonorrhoeae 100% was terwijl die van de endocervixswab 95% bedroeg. (Fang, 2008) Schachter et al. (2005) vinden een sensitiviteit van 96% bij beide materialen. De tweede keus bij vrouwen is een kweek of een NAAT van eerstestraalsurine. Bij zwangeren met verdenking op gonorroe en bij patiënten met PID dient altijd een diepvaginale swab of cervixuitstrijk afgenomen te worden voor een NAAT. Bij vrouwen wordt diagnostiek op eerstestraalsurine als minder sensitief beschouwd en dus ontraden. (Bignell, 2011; Cook, 2005)

Bij blootstelling (passief anale en/of orale seks) en/of klachten wordt zowel bij mannen als bij vrouwen een uitstrijk van keel en/of proctum en/of conjunctiva voor NAAT afgenomen. De tweede keus is een kweek.

De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan van de kweek, waarbij het wel uitmaakt welke NAAT op welk materiaal wordt gebruikt. (Schachter, 2008) De specificiteit van de huidige generatie NAAT is zeer hoog. (Masek, 2009; Maze, 2011) Doorgaans zijn NAAT’s voor proctum- en keeluitstrijken niet door de producent gevalideerd, maar ook hier kan de specificiteit van de testen hoog zijn. Het is de verantwoordelijkheid van het laboratorium dat de test uitvoert, om te valideren of een confirmatietest na een door het betreffende laboratorium uitgevoerde NAAT nog noodzakelijk is. Schachter et al. (2008) beschrijven een specificiteit van de Strand Displacement Assay (BD) en de Aptima Combo 2 (Genprobe) voor deze materialen van meer dan 99%. Ook bij een specificiteit van meer dan 99% kunnen toch fout-positieve resultaten voorkomen. Bij een lage a-priorikans en grote consequenties van een positief testresultaat (bijvoorbeeld bij verdenking op seksueel misbruik bij kinderen) dient overleg plaats te vinden met de arts-microbioloog over confirmatiediagnostiek.

Omdat de transmissieroutes en de klinische symptomen van gonorrhoe en Chlamydia-infectie vergelijkbaar zijn en Chlamydia bovendien vaker voorkomt wordt naast gonorrhoediagnostiek ook diagnostiek op Chlamydia (middels NAAT) geadviseerd.

Kweek (plus resistentiebepaling)

Een kweek op N. gonorrhoeae met resistentiebepaling op uitstrijken verkregen uit endocervix, urethra, proctum, orofarynx of conjunctivae dient in elk geval te worden verricht bij aanhoudende klachten na behandeling. Daarnaast moet altijd gekweekt worden wanneer om welke reden dan ook gekozen wordt voor een andere therapie dan ceftriaxon, omdat resistentie voor andere antibiotica geregeld waargenomen wordt. In Nederland bestaat een continue landelijke resistentiesurveillance GRAS (Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance). Ruim 80% van de soacentra participeerde in 2010 in GRAS. In het licht van de toenemende frequentie van voor derdegeneratiecephalosporine verminderd gevoelige N. gonorrhoeae-stammen en van de dreigende introductie van resistente stammen (zie 2.1 en 6.4) wordt in deze centra geadviseerd bij elke patiënt met door NAAT aangetoonde gonorroe kweken in te zetten voor een resistentiebepaling. Essentieel is dat het afgenomen materiaal bij kamertemperatuur getransporteerd en bewaard wordt en binnen 6 uur in het microbiologisch laboratorium wordt verwerkt, omdat bij langere transporttijden de gevoeligheid van de kweek drastisch afneemt. Bij aanhoudende klachten na behandeling is het opnieuw afnemen van een NAAT in de eerste 2 weken na behandeling niet zinvol, omdat vooral DNA nog steeds aanwezig kan zijn, zonder dat dit uitsluitsel geeft over al dan niet persisteren van de infectie. (Hjelmevoll 2012) Voor specifieke NAAT’s kan dit afwijken, raadpleeg eventueel de arts-microbioloog van het laboratorium.

Grampreparaat (alleen bij mannen, sneldiagnostiek)

Grampreparaat of methyleenblauwkleuring van urine of urethraswab bij mannen met urethraal écoulement toont intracellulaire (gramnegatieve) diplokokken in neutrofiele granulocyten en heeft in dergelijke gevallen een goede sensitiviteit en specificiteit. Bij vrouwen heeft het grampreparaat een geringe sensitiviteit en ook de specificiteit is lager. Het grampreparaat kan dus gebruikt worden als diagnostisch hulpmiddel bij urethritis bij mannen. In alle andere situaties wordt afgeraden grampreparaten te gebruiken voor de diagnostiek.

Bij gedissemineerde gonorroe is kweek en/of NAAT van pustels, bloed, synoviale vloeistof of liquor geïndiceerd.

Het is onbekend of na een contact de NAAT voor N. gonorrhoeae al positief wordt voordat er klachten ontstaan. De kans dat een NAAT na meer dan 8 dagen na blootstelling pas positief wordt, lijkt uitermate klein, maar dit is nooit onderzocht. Voor de praktijk wordt conform de Engelse richtlijn aangeraden patiënten die binnen 2 weken na een risicocontact voor een consult komen, na 2 weken opnieuw te testen. (Bignell, 2012)

Serologische bepalingen bij de diagnostiek van een infectie met N. gonorrhoeae zijn niet zinvol.

3.2 Overige diagnostiek

Er zijn geen andere zinvolle testen behulpzaam bij het stellen van de diagnose.

Naar boven

4. Besmetting
4.1 Reservoir

De mens.

4.2 Besmettingsweg

  • Via seksueel contact, waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen.
    De belangrijkste verspreidingsweg is genitaal contact, te weten contact tussen penis-vagina (genito-genitaal) en penis-anus (genito-anaal). De besmetting kan zowel via insertief als receptief contact plaatsvinden. Anale infectie met gonorroe kan ook ontstaan door geïnfecteerde genitale secreta en hoeft niet altijd door anale seks te worden veroorzaakt. Ook is de verspreiding via de handen (bij vingeren en aftrekken) mogelijk. Bij orogenitaal contact is eveneens transmissie mogelijk.
  • Van moeder op kind: tijdens de vaginale baring kan het kind worden geïnfecteerd. Meestal gaat het dan om een conjunctivitis gonorrhoica.

N. gonorrhoeae infecteert in de meeste gevallen eerst het epitheel van de tractus urogenitalis. Primaire infectie van het rectum, de keel en bij perinatale transmissie de ogen van de pasgeborene, komt minder frequent voor. Door overbrenging via de vingers of door sperma in het gelaat kan ook bij volwassenen conjunctivitis ontstaan.

4.3 Besmettelijke periode

Gonorroe is tijdens de incubatietijd, tijdens de klinische fase en bij een asymptomatische infectie besmettelijk. Zie hiervoor 2.3. De besmettelijkheid is voorbij 24 uur na behandeling met antibiotica waarvoor de stam gevoelig is. Zie verder 9.3.

Het is onduidelijk of de mate van besmettelijkheid bij een asymptomatische infectie anders is dan bij een infectie waarbij zich wel klachten voordoen.

4.4 Besmettelijkheid

De transmissiekans is afhankelijk van de plaats van infectie en van het aantal seksuele contacten met de besmette sekspartner, maar is bij gonorroe over het algemeen hoog.

De transmissiekans bij een eenmalig onbeschermd vaginaal seksueel contact wordt van vrouw naar man geschat op 20-30% en van man naar vrouw op 50-90%. (Lin, 1998) Bij meer seksuele contacten met dezelfde partner zullen deze kansen toenemen tot ongeveer 50% bij vrouw naar man en 90% bij man naar vrouw. De transmissiekans bij MSM is onbekend.

Buiten het lichaam is de bacterie slechts kort levensvatbaar, onder andere door de grote gevoeligheid voor uitdroging. Dit is van belang bij het transport van voor kweek aangeboden materialen.

Naar boven 

5. Reiniging, desinfectie en sterilisatie

Conform de richtlijn Standaardmethoden reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg.

Naar boven 

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

  • Personen met wisselende onbeschermde seksuele contacten; 
  • mannen die seks hebben met mannen (MSM); 
  • migranten; 
  • prostituees en prostituanten. 

Daarnaast pasgeborenen van wie de moeder gonorroe heeft.

6.2 Verspreiding in de wereld

In 1999 werd door de WHO vermeld dat er naar schatting wereldwijd jaarlijks 340 miljoen nieuwe soapatiënten zijn. Dit betrof de seksueel overdraagbare aandoeningen syfilis, gonorroe en infecties met Chlamydia trachomatis en Trichomonas vaginalis. 62 miljoen van deze nieuwe gevallen betrof gonorroe. In Europa verminderde het aantal gonokokkeninfecties vanaf 1995 tot aan 2000, daarna was er een toename tot 9,5 per 100.000 in 2002 waarbij de hoogste incidentie werd gevonden in Groot-Brittannië (42 per 100.000 in 2002). Hierna is het jaarlijks aantal nieuwe gerapporteerde infecties in West-Europa vrij stabiel gebleven. De hoogste incidentie van gonorroe wordt gevonden bij volwassenen in de leeftijd van 25-34 jaar. In 2006-7 kwam gonorroe gemiddeld 4,5 keer meer voor bij mannen dan bij vrouwen in Europa. (ESSTI 2nd Annual report, 2008; ECDC STI in Europe 1990-2002 Surveillance Report)
 

6.3 Voorkomen in Nederland

Van 1984-1994 is in Nederland het aantal nieuwe gevallen van gonorroe sterk gedaald. Dit wordt wel in verband gebracht met een verandering van het seksueel gedrag ten gevolge van de hivepidemie. Na 1994 stabiliseerde de incidentie zich gedurende een aantal jaren op een lager niveau. De aantallen infecties die gevonden worden bij de soacentra nemen sinds 1999 jaarlijks toe, mede door het versterkte testbeleid. Vanaf 2004 is er een lichte daling van het aantal gonorroediagnoses te zien binnen de soacentra, in 2009 steeg dit aantal weer enigszins, mogelijk door een toename van faryngeale diagnostiek (zie figuur 1, RIVM Jaarrapport 2011). Net als in de rest van Europa wordt ook in Nederland gonorroe vaker bij mannen vastgesteld. De verhouding man-vrouw is ongeveer 4:1, vooral door de hoge frequentie bij MSM. In 2010 werd 57% van de in totaal 2815 diagnoses in de soacentra gesteld bij mannen die seks hebben met mannen. (RIVM, 2011) Het absoluut aantal opgespoorde gevallen van gonorroe steeg met 47% in de periode 2004-2009; het percentage positieve testen is de laatste jaren vrij stabiel (zie figuur 1). (RIVM, 2010) Dit betekent dat de incidentie van gonorroe onder bezoekers van soacentra stijgt, wat meest waarschijnlijk veroorzaakt wordt door toename van het aantal bezoekers van de soacentra.

Naast de bijna 3000 gonorroe-infecties die inmiddels jaarlijks bij de soacentra worden opgespoord, worden jaarlijks naar schatting 3.000-4.500 gonorroe-infecties door huisartsen gevonden. (RIVM, 2011) Exacte incidentiecijfers bestaan niet aangezien de aandoening sinds 1999 niet meer meldingsplichtig is.

Figuur 1 Voorkomen gonorroe in Nederland
Figuur 1. Voorkomen gonorroe in Nederland. Het aantal testen (staafdiagrammen) en percentage positieve testen (punten) voor gonorroe in verschillende risicogroepen, die de soapoliklinieken bezochten. Periode 2005-10. Bron: RIVM, 2011

Resistentieontwikkeling in Nederland

Resultaten uit het in 2006 gestarte GRAS-project laten zien dat de resistentie tegen ciprofloxacine in 2009 verder is toegenomen tot 50% (figuur 2). Omdat in Nederland steeds meer wordt overgegaan op de EUCAST-richtlijnen, die een lager breekpunt hanteren voor resistentie classificatie in vergelijking met de breekpunten die in de eerdere CLSI-richtlijnen golden, wordt in de figuur resistentie volgens zowel EUCAST- als CLSI-richtlijnen weergegeven.

Resistentie tegen cefotaxim wordt sinds 2005 gemonitord. Resistentie tegen dit middel (volgens CLSI: MIC > 0,5) werd niet gevonden, wel wordt steeds vaker verminderde gevoeligheid (volgens EUCAST-richtlijnen resistent: MIC > 0,12 zie figuur) gerapporteerd. In 2010 is ook gekeken naar resistentie tegen ceftriaxon; dit is in 2010 nog niet gevonden in Nederland. Therapiefalen na gebruik van derdegeneratiecefalosporines is in Nederland nog niet gerapporteerd, echter in Europa wel al in Engeland, Frankrijk, Oostenrijk, Noorwegen en Zweden. (Unemo, 2010; Ison, 2011; Unemo, 2011a en 2011b; Unemo, 2012)

Figuur 2. Resistentie van gonokokken

Figuur 2. Resistentie van gonokokken, gekweekt in Nederland, voor  verschillende antibiotica, met gebruik van de in de USA gebruikte CLSI-grenswaarden (links) en de sinds 2009 beschikbare  Europese EUCAST-grenswaarden (rechts). Ceftriaxon werd  niet getest in de periode 2005-09. Bron: GRAS-project.

Naar boven 

7. Behandeling
Primaire behandeling

Geadviseerd wordt om behandeling te starten als één van de onderstaande diagnostische testen positief is:

  • een positieve amplificatietest (NAAT);
  • een positieve kweek;
  • een positief grampreparaat bij mannen (cave fout-positieve testuitslag ten gevolge van aanwezigheid van andere Neisseriaceae). (Leeman, 1996)

Eveneens kan behandeling worden gestart na afname van materiaal voor diagnostiek bij: 

  • syndroommanagement (behandeling instellen op basis van klachten);
  • vaste seksuele partners (met onbeschermd seksueel contact) van patiënten met gonorroe. 

Aanbevolen behandeling van gonorroe:

  • ceftriaxon 500 mg i.m. (Bignell, 2011)
    Poeder (500 mg) voor i.m. injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehydrochloride 10 mg/ml (1%) oplossing (pijnpreventie).
  • indien Ct-infectie niet is uitgesloten: PLUS azitromycine 1000mg p.o. eenmalig.

Contra-indicaties:

  • aangetoonde ernstige allergie voor cefalosporines of anafylactische reactie op penicilline;
  • aangetoonde ernstige allergie voor lidocaïne.

Ook bij zwangere vrouwen kan ceftriaxon worden gebruikt en in lidocaïnehydrochloride (1%) worden opgelost. Dit is in tegenstelling tot wat in sommige bijsluiters wordt geschreven. (Op basis van informatie van het TIS).

Standaard toevoegen van azithromycine wordt voor de Nederlandse situatie nu alleen geadviseerd om een eventuele chlamydia-infectie mee te behandelen.

Alternatieve opties voor behandeling (zie ook bijlage 'Onderbouwing'):

Op geleide gevoeligheidsbepaling (kweek), bijvoorbeeld:

  • ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig
    OF
  • eventueel amoxycilline 3000 mg p.o. eenmalig. 

Tweede keuze bij absolute contra-indicatie voor ceftriaxon i.m. en ontbreken van resistentiepatroon van de stam:

  • azithromycine, 2000 mg p.o. eenmalig (1 dd 4 tabletten van 500 mg). 

Hoewel deze behandeling bewezen effectief is (Handsfield, 1994), is intussen resistentie voor azithromycine en therapiefalen beschreven. (Ison, 2011) In Nederland lag het resistentiepercentage in 2010 nog onder 5%, maar te verwachten is dat dit toeneemt. Daarnaast zijn de gastro-intestinale bijwerkingen bij deze dosering aanzienlijk groter dan na een dosering van 1 g, maar deze laatste dosering is niet bewezen effectief. 

Na orale behandeling met azithromycine is een controle met NAAT of kweek 2 weken na behandeling geïndiceerd. Indien de NAAT-controle positief is, dient er alsnog een kweek verricht te worden.

Behandeling van kinderen

Behandeling voor gonorroe kan worden overwogen als er een verhoogd risico voor infectie bestaat, bijvoorbeeld bij seksueel misbruik waarbij de dader mogelijk besmet is, testen niet kunnen worden gedaan of worden geweigerd en niet wordt verwacht dat het kind terug komt voor behandeling of tijdens follow-upklachten zijn ontstaan (Woods, 2005).

De behandeling van prepuberale kinderen in geval van gonorroe met vulvovaginitis bestaat uit:

  • ceftriaxon 125 mg i.m. eenmalig, zie voor dosering bij kinderen onder de 12 jaar of lichter dan 50 kg Vademecum Pediatrische Antimicrobiële Therapie of Farmacotherapeutisch Kompas.

Bij gedissimineerde gonorroe geldt:

  • ceftriaxon 50 mg/kg/24 uur i.v. gedurende 7 dagen.

Therapie bijzondere situaties (bij bewezen N. gonorroeae-infectie):

  1. Faryngeale N. gonorroeae-infectie:

    ­ceftriaxon 500 mg i.m. (1e keus);
    ciprofloxacine 500 mg p.o. eenmalig, als chinolonen gevoelig (2e keus).
  2. N. gonorroeae-infectie bij borstvoeding of zwangerschap:

    ceftriaxon 500 mg i.m. (1e keus);

    alternatief: op geleide gevoeligheidsbepaling (kweek), bijv. amoxicilline 3 gram p.o. eenmalig (tetracycline en quinolone vermijden).
  3. Anafylaxie voor penicilline (contra-indicatie voor cefalosporines):

    ciprofloxacine 500 mg p.o. éénmalig (alleen bij door kweek bewezen gevoeligheid);

    azitromycine 2 gram p.o. (met nacontrole, zie boven).
  4. Ophthalmia neonatorum door N. gonorroeae-infectie:

    cefotaxim 100 mg/kg i.m. of i.v. of ceftriaxon 50 mg/kg i.v. of i.m. (max. 125 mg);
     
    als additionele behandeling erythromycine 0.5% zalf in elk oog eenmalig aanbrengen.
  5. Gonokokkenconjunctivitis bij volwassenen:

    ceftriaxon 1000 mg intramusculair eenmalig. (Haimovici 1989)
  6. Gegeneraliseerde infectie (bacteri?mie):

    ceftriaxon 1000 mg intramusculair of i.v. om de 24 uur. Behandeling dient 7 dagen gecontinueerd te worden. Bij klinische verbetering en bewezen gevoeligheid voor ciprofloxacine kan overgegaan worden op ciprofloxacine 2 dd 500 mg na 48 uur. 

Cefuroxim-axetil, dat in de NVDV-richtlijn 2011 nog wel geadviseerd wordt als tweede keuze, wordt ontraden, enerzijds omdat er geen goede studies mee verricht zijn en omdat de farmacokinetiek van dit middel onvoorspelbaar is, anderzijds ook vanwege de toenemende frequentie van verhoogde MIC’s (Minimum Remmende Concentratie van een antibioticum tegen een bacteriesoort) voor cefalosporines (zie 6.4).   

Behandeling met cefotaxim of ciprofloxacine bij een gediagnosticeerde gonorroe zonder bekend gevoeligheidspatroon, zoals nog aangeraden werd in de NHG-richtlijn 2004, wordt eveneens ontraden.
 

Behandeling bij recidief/onderhoudsbehandeling

Geen onderhoudsbehandeling. Behandeling bij recidief verschilt niet van eerste behandeling.

Nacontrole

Controle na therapie is niet nodig indien behandeld is volgens de 1e keus standaardtherapie (ceftriaxon intramusculair)

Controle is wel geïndiceerd (zie ook bijlage 'onderbouwing'):

  • na elke behandeling van gonorroe met een ander middel dan ceftriaxon, tenzij deze op basis van bewezen antibiotische gevoeligheid voor dit middel gegeven is;
  • persisterende klachten, (in dit geval ook kweek afnemen!);
  • re-expositie aan onbehandelde bron (in dat geval ook testen op andere soa’s). 
  • Uit oogpunt van monitoring van optredende resistentie is er wel een plaats voor het controleren na therapie van faryngeale gonorroe, omdat de behandeling daarvan minder effectief is dan de behandeling van ongecompliceerde anogenitale gonorroe. Er bestaat literatuur over het falen van cefixim (cefuroxim-axetil) per os bij faryngeale gonorroe (Unemo, 2010) zelfs over het falen van ceftriaxon 250 mg en 500 mg daarbij, terwijl 1000 mg i.v. wel effectief was. (Unemo, 2011a) 

De controletest dient bij kweekonderzoek minimaal 1-2 dagen na het beëindigen van de therapie gedaan te worden. (NVDV, 2006) Indien NAAT-onderzoek plaats vindt is een periode van minimaal 14 dagen na het beëindigen van de therapie noodzakelijk. (Bachmann, 2002; Hjelmevoll, 2012).

Bij syndromale behandeling van gonorroe (op basis van evidente klachten of directe diagnostiek) wordt soms een mogelijke Chlamydia trachomatis-infectie wel al meebehandeld. Voorkeursbehandeling daarvoor is 1000 mg azitromycine eenmalig (zie ook richtlijn Chlamydia trachomatis-non-LGV-infectie). Er is geen bewijs dat dit nuttig is bij een negatieve NAAT voor Chlamydia trachomatis; de gevoeligheid van deze testen is in de laatste jaren sterk verbeterd.

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Een vaccin tegen gonorroe is niet beschikbaar.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Vermijden van onveilig seksueel contact ofwel vermijden dat geïnfecteerd urethraal, vaginaal, rectaal of faryngeaal vocht van de ene partner in aanraking komt met het slijmvlies van de andere partner.

Seksuele overdracht van gonorroe kan sterk worden verminderd door het gebruik van condooms en/of beflapjes. Verschillende factoren kunnen van invloed zijn op het al dan niet gebruiken van een condoom (attitude, gedrag, vaardigheden). Het is van belang om deze te bespreken tijdens counseling.

Naar boven

9. Maatregelen
9.1 Bronopsporing

Vaak niet is vast te stellen wie de uiteindelijke infectiebron is geweest. Daarom wordt in de soabestrijding niet meer gesproken van bronopsporing, maar van partnerwaarschuwing en contactonderzoek.

9.2 Contactonderzoek

Zie voor dit onderdeel het hoofdstuk C1. Partnerwaarschuwing in de 2e lijn van de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen voor de 2e lijn, 2012-2013 van de NVDV.

Na een seksueel contact met een persoon met gonorroe is de windowfase gemiddeld 8 dagen totdat klachten ontstaan. Maximaal is echter bij mannen een incubatietijd van 50 dagen beschreven. Bij mannen met urogenitale gonorroe is het zinvol om risicocontacten te screenen uit de 2 voorafgaande maanden. In alle andere gevallen (bij vrouwen en bij risico op transmissie van orofaryngeale en anale gonorroe) wordt onderzoek bij alle risicocontacten uit een periode van 6 voorafgaande maanden geadviseerd.  Indien alleen een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld is, maar er wel met behandeling wordt begonnen, moet worden aangeraden wel de huidige partner(s), maar nog niet de vorige partner(s) te waarschuwen en daarmee te wachten tot de definitieve diagnose bekend is. Als duidelijk is dat de infectie al langer bestaat, wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd.

Het meegeven (en toelichten hoe te gebruiken) van zogenaamde contactstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van partner(s).

Indien uit een patiënt een ceftriaxonresistent N. gonorrhoeae-isolaat wordt gekweekt ligt er een grote verantwoordelijkheid bij behandelaars en public-healthofficials om zorg te dragen voor een optimale opsporing van risicocontacten, zodat bij hen diagnostiek en eventueel behandeling plaats kan vinden. Een ongecontroleerde uitbraak van een ceftriaxonresistente stam zou aanleiding kunnen geven tot een groot public-healthprobleem.

In een vervolgafspraak kan worden nagegaan of de partner(s) gewaarschuwd zijn.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Bij een adequate therapie is het risico van overdracht waarschijnlijk, maar niet geheel zeker, binnen 24 uur verdwenen. Over het algemeen wordt geadviseerd tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben. Om pingponginfecties te voorkomen moet(en) ook de seksuele partner(s) onderzocht, getest en behandeld worden. Tot een week nadat cliënt en partner behandeld zijn, wordt seksueel contact afgeraden. Indien de patiënt dit advies niet op wil volgen, wordt aangeraden in elk geval een condoom (of bij beffen een beflapje) te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld.
 
Maatregelen ter preventie van recidiefinfecties en ter voorkoming van andere soa


Het is van belang dat er zo snel mogelijk een gesprek wordt gehouden met de cliënt en voorlichting wordt gegeven over de besmettingsweg, de besmettelijke periode, de besmettelijkheid, behandeling en preventie. Daarnaast is het belangrijk om gedragsverandering te ondersteunen door counseling. Motivational interviewing kan hierbij een goed hulpmiddel zijn.

9.4 Profylaxe

--

9.5 Wering van werk, school, kinderdagverblijf en consultatiebureau

--

Naar boven 

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

De meldingsplicht van gonorroe is per 1 april 1999 vervallen.
 

10.2 Inschakelen van andere instanties

Ter ondersteuning van bron en contactopsporing kan een beroep op de lokale GGD worden gedaan.
 

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

10.5 Literatuur

  • ­Bachmann LH, Desmond RA, Stephens J, Hughes A, Hook EW 3rd. Duration of persistence of gonococcal DNA detected by ligase chain reaction in men and women following recommended therapy for uncomplicated gonorrhea. J Clin Microbiol 2002; 40: 3596–3601
  • ­Bignell C, Fitzgerald M, Guideline Development Group, British Association for Sexual Health and HIV UK. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults, 2011. Int J STD AIDS. 2011 Oct;22(10):541-7.
  • ­Bignell C, Ison C, FitzGerald M, United Kingdom National Gideline for Gonorrhoea Testing 2012 Clinical Effectiveness Group British Association of Sexual Health and HIV, 2012. http://gv-www.bashh.org/guidelines
  • ­Bro-Jorgensen A, Jensen T. Gonococcal pharyngeal infections. Brit J Vener Dis 1973: 49, 491-9
  • ­Cook RL, Hutchinson SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systemic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea. Ann Intern. Med. 2005;142:914-925.
  • ­Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first voided urine and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gobnorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60.
  • ­Haimovici R, Roussel TJ. Treatment of gonococcal conjunctivitis with single-dose intramuscular ceftriaxone. Am J Ophthalmol 1989;107:511–4.
  • ­Handsfield HH, Dalu ZA, Martin DH, Douglas JM Jr, McCarty JM, Schlossberg D.Multicenter trial of single-dose azithromycin vs. ceftriaxone in the treatment of uncomplicated gonorrhea. Azithromycin Gonorrhea Study Group. Sex Transm Dis. 1994 Mar-Apr;21(2):107-11.
  • ­Hjelmevoll SO, Olsen ME, U J, Haaheim H, Melby KK, Moi H, Unemo M, Skogen V. Appropriate Time for Test-of-Cure when Diagnosing Gonorrhoea with a Nucleic Acid Amplification Test. Acta Derm Venereol. 2012; 92, 316-9.
  • ­Ison CA, Hussey J, Sankar KN, Evans J, Alexander S. Gonorrhoea treatment failures to cefixime and azithromycin in England, 2010. Euro Surveill. 2011;16(14):pii=19833.
  • ­Jongen-Hermus F, Van Voorst Vader P. Serie: seksueel overdraagbare infecties. Aflevering 2: Gonorroe. Soa Aids Magazine. 2007;4(3):14-16.
  • ­Jungmann E, Ison C, Martin IM, Fenton KA. Gonorrhoea in young heterosexuals attending urban STD clinics in Britain: a cross-sectional survey. Int J STD AIDS 2004;15: 243–8
  • ­Kent CK, Chaw JK, Wong W, et al. Prevalence of rectal, urethral, and pharyngeal chlamydia and gonorrhea detected in 2 clinical settings among men who have sex with men: San Francisco, California, 2003. Clin Infect Dis 2005; 41:67–74
  • ­Koedijk FDH, van Veen MG, de Neeling AJ, Linde GB, van der Sande MAB. Increasing trend in gonococcal resistance to ciprofloxacin in The Netherlands, 2006-8. Sex Transm Infect. 2010 Feb;86(1):41-5.
  • ­Leeman FWJ, van Voorst Vader PC van, Mulder JG, Tensen A. Besmetting met anogenitale meningokokken: SOA-bulletin 1996;17(3):18-20.
  • ­Lin JS, Donegan SP, Heeren TC, Greenberg M, Flaherty EE, Haivanis R, Su XH, Dean D, Newhall WJ, Knapp JS, Sarafian SK, Rice RJ, Morse SA, Rice PA. Transmission of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae among men with urethritis and their female sex partners. J Infect Dis. 1998 Dec;178(6):1707-12.
  • ­Masek BJ, Arora N, Quinn N, Aumakhan B, Holden J, Hardick A, Agreda P, Barnes M, Gaydos CA. Performance of three nucleic acid amplification tests for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of self-collected vaginal swabs obtained via an Internet-based screening program.J Clin Microbiol. 2009 Jun;47(6):1663-7.
  • ­Maze MJ, Young S, Creighton J, Anderson T, Werno A. Nucleic Acid Amplification of the opa Gene for Detection of Neisseria gonorrhoeae: Experience from a Diagnostic Laboratory.J Clin Microbiol. 2011 Mar;49(3):1128-9.
  • ­Monfort L, Caro V, Devaux Z, Delannoy AS, Brisse S, Sednaoui P. First Neisseria gonorrhoeae genotyping analysis in France: identification of a strain cluster with reduced susceptibility to ceftriaxone. J Clin Microbiol 2009; Nov; 47 (11):3540-5.
  • ­Nielsen R, Søndergaard J Asymptomatic male and female gonorrhoea. Acta Derm Venereol. 1975;55(6):499-501.
  • ­NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man, juli 2006 (herziening 2012). http://www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv_go.
  • ­Ohnishi M, Golparian D, Shimuta K, Saika T, Hoshina S, Iwasaku K, Nakayama S, Kitawaki J, Unemo M. Is Neisseria gonorrhoeae initiating a future era of untreatable gonorrhea?: detailed characterization of the first strain with high-level resistance to ceftriaxone. Antimicrob Agents Chemother. 2011 Jul;55(7):3538-45.
  • ­RIVM rapport 210261007. Vriend HJ, Koedijk FDH, van der Broek IVF, van Veen MG, Op de Coul ELM, van Sighem AI, Verheij RA, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009. 2010
  • ­RIVM rapport 210261009. Vriend HJ, Koedijk FDH, van der Broek IVF, van Veen MG, Op de Coul ELM, van Sighem AI, Verheij RA, van der Sande MAB. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2010. 2011
  • ­Schachter J, Chernessky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, JOrdan JA, Janda W, Hook EW. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the Aptima Assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-8.
  • ­Schachter J, Moncada J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2008;35(7):637-642.
  • ­Sherrard J, Barlow D, Gonorrhoea in men: clinical and diagnostic aspects, Genitourin Med. 1996 December; 72(6): 422–426
  • ­Unemo M, Golparian D, Syversen G, Vestrheim DF, Moi H.Two cases of verified clinical failures using internationally recommended first-line cefixime for gonorrhoea treatment, Norway, 2010. Euro Surveill. 2010 Nov 25;15(47). pii: 19721.
  • ­Unemo M, Golparian D, Hestner A. Ceftriaxone treatment failure of pharyngeal gonorrhoea verified by international recommendations, Sweden, July 2010. Euro Surveill. 2011a Feb 10;16(6). pii: 19792.
  • ­Unemo M, Golparian D, Stary A, Eigentler A. First Neisseria gonorrhoeae strain with resistance to cefixime causing gonorrhoea treatment failure in Austria, 2011b. Euro Surveill. 2011 Oct 27;16(43). pii: 19998.
  • ­Unemo M, Golparian D, Nicholas R, Ohnishi M, Gallay A, Sednaoui P. High-level cefixime- and ceftriaxone-resistant Neisseria gonorrhoeae in France: novel penA mosaic allele in a successful international clone causes treatment failure. Antimicrob Agents Chemother. 2012 Mar;56(3):1273-80.
  • ­Vriend R et al. RIVM rapport Seksueel overdraagbare aandoeningen, waaronder HIV, in Nederland in 2010; 2011
  • ­Vries HJ de, Helm JJ van der, Schim van der Loeff MF, Dam AP van. Multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae with reduced cefotaxim susceptibility is increasingly common in men who have sex with men, Amsterdam, The Netherlands. Euro Surveill 2009; 14: iss 37, Sept 17.
  • ­Woods CR. Gonococcal infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis. 2005 Oct;16(4):258-70.

10.6 Websites

Hier vindt u alle LCI-richtlijnen.

Naar boven

 

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu