Wat betekenden antibiotica in jouw carrière?

Als infectiearts heb je natuurlijk een nauwe band met antibiotica, toch een beetje onze scalpel, ons chirurgisch mes. In mijn vorige baan deed ik onder meer onderzoek naar antibioticabehandeling. Hoe lang moet je infecties met bepaalde antibiotica behandelen om het gewenste resultaat, genezing van de infectie, te behalen. Onduidelijk is of dat veel korter kan. Met mijn onderzoeksgroep aan het LUMC Leids Universitair Medisch Centrum (Leids Universitair Medisch Centrum) onderzocht ik dat onder meer voor urineweginfecties. Het bleek dat je met de helft van de tijd waarover we nu antibiotica voorschrijven, een urineweginfectie effectief kunt bestrijden. Dat klinkt misschien als weinig innovatief. Toch blijkt dat bij de meeste indicaties voor gebruik van antibiotica niet precies bekend is hoe lang je de patiënt moet behandelen. En steeds geldt: hoe meer antibioticagebruik, hoe meer resistentie. Relevant is de vraag dus zeker!

Als opleider was ik intens betrokken bij de opleiding vanAIO’en en leerde hen welke vragen je moet beantwoorden om tot een juiste keuze van antimicrobiële therapie te komen. Er zijn eigenlijk maar zes basisregels: Als je een patiënt met koorts voor je krijgt, moet je allereerst nagaan wat de oorzaak van de koorts is, is er sprake van een infectie? Daarna moet je je afvragen waar de infectie gelokaliseerd is, bijv. de nieren of longen, en welke de mogelijke verwekkers zouden kunnen zijn. En zodra je de verwekkers op een rijtje hebt, ga je na of behandeling überhaupt mogelijk is. En zo ja, is dat ook nodig en heeft het meerwaarde ten opzichte ban het natuurlijke beloop? Kortom, vasthouden aan die simpele basisregels helpt je altijd weer op weg.

Leerde je de afgelopen jaren de AIOS’en iets anders dan 30 jaar geleden?

De basisregels die ik zojuist noemde zijn eigenlijk al sinds de introductie van antibiotica in de jaren veertig dezelfde. Het aantal antimicrobiële middelen en daarmee de keuze daarin, is enorm toegenomen en we moeten natuurlijk tegenwoordig de resistentieproblematiek laten meetellen. Je moet dus meer weten van de lokale epidemiologie van antibioticaresistentie, en het voorkomen van resistente micro-organismen.

Al jaren wordt geroepen dat we moeten waken voor antibioticaresistentie. Niet iedereen gelooft meer dat het zo erg is.

Margaret Chan, de vorige WHO World Health Organization (World Health Organization)-directeur, omschreef dit probleem heel mooi: “Antibioticaresistentie is eigenlijk een tsunami in slow motion. Zolang je niet al door de golf verzwolgen bent, merk je er eigenlijk nog weinig van. Ondertussen hangt die golf wel boven je hoofd en gaat hij onomkeerbaar verder.” Een blaasontsteking is hierbij een mooi voorbeeld. Daarvoor kon je tot voor kort een antibioticum in tabletvorm geven, zonder je zorgen te maken dat het niet zou werken. Maar het is tegenwoordig geen zeldzaamheid dat je een patiënt met blaasontsteking in het ziekenhuis moet opnemen, omdat die orale middelen niet langer werken. Zoiets was 10 à 20 jaar geleden nog ondenkbaar. In meer complexe medische situaties zoals een chemotherapiebehandeling of een beenmergtransplantatie zullen de effecten van antibioticaresistentie snel duidelijk zichtbaar worden. Daar merkt de gemiddelde burger echter aanvankelijk weinig van. Kijk je echter in andere landen, bijvoorbeeld naar India, dan blijkt dat vroeggeboren baby’s met infecties vaak niet langer doeltreffend behandeld kunnen worden, waardoor de kindersterfte daar nu stijgt.

Waarom is India specifiek een probleem?

Resistentie is in India zeker een probleem. Dat heeft verschillende oorzaken, en een daarvan is het feit dat je op vrijwel elke straathoek antibiotica kunt kopen. Veel mensen gebruiken zelf gekochte antibiotica bij ziektebeelden waar ze helemaal niet nodig zijn, zoals virale luchtweginfecties. Die middelen komen via de ontlasting in het milieu, en dat zorgt ervoor dat er weer meer resistentie ontstaat en zich verspreidt.

In Nederland zijn we terughoudend met het voorschrijven van antibiotica. Is het probleem bij ons kleiner dan bij onze buurlanden?

Jazeker, nu nog wel. Als je de Noord-Europese landen vergelijkt met de Zuid-Europese, dan is daar een duidelijk verschil te zien. Dat verschil in antibioticaresistentie is ook gecorreleerd aan het antibioticagebruik in die landen. In mediterrane landen is de kans op resistentie onder microorganismen wel tot vier keer zo groot als in Nederland. Maar zelfs binnen Nederland zijn er overigens aanzienlijke verschillen in antibioticagebruik door artsen. Dat suggereert dat ook hier nog steeds winst te boeken is.

Is het de moeite waard om het antibioticagebruik in Nederland verder terug te dringen?

Nederland is in Europa wat prudent antibioticagebruik betreft, een mooi voorbeeld. Toch moeten we mensen en medeartsen er steeds op wijzen dat antibiotica “geen snoepjes” zijn, maar serieuze geneesmiddelen. In andere landen waar het gebruik veel hoger ligt kun je wellicht met minder moeite grotere successen boeken. Aan de andere kant. In de veterinaire sector was Nederland zeker niet het laagst scorende land van Europa wat betreft antibioticagebruik. Daar zaten we zelfs aan de hogere kant. In een convenant met de brancheorganisaties werd afgesproken dat zij een afname zouden realiseren van 70%. Die afname is nu vrijwel gehaald. Het mooie is dat dat zonder verlies aan dierenwelzijn of productiviteit van bedrijven, gerealiseerd is.

Het werd vooral als preventief middel ingezet…

Ja, maar ook als groeibevorderaar. Als je dieren antibiotica geeft, dan groeien zij sneller, waarschijnlijk omdat je voorkomt dat het afweersysteem energie gebruikt.

Dan kan de afname van antibioticagebruik toch nadelig uitpakken voor de boeren?

Ja, maar dat blijkt toch wel mee te vallen. Het groeibevorderend effect werd kort na de tweede wereldoorlog ontdekt. Die groeibevordering kun je echter ook op andere manieren realiseren. Bijvoorbeeld met een strikte hygiëne of juiste architectuur van de stal, om zo voor goede omstandigheden te zorgen.

Hoe staat het met de kennis over antibiotica?

Teveel mensen weten nog niet dat griep door een virus wordt veroorzaakt, en antibiotica geen zin hebben. Ook journalisten halen met regelmaat een virus en bacterie als verwekker van infectie door elkaar. Artsen schrijven soms antibiotica voor in situaties waar het strikt genomen niet nodig is. Soms zijn dat overigens indicaties waarvoor het in andere Europese landen volstrekt legitiem en normaal is om wel antibiotica te geven, zoals een acute oorontsteking of een acute bijholteontsteking.

Schrijven artsen antibiotica voor omdat ze het zelf willen of voelen ze druk vanuit patiënten die een antibioticum willen?

Het komt door allerlei factoren: verwachting bij de patiënt, de druk die de arts voelt een middel voor te schrijven, het ontbreken van tijd om uit te leggen dat het niet nodig is. Soms denk je wel eens dat je dit probleem zou kunnen oplossen door het voorschrijven van een antibioticum langer te laten duren dan een goed gesprek dat het eigenlijk niet nodig is, maar zo werkt het in de praktijk niet.

Nieuwe antibiotica krijgen snel het stempel last-resortantibiotica en worden niet snel gebruikt. Is dat de reden waarom de farmaceutische industrie niet wil investeren in onderzoek naar nieuwe middelen?

Dat is zeker een probleem. Het gevolg zou kunnen zijn dat dit innovatie tegenhoudt. Om de ontwikkeling van nieuwe middelen te bevorderen is naar andere wegen gezocht, zoals betrokkenheid van universiteiten. Veel onderzoek wordt nu toch mogelijk gemaakt met Europese en met Nederlandse subsidies. Aan de achterkant kun je ook iets doen aan de wijze waarop antimicrobiële middelen worden geregistreerd. Het registratieproces door het CBG College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen) en de EMA European Medicines Agency (European Medicines Agency) vereist nu kostbaar onderzoek. Ik denk dat daar meer ‘gefinetuned’ zou kunnen worden om dat proces minder kostbaar te maken.

Je noemde net India, maar ook buiten India zijn er veel landen waar je antibiotica op elke straathoek kunt krijgen. Hoe realiseer je een verantwoord antibioticagebruik in zulke landen?

Tja, misschien moet je daar een keuze maken tussen motivatie en verbieden. Wellicht is het net als met roken, als je het gewoon verbiedt of duidelijk reguleert en die afspraken vervolgens gaat handhaven, dan kun je goede resultaten boeken. Kijk naar restaurants. Twintig jaar geleden kon je niet uit eten zonder in de rook van anderen te zitten, dat kun je je nu niet eens meer voorstellen. In veel ontwikkelingslanden zou men kunnen nagaan of je de verkoop aan de staathoek kunt verbieden zonder dat je gezondheidsschade krijgt. Als antibioticaverkoop een belangrijke bron van inkomsten is, krijg je zoiets natuurlijk maar lastig gewijzigd. Artsen kunnen dan wel minder antibiotica gaan voorschrijven, maar als je de middelen op elke straathoek kunt kopen, dan is dat een druppel op de gloeiende plaat. In die gevallen moet er eerst wetgeving komen, maar hoe je dat invulling geeft, zal per land verschillen en is zeker niet gemakkelijk.

Ondertussen lijken er in Nederland er steeds vaker MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)-uitbraken in ziekenhuizen te zijn.

In Nederland hebben we een effectief beleid als er ergens een MRSA  gevonden wordt. De kans om een MRSA-infectie op te lopen is dan ook erg klein. We maken ons de laatste jaren meer zorgen om resistente gramnegatieve darmbacteriën die bijvoorbeeld bij een darmoperatie voor grote problemen en complicaties kunnen zorgen. Deze resistente bacteriën zijn de afgelopen jaren belangrijk toegenomen in Nederland. Dat heeft waarschijnlijk vele oorzaken. Een ervan is dat de grens natuurlijk niet bacterie-proof is, en resistente bacteriën met toeristen uit verre landen meeliften in de darm. Onderzoek je resistente bacteriën in de darmen van personen voor en na hun verre reis, dan zie je dat het percentage dat resistente bacteriën meedraagt sterk toenemen, nu van zo’n 5% tot wel 40%.

Het terugdringen van antibioticaresistentie heeft vele aspecten. Het gaat niet alleen om het terugbrengen van het gebruik van antibiotica bij infecties, maar het voorkomen van een infectie is net zo belangrijk en ook het voorkomen van verdere verspreiding van een resistente bacterie, dus de ziekenhuishygiëne moet je niet vergeten. Die drie elementen, voorkomen, juiste behandeling en inperken verspreiding door hygiëne, zijn echt heel erg met elkaar verbonden.

Zijn er nog nieuwe ontwikkelingen die je positief stemmen?

Antibiotica zijn uiteindelijk niet meer dan hulpmiddelen van het afweersysteem. Voordat antibiotica beschikbaar waren, moesten we vertrouwen op het afweersysteem. Dat ging vaak maar niet altijd natuurlijk, goed – anders had de evolutie ons allang uitgeschakeld. Als iemand door onderliggende ziekte of behandeling niet langer beschikt over een effectief afweersysteem, lukt het zelden een infectie effectief te behandelen met antibiotica . Als de afweer zo’n belangrijke rol speelt, zou je ook kunnen nagaan of je het afweersysteem kunt stimuleren, zodat het actiever wordt waardoor je wellicht minder of minder lang, antibiotica nodig hebt om een infectie te bestrijden. In feite doen vaccinaties dit al! Maar hier moeten we meer innovatief over nadenken. De Engelse toneelschrijver Bernard Shaw zei al ‘Let’s stimulate the phagocytes!’. Toch denk ik dat nieuwe ‘klassieke’ middelen, antibiotica, ook zullen blijven komen. In de toekomst zullen we een mix van allerlei therapieën gaan zien om infecties effectief te bestrijden.

Auteur

K. Kosterman, eindredacteur Infectieziekten Bulletin

Correspondentie

kevin.kosterman@rivm.nl