Overzicht van bijzondere meldingen, clusters en epidemieën van infectieziekten in binnen- en buitenland tot en met 24 februari 2017.
IB maart 2017
Auteur: B. Schimmer
Infectieziekten Bulletin, jaargang 28, nummer 3, maart 2017
Binnenlandse signalen
Toename Streptococcal toxic shock syndrome door groep A-streptokok
Sinds december 2016 is er een relatief grote stijging in het aantal gemelde meldingsplichtige groep A-strepto-kokkeninfecties. Streptococcal toxic shock syndrome (STSS (streptokokken toxisch shocksyndroom)), necrotiserende fasciitis en puerperale koorts of sepsis veroorzaakt door groep A-streptokokken, zijn meldingsplichtig. Sinds december 2016 tot en met 1 maart 2017 zijn 88 patiënten met meldingsplichtige invasieve groep A-streptokokkeninfectie (iGAS (invasieve groep A-streptokokken)) gemeld, waarvan 46 met streptococcal toxic shock syndroom (STSS), 25 met fasciitis necroticans, 12 met puerperale sepsis en voor 5 meldingen is dit nog niet gespecificeerd. Vooral het aantal patiënten met STSS is hoog ten opzichte van de afgelopen 3 jaar (Figuur 1). Tweeëntwintig van deze 88 gemelde patiënten zijn overleden in de periode december 2016-februari 2017, waaronder 4 kinderen jonger dan 6 jaar. In de periode 2013-2016, was het gemiddeld aantal gemelde overleden patiënten met iGAS 35 (range 22-51) met een gemiddelde case fatality rate van 19% (range 13-25%). De patiënten zijn gemeld vanuit verschillende GGD (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-regio’s en er is geen epidemiologisch verband bekend.
Figuur 1. Aantal invasieve groep-A-streptokokkeninfecties in de periode januari 2012 tot en met 1 maart 2017 (n=956). Deze figuur bevat zowel geaccordeerde als gefiatteerde meldingen (FN= fasciitis necroticans; PS= puerperale koorts of sepsis; STSS= Streptococcal toxic shock syndrome). (Bron: Osiris)
Uitbraak van hepatitis A onder mannen die seks hebben met mannen
Sinds augustus 2016 is er in Nederland een toename van hepatitis A onder mannen die seks hebben met mannen (MSM (mannen die seks hebben met mannen)). Ook in andere Europese landen is er sprake van een toename. In de periode midden 2016 tot en met 22 februari 2017 werden in Nederland 21 patiënten gemeld (mediane leeftijd 34 jaar, range: 26-56), waarvan 12 uit GGD-regio Amsterdam. Vijf patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis. Van 15 patiënten zijn sequentieanalyseresultaten van de hepatitis A-virus (HAV (Hepatitis A virus)-)stammen beschikbaar. Bij 10 patiënten werd dezelfde HAV-stam aangetoond (RIVM-HAV16-090). Deze stam werd in september voor het eerst aangetoond bij 2 mannen die eind juli 2016 in Amsterdam de Europride hadden bezocht. Daarnaast zijn 2 andere HAV-stammen gevonden, waarvan 1 gelinkt is aan een voortdurende uitbraak onder MSM in Engeland. Sinds februari 2016 zijn er 212 patiënten met hepatitis A gerapporteerd in 11 Europese landen. Zij zijn geassocieerd met 3 clusters in Europa. De GGD’en is gevraagd om bij een melding van hepatitis A bij MSM een aanvullende vragenlijst in te vullen. Daarnaast wordt via diverse intermediairen aandacht gevraagd voor deze uitbraak en het vaccineren van MSM tegen hepatitis A. (Bronnen: RIVM, Eurosurveillance)
Effectiviteit van de griepprik in Europa
Sinds 28 november 2016 is er sprake van een griepepidemie in Nederland. Er wordt voornamelijk griepvirustype A(H3N2) aangetoond in de monsters die zijn afgenomen bij mensen met griepachtige klachten. De voorlopige resultaten van een studie naar de vaccineffectiviteit van griepvaccins in Europa uitgevoerd door het I-MOVE-consortium zijn gepubliceerd. In de analyse wordt de vaccinatiegraad bij patiënten die geen infectie met een griepvirus hebben vergeleken met die bij patiënten die wel een infectie met het griepvirus hadden. Hieruit blijkt dat de vaccineffectiviteit tegen griep in Europa tot nu toe 38% (95% CI (Canadian Intense): 21,3-51,2%) is bij mensen die de huisarts bezochten met influenza-achtige klachten. Dit percentage is vergelijkbaar met voorgaande seizoenen waarin het A(H3N2)-griepvirus veel voorkwam. De griepvirussen die in Nederland worden aangetoond komen redelijk overeen met de virussen in het vaccin. Anders was het in het griepseizoen 2014/2015 toen het A(H3N2)-griepvirus ook veel voorkwam maar voor een deel niet goed overeen kwam met het vaccinvirus, waardoor de effectiviteit lager was. De schatting van dit seizoen geeft echter geen informatie over effectiviteit van vaccinatie om complicaties, ziekenhuisopname of sterfte als gevolg van een griepvirusinfectie te voorkomen. Aan het einde van het huidige griepseizoen worden alle analyses opnieuw uitgevoerd. Dan zijn er ook voldoende gegevens om de effectiviteit van de griepprik specifiek voor Nederland te berekenen. (Bronnen: Nivel, RIVM, Eurosurveillance)
Verheffing van Salmonella Bovismorbificans
Sinds begin oktober 2016 is een verheffing van Salmonella Bovismorbificans gaande. Bij 53 patiënten is Salmonella Bovismorbicans aangetoond vanaf week 41, 2016 tot en met week 10, 2017, vergeleken met gemiddeld 5 tot 10 patiënten per jaar. De gemiddelde leeftijd is 59 jaar (mediane leeftijd 65 jaar, range: 5-90) en 24 van hen zijn man (45%). De patiënten wonen verspreid over Nederland, maar voornamelijk buiten de Randstad. Het aantal nieuwe patiënten varieert van 0-4 per week, met kleine pieken in begin december 2016 en de tweede week van januari 2017. Er is een landelijk onderzoek gestart om de bron te achterhalen. Er zijn vragenlijsten gestuurd naar de patiënten en er is een patiëntcontroleonderzoek gestart. Op basis van de ingevulde vragenlijsten komt nog geen duidelijke bron naar voren. Whole genome sequencing (op de 47eerste isolaten) toont aan dat de isolaten 1 cluster vormen. Op verzoek van het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control)) zijn ook isolaten uit andere landen getypeerd. Daaruit blijkt dat de meeste patiënten in België binnen hetzelfde cluster lijkt te vallen als de Nederlandse patiënten en er dus sprake lijkt van een multi-country uitbraak. (Bron: RIVM)
Waarschijnlijke seksuele overdracht zikavirus bij een zwangere vrouw
Er is bij een zwangere vrouw een recente infectie met zikavirus (ZIKV (Zika virus)) vastgesteld. Zij heeft zelf geen ZIKV-klachten gehad, maar is getest op eigen verzoek, vanwege mogelijke transmissie via seksueel contact en de risico’s voor zwangere vrouwen. Haar partner reist voor werk regelmatig naar Brazilië. De zwangerschapsduur op moment van bloedafname was ongeveer 12 weken. Ze had een negatieve serologie (IgM (immuunglobuline M) en IgG (Immunoglobulin G)) en haar RNA (ribonucleic acid) (ribonucleinezuur) was positief voor ZIKV. Ze was in 2015 voor het laatst in Brazilië geweest en was daarna niet meer buiten Europa geweest. Wel had zij onbeschermd seksueel contact met haar partner, binnen 2 maanden nadat hij terug was gekeerd uit Brazilië. De partner heeft geen ZIKV-klachten gehad. Omdat de uitkomsten van het diagnostisch onderzoek wijzen op een recente infectie en een relevante reisanamnese bij haar ontbreekt, is seksuele overdracht aannemelijk. Het RIVM adviseert mannen die in een land zijn geweest waar het zikavirus epidemisch is om uit voorzorg minstens 2 maanden na terugkomst een condoom te gebruiken. Dit geldt ook voor mannen die geen klachten hebben. (Bron: GGD Kennemerland)
Toename van invasieve Haemophilus influenzae type b-infecties in 2016
Het aantal patiënten met invasieve Haemophilus influenzae type b (Hib (haemophilus influenzae type b))-ziekte is met 44 in 2016 hoger dan in de afgelopen 5 jaar (gemiddeld 29 patiënten per jaar). De incidentie van Hib-ziekte is het hoogst bij kinderen jonger dan 5 jaar (Figuur 2). In deze leeftijdsgroep is het aantal Hib-patiënten de afgelopen jaren gestegen van 7 in 2012 (incidentie 0,8/100.000) naar 21 in 2016 (incidentie 2,4/100.000). Vaccinatie tegen Hib-ziekte is in 1993 opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP (Rijksvaccinatie programma)) en wordt gegeven aan zuigelingen van 2, 3, 4 en 11 maanden. Van de 21 Hib-patiënten jonger dan 5 jaar waren er 3 te jong voor vaccinatie, 9 (43%) waren ongevaccineerd en 9 (43%) waren gevaccineerd met minimaal 3 doses. Het percentage gevaccineerde mensen, en ook de geschatte vaccineffectiviteit (96%), is vergelijkbaar met voorgaande jaren. De oorzaak van de toename van invasieve Hib-ziekte is niet bekend. In 2005 was er ook een toename van invasieve Hib-ziekte met onbekende oorzaak.
Figuur 2. Incidentie van invasieve Haemophilus influenzae type b-ziekte per leeftijdsgroep van 2001 tot 2016
Buitenlandse signalen
Uitbraak van gele koorts in Brazilië
Sinds januari 2017 melden de Braziliaanse gezondheidsautoriteiten een uitbraak van gele koorts in de regio Minas Gerais, in het zuidoosten van het land. Inmiddels is de uitbraak uitgebreid naar 3 staten: in Minas Gerais zijn 288 patiënten met bevestigde gele koorts en 769 patiënten met vermoedelijk gele koorts gerapporteerd, in Espirito Santo 79 patiënten met bevestigde gele koorts en 147 met vermoedelijk gele koorts en in Sao Paulo 4 patiënten met bevestigde gele koorts en 11 met vermoedelijk gele koorts. In een aantal andere staten, waaronder Bahia, Tocantins, Rio Grande do Norte en Goiás, worden ook al patiënten met vermoedelijk gele koorts onderzocht. Daarnaast worden in verschillende staten waaronder Bahia, Tocantins, Rio Grande do Norte en Goiás, 6 vermoedelijk besmette patiënten onderzocht. Tot en met 6 maart 2017 zijn in Brazilië 966 patiënten met vermoedelijk gele koorts en 371 met bevestigde gele koorts gemeld. Hiervan zijn respectievelijk 106 en 127 patiënten overleden. Sinds 2009 waren er geen patiënten meer gemeld in deze staten. De patiënten in de staten Bahia en Espirito Santo wonen in gebieden die tot nu toe als niet-endemisch worden gezien. Gelekoortsvirus komt endemisch voor in Brazilië en het hoogseizoen duurt normaliter van december tot mei. Het ECDC heeft op 25 januari 2017 een risico-inventarisatie voor Europese reizigers uitgebracht (Figuur 3).
Figuur 3. Gele koorts in de regio Minas Gerais in Brazilië (Bron ECDC)
Legionellose na verblijf in Dubai
Er is een toename van het aantal Europese reizigers met legionellose na verblijf in Dubai. Tussen 1 oktober 2016 en 23 februari 2017 zijn er 40 patiënten gemeld afkomstig uit 10 Europese landen. Een van hen is overleden. Vijf patiënten komen uit Nederland. De accommodaties waar de patiënten verbleven zijn geografisch wijdverspreid over Dubai. Dit suggereert dat er een andere gemeenschappelijke bron is dan een accommodatie. Het vermoeden is dat er sprake is van een voortdurende, publieke bron ergens in de stad of regio. (Bronnen: RIVM, ECDC)
Mogelijk falen van artemisininecombinatietherapie bij malaria tropica in Groot-Brittannië
In Groot-Brittannië worden jaarlijks tussen de 1,500 en 2000 patiënten met malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum behandeld. De combinatietherapie artemether-lumefantrine (merknaam Riamet of Coartem) wordt gebruikt om patiënten met een ongecompliceerde Plasmodium falciparum-infectie te behandelen. Britse onderzoekers meldden dat in de periode 2015-2016 dit middel niet heeft gewerkt bij 4 patiënten die een Plasmodium falciparum-infectie hadden opgelopen in Angola, Liberia of Oeganda. Deze patiënten leken initieel de parasitaemie geklaard te hebben (binnen 1 week na behandeling met artemether-lumefantrine), maar kregen een klinisch recidief binnen 2 weken tot een maand na behandeling. Therapiefalen door resistentie van Plasmodium falciparum-parasieten kon niet bevestigd worden omdat de antimalariabehandeling niet onder medische supervisie was ingenomen. Ook waren er 1 week na behandeling geen bloedspiegels van lumefantrine bepaald waardoor malabsorptie niet kon worden uitgesloten. Genetische analyse liet verschillende mutaties in de Plasmodium falciparum-parasieten zien. Een aantal van deze mutaties zijn eerder gelinkt aan verminderde gevoeligheid voor artemisinine of lumefantrine en kunnen dus ook in deze patiënten hebben geleid tot therapeutisch falen. Mutaties in het pfk13 locus, die momenteel leiden tot artemisinineresistente parasieten in Zuidoost-Azië, werden bij deze 4 patiënten die in Afrika zijn geweest overigens niet aangetoond. Er komen anekdotische observaties uit verschillende delen van Afrika over beginnende resistentie tegen artemisininecombinatietherapie. (Bron: Antimicrobial Agents and Chemotherapy)
Auteur
B. Schimmer, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM