RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

One Health: cutane difterie bij hond en baas?

In augustus 2015 ontving GGD Hart voor Brabant een melding van een patiënt met cutane difterie. De patiënt was opgenomen in het ziekenhuis vanwege een verwonding aan zijn vinger waarbij een groot abces was ontstaan. Cutane difterie komt slechts sporadisch voor in Nederland. De GGD startte bron- en contactonderzoek. De huisdieren van deze man werden als mogelijke bron beschouwd en werden onderzocht op dragerschap van Corynebacterium ulcerans.

De patiënt was een 43-jarige man zonder een noemenswaardige ziektevoorgeschiedenis, die werkte met airco- en ventilatiesystemen. Zes dagen voor opname in het ziekenhuis had hij zijn vinger tijdens het werk licht verwond aan het ventilatiesysteem op het dak van een vleesverwerkingsbedrijf. Hij was niet in de productieruimten van het bedrijf geweest en dus niet in aanraking geweest met de vleesproducten. Vier dagen later werd zijn arm dikker, kwam er vocht uit de wond en kreeg hij koorts. Hij meldde zich op dag 6 op de afdeling Spoedeisende hulp (SEH) van het ziekenhuis. Op de wond was een blaar ontstaan en een abces dat tot aan zijn elleboog reikte. De patiënt was niet acuut ziek maar had wel koorts. Op de SEH werd het abces gedraineerd en werden kweken afgenomen voor laboratoriumonderzoek. Hij werd behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur. Drie dagen na opname was hij koortsvrij en werd hij met orale antibiotica uit het ziekenhuis ontslagen. Na 3 dagen kwam de uitslag van het laboratoriumonderzoek waarbij een toxineproducerend corynebacterium was gevonden. De patiënt herstelde voorspoedig.

De patiënt was als kind tegen difterie gevaccineerd volgens het RVP (Rijksvaccinatieprogramma); hij had geen boostervaccinaties gehad.

Bron- en contactonderzoek

De gekweekte bacterie was een Corynebacterium ulcerans. Hiervoor zijn runderen het voornaamste reservoir, maar honden en katten kunnen niet uitgesloten worden als bron. Besmetting vindt plaats via nauw contact met dieren die de bacterie in de keel dragen of door consumptie van rauwe, ongepasteuriseerde melk. Overdracht van mens-op-mens is mogelijk, maar komt nauwelijks voor. (1) Cutane difterie loopt men ook vaak op in het buitenland. De patiënt was echter niet in het buitenland geweest en had ook geen ongepasteuriseerde melk gedronken gedurende de incubatieperiode (1-7 dagen). Wel was hij in aanraking geweest met zijn huisdieren: 2 Duitse herdershonden en een Perzische kat. Er was geen contact geweest met andere dieren.

De 2 honden van 2 en 3 jaar kwamen uit Nederland. Ze hadden al enkele maanden last van jeuk en kale plekken, vooral rondom ogen en oren, later ook op de poten. De dierenarts behandelde alle plekken voor een Demodex-infectie. De honden waren ten tijde van de verwonding bij de patiënt al aan de beterende hand. De Perzische kat had aan beide ogen sereuze uitvloeiing, wat bij dit ras zeer regelmatig voorkomt. Met de 2 honden werd 2 keer per week hondensport (pakwerk) beoefend. Dit is uitgesteld tot de uitslagen van het onderzoek van de honden bekend waren. De patiënt woonde met zijn echtgenote en 2 kinderen van 8 en 12 jaar. De kinderen waren gevaccineerd volgens het RVP. Er waren regelmatig mensen op bezoek die ook contact met de huisdieren hadden. Niemand in de omgeving had klachten.

Omdat bij C. ulcerans mens-op-mens besmetting onwaarschijnlijk is, is gebruikelijke wondhygiëne voldoende en hoeft contactonderzoek alleen plaats te vinden onder mensen die aan dezelfde bron zijn blootgesteld als die bekend is.

Cutane difterie: wanneer moet je eraan denken?

Corynebacterium ulcerans kan, net als C. diphteriae, zowel respiratoire als cutane difterie veroorzaken. Het typische beeld van cutane difterie bestaat uit ronde, diep uitgeponste ulcera op de plaats van inoculatie, bedekt met een grijs membraan. Echter in geval van besmetting met C. diphteriae hebben patiënten meestal niet-specifieke huidafwijkingen zoals eczeem en psoriasis. (1) Dit pleit ervoor om bij atypische huidlaesies bij patiënten die in het buitenland geweest zijn, ook cutane difterie in de differentiaaldiagnose op te nemen. Als er bij een patiënt een C. ulcerans-infectie wordt gediagnosticeerd, dan kan in het kader van de bronopsporing gevraagd worden naar eventuele consumptie van rauwe melk en of er recent contact met dieren is geweest. Dieren die geïnfecteerd zijn met C.ulcerans, kunnen klachten hebben variërend van mastitis tot huidulcera of rhinitis, maar ook asymptomatisch dragerschap komt voor.

One Health

Naar aanleiding van deze casus was er overleg tussen de GGD, NVWA (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit), het CIb (Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM), VMDC (Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum) en de dierenarts van de huisdieren. C. ulcerans wordt slechts zeer zelden geïsoleerd uit klinische monsters van honden en katten, maar klachten zoals huidulcera en rhinitis zijn wel beschreven. (2,3) Er kon niet worden uitgesloten dat C. ulcerans de oorzaak was van de huidklachten die de honden hadden gehad. Omdat honden en katten ook asymptomatisch drager kunnen zijn, werd besloten om de dieren te screenen. De dierenarts nam onder narcose swabs af van de ooghoeken, neus-keelholte kale plekken op de poten. Omdat de neus-keelholte bij honden en katten doorgaans gekoloniseerd is met veel bacteriën, werden de kweken ingezet op selectieve platen die ook in de humane diagnostiek gebruikt worden voor de isolatie van grampositieve bacteriën. In geen van de monsters werd C. ulcerans aangetoond.

Er werd nog overwogen om het ventilatierooster, waar de patiënt zich aan verwond had, te bemonsteren. Maar hier is van afgezien omdat de bacterie ook in het milieu voor kan komen en het ventilatiesysteem op het dak van het bedrijf geen verhoogd besmettingsrisico vormt.

De bron van besmetting werd niet gevonden en er kwamen ook geen andere meldingen over ziekte bij werknemers van het vleesverwerkingsbedrijf.

Conclusie

C. ulcerans wordt zelden als oorzaak van een infectie aangetoond in Nederland. Dankzij een goede samenwerking tussen GGD, CIb/RIVM, NVWA, de faculteit Diergeneeskunde en de dierenarts konden de huisdieren van de patiënt uitgesloten worden als bron van besmetting.

Auteurs

D.M. Oorsprong1, M.A.M. van Dijk2, E.M. Broens2, K.J. van Drunen1

1. GGD Hart voor Brabant
2. Afdeling Klinische Infectiologie/VMDC, Departement Infectieziekten en Immunologie, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht

Correspondentie

d.oorsprong@ggdhvb.nl

Literatuur

  1. LCI-richtlijn Difterie
  2. De Zoysa A, Hawkey PM, Engler K et al. Characterization of toxigenic Corynebacterium ulcerans strains isolated from humans and domestic cats in the United Kingdom. J Clin Microbiol. 2005 Sep;43(9):4377-81.
  3. Lartigue MF, Monnet X, Le Flèche A et al. Corynebacterium ulcerans in an immunocompromised patient with diphtheria and her dog. J Clin Microbiol. 2005 Feb;43(2):999-1001.

 

IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Oktober 2016 / One Health: cutane difterie bij hond en baas?

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu