RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Kinkhoestuitbraak op een afdeling neonatologie

Eind juli 2015 werd de neonatale intensive care unit (NICU) van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU) opgeschrikt door een uitbraak van Bordetella pertussis. Een uitbraak van kinkhoest op een afdeling neonatologie is eerder beschreven (1) maar de ervaring hiermee is nog steeds beperkt. De indexpatiënt was een medewerkster van de NICU die, gedurende een aantal dagen waarop zij klachten had, op de afdeling had gewerkt. Uit het contactonderzoek bleek dat er sprake was van een aanzienlijke secundaire transmissie van patiënt naar patiënt.

De uitbraak

Een medewerkster van de afdeling neonatologie kreeg half juli last van een neusverkoudheid, enkele dagen later begon zij ook te hoesten. Omdat de klachten persisteerden, nam de medewerkster na 11 dagen contact op met de bedrijfsarts. De bedrijfsarts dacht aan kinkhoest, en nam een neus-keelwat af voor een PCR-test (polymerase chain reaction) op Bordetella pertussis. Na overleg met de bedrijfsarts werd de medewerkster een werkverbod opgelegd. Enkele dagen later werd de diagnose kinkhoest bevestigd. Deze medewerkster (20+ jaar) was volledig gevaccineerd volgens het Rijksvaccinatieprogramma (RVP).

De medewerkster bleek tijdens de periode van gezondheidsklachten 4 niet-aaneengesloten dagen gewerkt te hebben op 2 verschillende units met in totaal 16 bedden. Op deze units worden vooral te vroeg geboren baby’s verzorgd. Vanwege de klachten had de medewerkster uit voorzorg handschoenen en een chirurgisch mondneusmasker gedragen bij de verzorging van de baby’s.

Er werd een Outbreak Management Team (OMT) ingesteld met vertegenwoordigers uit verschillende disciplines: een neonatoloog, kinderinfectioloog, deskundige infectiepreventie, microbioloog, verpleegkundige teamleiders en een bedrijfsarts.

Risicogroepen

Het vaststellen van risicogroepen en het nemen van maatregelen (o.a. profylaxe) was moeilijk vanwege de kwetsbare populatie. Bordetella pertussis-infecties in pasgeboren baby’s kunnen zeer ernstig verlopen, waarbij de symptomen atypisch kunnen zijn. Of en hoe vaak er sprake is van asymptomatische Bordetella pertussis-infecties is niet goed bekend. (2) Over profylaxe en behandeling bij pasgeboren baby’s is weinig beschreven. De PCR-test op Bordetella pertussis is geoptimaliseerd op lichaamsmateriaal van patiënten met klachten. Er is weinig bekend over de sensitiviteit van de PCR-test bij patiënten die geen klachten hebben en wat het optimale moment is om lichaamsmateriaal voor diagnostiek bij hen af te nemen.

Het was niet mogelijk om precies na te gaan voor welke andere patiënten de medewerkster naast de 2 ‘eigen’ patiënten, had gezorgd. In de pauzes en bij complexe handelingen helpen medewerkers elkaar en zij kan dus met alle patiënten in beide units in contact zijn geweest.

In de landelijke richtlijnen wordt voor kinkhoest een FFP1-masker geadviseerd. (3) De beschermende maatregelen die de medewerkster uit voorzorg had genomen, het dragen van handschoenen en een chirurgisch mondneusmasker, werden niet voldoende beschouwd. Daarom werden alle patiënten die op de 2 units opgenomen waren toen de geïnfecteerde medewerkster daar werkte, als ‘mogelijk blootgesteld’ beschouwd. Ook de ouders van de patiënten en de collega’s van de medewerkster waren mogelijk besmet.

Er werden 3 categorieën risicogroepen onderscheiden (Schema 1) waarvoor verschillende maatregelen werden genomen:

De patiënten (n=26) vormden de eerste ring (A). De meeste waren nog opgenomen in het UMCU; 4 patiënten waren ondertussen overgeplaatst naar een ander ziekenhuis. De behandelende kinderartsen van deze 4 patiënten werden telefonisch geïnformeerd en kregen adviezen over diagnostiek en behandeling, zoals hieronder beschreven. Van alle 26 patiënten werd een neuskeelwat afgenomen voor onderzoek met PCR (ongeacht de incubatietijd, maximaal 15 dagen na eerste blootstelling). Na afname van de neuskeelwat werd gestart met profylaxe voor alle 26 patiënten: 7 dagen claritromycine voor patiënten met orale voeding en 7 dagen erytromycine iv voor patiënten zonder orale voeding. Tegelijkertijd werden deze patiënten in druppelisolatie verzorgd en gezien hun aantal, zoveel mogelijk in een cohort. Deze isolatie werd voortgezet tot de uitslag van de tweede PCR-test, afgenomen 5 dagen na het stoppen van de behandeling met antibiotica, negatief was.

De ouders van de (n=26) patiënten werden door de behandelende arts geïnformeerd over de situatie en kregen een informatiebrief. Bij hen werd tevens navraag gedaan over hun vaccinatiestatus. Zij kregen de instructie om klachten zoals een neusverkoudheid direct te melden aan de afdeling. In dat geval zou bepaald worden of zij hun baby konden bezoeken of dat zij eerst onderzocht moesten worden op Bordetella perstussis.

De medewerkers van de afdeling en consulenten werden geïnformeerd per brief en gevraagd om zich in geval van een beginnende neusverkoudheid direct te melden bij de leidinggevende. Bij verdenking op een infectie werd de medewerker doorgestuurd naar de bedrijfsarts voor onderzoek en eventueel getest op Bordetella pertussis. Ook werd dan een werkverbod opgelegd. Ook bij de medewerkers werd navraag gedaan over hun vaccinatiestatus.


Uit het veld Kinkhoest schema 1

Tabel 1. Gegevens over de 4 patiënten met betrekking tot zwangerschapsduur, leeftijd op moment van blootstelling, duur blootstelling en tijdsduur voor eerste PCR op Bordetella pertussis positief was.


Verloop

Onder de 26 patiënten uit ring A werd 1 patiënt (A), positief getest met PCR voor Bordetella pertussis voordat gestart werd met antibioticumprofylaxe, Dit was 7 dagen na blootstelling aan de geïnfecteerde medewerkster.

Vier andere patiënten die met de besmette patiënt in 1 unit waren verpleegd voordat de druppelisolatiemaatregelen startten, werden aan het contactonderzoek toegevoegd. Deze 4 patiënten werden beschouwd als de tweede ring (B) omdat zij in contact waren geweest met de besmette patiënt en niet met de geïnfecteerde medewerkster. Voor deze 4 patiënten, hun ouders en de medewerkers door wie ze verzorgd waren, werd hetzelfde beleid gehanteerd als voor de contacten in ring A.

De PCR die werd afgenomen voor start van profylaxe werd bij 3 (B,C en D) van deze 4 patiënten positief bevonden.

De algemene gegevens van de positieve patiënten, de expositie en incubatietijd worden weergegeven in tabel 1. Patient B had toen hij positief getest werd, zijn eerste vaccinatie al ontvangen 6 weken na de geboorte, conform het RVP. Geen van de ouders meldde zich met ziekteverschijnselen. Wel meldden 10 medewerkers zich, maar geen van allen bleek PCR-positief voor Bordetella pertussis (Tabel 1).

In de eerste ring (A) werd 1 patiënt gevonden met een besmetting en in de tweede ring (B) zaten 3 besmette patiënten. Zij hadden op het moment van starten van antibioticaprofylaxe en het uitvoeren van de PCR-test, geen lichamelijke klachten als aanwijzing voor besmetting met Bordetella pertussis. Ook later gebeurde dit niet. Alle 4 patiënten testten 5 dagen na het stoppen van de profylaxe, negatief voor Bordetella pertussis.


Tabel 1. Gegevens over de 4 patiënten met betrekking tot zwangerschapsduur, leeftijd op moment van blootstelling, duur blootstelling en tijdsduur voor eerste PCR op Bordetella pertussis positief was. (Klik op de tabel voor een vergroting)

Uit het veld Kinkhoest tabel 1 

Discussie

De uitgebreide transmissie in de tweede ring (B) was onverwacht, omdat deze patiënten niet verzorgd waren door de besmette medewerkster en geen klinische verschijnselen hadden die wezen op een besmetting met Bordetella pertussis. Onderzoek met PCR op Bordetella pertussis heeft een hogere sensitiviteit dan kweekonderzoek en wordt meestal ingezet, waardoor afname van geschikt kweekmateriaal voor typering niet mogelijk was voor het starten van profylaxe. Ook in deze casus is geen kweek-onderzoek gedaan waardoor typering van de stammen van betrokken patiënten niet uitgevoerd kon worden. Typering had aanvullende informatie gegeven over transmissie. Transmissie tussen de patiënten is dus niet bewezen maar wel zeer aannemelijk.

Hoe deze transmissie precies heeft kunnen plaatsvinden is onduidelijk. Patiënten met kinkhoest worden in de praktijk pas als besmettelijk beschouwd als zij klinische verschijnselen vertonen. Bovendien komen hoesten en niezen, de normale transmissieroutes voor Bordetella pertussis, bij pasgeboren baby’s zelden voor. Mogelijk dat in ring B het detuberen bij een patiënt of het uitzuigen van de luchtwegen van patiënten die ademhalingsondersteuning krijgen (CPAP) met een open uitzuigsysteem, een rol heeft gespeeld. Als een patiënt vermoedelijk kinkhoest heeft wordt hij preventief geïsoleerd verzorgd een in 1-persoonsbox om transmissie te reduceren. In deze casus was al sprake van transmissie voordat bekend was dat er een medewerker met kinkhoest voor patiënt A had gezorgd en preventieve isolatie van de overige patiënten ingezet kon worden. De casus maakt echter duidelijk dat transmissie van Bordetella pertussis naar andere patiënten kan plaats-vinden zonder dat er zich ziekteverschijnselen voordoen.

Over de beste timing van onderzoek met PCR bij pasgeboren baby’s die blootgesteld zijn aan Bordetella pertussis is weinig bekend maar de casus laat zien dat het snel inzetten van een PCR waardevolle informatie kan opleveren.

De Gezondheidsraad heeft onlangs aan het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Milieu (VWS) het advies uitgebracht om aan zwangere vrouwen in hun derde trimester vaccinatie tegen kinkhoest aan te bieden. Hierdoor zullen baby’s gedurende de eerste periode na de geboorte beschermd worden door de maternale antistoffen. Hierbij moet wel opgemerkt worden dat in geval een baby te vroeg geboren wordt, de bescherming tegen kinkhoest nog onvoldoende kan zijn. In sommige landen is het standaardbeleid dan ook om aan zorgmedewerkers op hoogrisicoafdelingen in zorginstellingen, zoals de afdelingen neonatologie, standaard een vaccinatie tegen kinkhoest aan te bieden. (5) In Nederland gebeurt dit nog niet. Deze casus roept de vraag op of het beleid in Nederland aangepast moet worden.

Auteurs

S.J. Zuurveen, J.U.M. Termote, T. van der Bruggen, H.A.A. Brouwers, S.P.M. Geelen, Neonatale intensive care unit, Universitair Medisch Centrum Utrecht

Correspondentie

S.J.Zuurveen@umcutrecht.nl

Literatuur

  1. Vranken P, Pogue M, Romalewski,C, Ratard R. Outbreak of pertussis in a neonatal intensive care unit-Louisiana, 2004. Am J Infect Control 2006;34:550-4.
  2. Nosocomial pertussis in neonatal units. Journal of Hospital Infection 2013;85:243-48.
  3. WIP-richtlijn Indicaties voor isolatie, vastgesteld in november 2006.
  4. LCI-richtlijn Pertussis (kinkhoest), 04-05-2011
  5. A.L. Greer, D.N. Fisman, Use of Models to Identify Cost-effective Interventions: Pertussis Vaccination for Pediatric Health Care Workers.

 

IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Juni 2016 / Kinkhoestuitbraak op een afdeling neonatologie

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu