RIVM_Logo

Bron- en contactonderzoek bij individuele meldingen?

Een aanzet tot een discussie

In dit artikel betogen wij dat de argumenten om bron- en contactonderzoek (BCO) uit te voeren bij individuele meldingen van infectieziekten te vaak alleen gebaseerd zijn op theo-retische kennis over overdracht van infectieziekten. Of BCO effectief is in individuele gevallen of relevant voor vermindering van ziektelast op populatieniveau wordt te weinig in de besluitvorming betrokken. Ook populatie-epidemiologische gegevens over prevalentie van de ziekteverwekker of de grootte van de kans op overdracht worden niet altijd meegenomen in de indicatiestelling voor BCO. Wij concluderen dat meer onderzoek noodzakelijk is naar de effectiviteit van BCO bij een aantal infectieziekten. In dit betoog bedoelen we BCO overigens in zijn beperkte betekenis: individuele opsporing naar aanleiding van een melding van een infectieziekte bij de GGD. We bedoelen niet clusteronderzoek of outbreakonderzoek, maar gewoon onderzoek van de omgeving van een persoon die besmettelijk is geweest en die de verwekker ergens vandaan heeft gekregen en/of aan iemand kan overdragen.

BCO bij een aantal meldingsplichtige infectieziekten

Psittacose

In de richtlijn Psittacose van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) staat dat de ziekte bij vogels vaak asymptomatisch verloopt. Tussen 27% en 40% van de in gevangenschap gehouden parkieten is besmet en 8% van de Amsterdamse stadsduiven. (1) Ook pluimvee en wilde vogels kunnen bronnen zijn van besmetting.

In Belgisch onderzoek onder 8 kippenbedrijven bleek psittacosis endemisch: 63/80 (86%) van de kippen en 14/16 (88%) van de werknemers bleken positief voor Chlamydia psittaci. (2) Uit ander onderzoek bij gezonde personen die regelmatig contact met vogels hadden bleek dat 13% (69/540) een C. psittaci-positieve pharynxswab had. (3) Hiervan testten 3 personen positief voor IgM en 11 positief voor IgM en IgG, een acute dan wel chronische infectie suggererend.

GGD’en dienen bij een melding van humane psittacose bronopsporing uit te voeren. In 2014 waren er 37 meldingen waarbij sprake was van grote onderdiagnostiek. (4) Besmette vogels die als bron worden geïdentificeerd dienen behandeld te worden. Het is echter zeer de vraag of bronopsporing bij een solitaire melding van psittacose geïndiceerd is, omdat C. psittaci algemeen onder vogels voorkomt en vaak wordt overgedragen naar mensen. Het is wel belangrijk om de psittacosemeldingen in de gaten te houden om bijzondere clusters tijdig op het spoor te komen en eventuele uitzonderlijke bronnen uit te schakelen.

Shigellose

In 2014 zijn er 351 meldingen van Shigellose bij de GGD’en binnengekomen. In de recent herziene LCI-richtlijn Shigellose wordt contactonderzoek geadviseerd als de indexpatiënt jonger is dan 6 jaar.1) Alhoewel dit de leeftijdsgroep is waar overdracht het meest voorkomt, blijkt dat slechts 1 op de 4 indexpatiënten jonger dan 6 jaar iemand anders besmet. (5,6) Het uitvoeren van BCO is daarmee klinisch weinig relevant en epidemiologisch irrelevant; ook gezien de waarschijnlijk forse onderdiagnostiek en onderrapportage van shigellose. (6) Het is voor de GGD dan ook voldoende om bij de melding alleen te inventariseren of er ongewone risico’s op verdere overdracht zijn en waar nodig hygiënemaatregelen te adviseren. En als dit niet het geval is, het bij de registratie laten ter opsporing van mogelijke clusters.

Leptospirose

In 2014 kwamen er 88 meldingen van leptospirose binnen bij de GGD’en. Leptospirose komt meestal solitair voor. De ziekte wordt regelmatig gemist omdat hij vaak symptoomloos verloopt. (1,7) 71% Van de in Nederland opgelopen besmettingen wordt veroorzaakt door Leptospira icterohemorrhagica. (7) Dit serotype wordt in Nederland gevonden in ongeveer 30% van alle bruine en zwarte ratten, de belangrijkste vectoren, dus in vrijwel al het oppervlaktewater. (8) Ofschoon bestrijdingsmaatregelen tegen ratten soms gewenst zijn, gebeurt dit maar zelden vanwege het risico op leptospirose voor de mens. Overlast van ratten uit zich gebruikelijk eerder op andere manieren dan door de ziekte van Weil.

Kinkhoest

In 2014 werd kinkhoest 8116 keer gemeld bij de GGD’en. Kinkhoest is een hoogendemische ziekte die meestal pas laat gediagnosticeerd wordt waardoor het uitvoeren van BCO naar aanleiding van solitaire meldingen vrijwel altijd te laat is om verspreiding te voorkomen. Omdat er sprake is van zéér grote onderdiagnostiek is ook het effect van tijdig melden van kinkhoest op het beperken van verspreiding epidemiologisch niet relevant. (9) De enige persoon die op tijd actie kan ondernemen is de (huis)arts die als eerste aan kinkhoest denkt. Als kinkhoest wordt vermoed, is het belangrijk om direct te inventariseren of zich kwetsbare personen (met name niet of onvolledig gevaccineerde zuigelingen) bevinden in de omgeving van de indexpatiënt.

Legionellose

In 2014 werd legionellose 370 keer gemeld. Brononderzoek bij legionellose is relatief weinig succesvol. Bij 24,7% van de onderzochte bronnen werd Legionella aangetroffen. (10) Bij 11% van de Legionella-positieve monsters werd een genotype gevonden gelijk aan dat in het patiëntmonster. In monsters van douchewater, genomen in het kader van legionellabeheersplannen, wordt in 20% van de gevallen Legionella aangetroffen (persoonlijke mededeling Egbert Leiting van bureau Van Kalsbeek). De genotyperingen van de isolaten verkregen bij brononderzoek is overigens wel afwijkend van de isolaten uit de controleonderzoeken en vertoont meer overeenkomst met de typering van patiëntisolaten. (11) Brononderzoek zou kosteneffectief zijn. (10,12) De aanname dat elke bron in 10 jaar tijd minstens 5 gevallen van legionellose zou veroorzaken lijkt ons daarbij een erg hoge schatting.

BCO onvoldoende onderbouwd

De noodzaak van BCO kan een reden zijn voor de meldingsplicht. De doelen van de meldingsplicht zijn (13): de melding is van belang voor de actuele bestrijding omdat er maatregelen noodza­kelijk zijn, er zijn internationale consequenties of surveil­lance is van belang om populatierisico’s als vaccinfalen te monitoren. BCO kan dan één van de noodzakelijke maatregelen om verspreiding tegen te gaan.

Bij de hierboven genoemde meldingsplichtige ziekten is BCO naar onze mening zelden zinvol. De argumenten om BCO uit te voeren berusten alleen op klinische kennis over de wijze van overdracht. De epidemiologische relevantie van het desbetreffende mechanisme wordt echter bepaald door de relatieve frequentie van de overdrachtswijze en de prevalentie van de aandoeningen. Het belang van BCO is gebaseerd op deze epidemiologische relevantie, en uiteraard op de ernst van de aandoening. Zo wordt psittacose weliswaar overgebracht door geïnfecteerde vogels, maar bestrijdingsmaatregelen volgens de richtlijn gebeuren vaak op basis van een toevalsbevinding, namelijk een solitair geval van humane psittacose, terwijl psittacose algemeen is onder vogels, en ook wel vaker voorkomt onder mensen maar niet gediagnosticeerd wordt.

De motivatie van de bestrijdingsmaatregelen bij de andere genoemde ziekten is op een vergelijkbare wijze discutabel.

De genoemde ziekten zijn slechts voorbeelden van ziekten waarbij wij de huidige werkwijze van BCO ter discussie willen stellen. Ook voor andere infectieziekten is discussie over de epidemiologische en klinische relevantie van de huidige BCO-praktijk wenselijk. Een ander voorbeeld is listeriose, ook een relatief zeldzame ziekte, vaak solitair voorkomend waarbij de patiëntkenmerken vaak bepalender zijn voor het krijgen van de ziekte dan de blootstelling aan de ziekteverwekker.

BCO, wanneer wel en wanneer niet

Risicoafweging vooraf door GGD

Wij stellen dat op basis van de huidige epidemiologische kennis het uitvoeren van BCO bij een aantal infectieziekten onvoldoende onderbouwd is, terwijl dit wel in de richtlijnen geadviseerd wordt. Er is onvoldoende bewezen wat het effect is hetgeen wellicht onnodige kosten en medicalisering tot gevolg heeft. De GGD zou eerst een risicoafweging moeten maken. Dit geldt ons inziens zeker voor individuele meldingen van patiënten. In bijzondere gevallen, waarbij het ofwel gaat om kwetsbare patiënten ofwel om clusters van patiënten, kan BCO wel belangrijk zijn.

Vanwege vroegsignalering en opsporing van clusters, voor surveillance, dient de meldingsplicht zeker gehandhaafd te blijven.

Epidemiologische onderbouwing

Nader onderzoek naar de epidemiologische onderbouwing en de epidemiologische effectiviteit van BCO bij diverse infectieziekten lijkt ons noodzakelijk. Nieuwe medisch-microbiologische technieken als moleculaire diagnostiek en typering kunnen hier een waardevolle bijdrage in leveren.

Kosteneffectiviteit

Ook bij bewezen gezondheidseffect mag BCO ter discussie gesteld worden. In de Verenigde Staten is uitgerekend dat de totale kosten van BCO bij 16 mazelenintroducties in 2011 enkele tientallen miljoenen dollars hebben gekost (schatting US$2,7 – US$5,3 miljoen per introductie). (14) De vraag is of die kosten nog opwegen tegen het verlagen van risico’s op ziekte voor de voor het overgrote merendeel ook al door vaccinatie beschermde contacten. Vooralsnog lijkt het ons belangrijk om voor Nederland eerst vast te stellen in welke situaties BCO werkelijk iets oplevert, om pas daarna te gaan kijken tegen welke kosten dit gerealiseerd moet worden.

Auteurs

W. Niessen1, J. van Steenbergen2, T. Waegemaekers2,3,
C. Hoebe4

1. GGD Groningen
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
3. GGD Gelderland-Midden
4. GGD Zuid-Limburg

Correspondentie

wim.niessen@ggd.groningen.nl

Literatuur

  1. http:/www.rivm.nl/Onderwerpen/L/LCI_Richtlijnen
  2. Audenaert, Ellen. Detectie en epidemiologie van Clamydia psittaci op Belgische kippenbedrijven. Master thesis Universiteit Gent 2012
  3. Harkinezhad T, et al. Prevalence of Chlamydia psittaci Infections in a human population in cantact with domestic and companion birds. J Med Microbiol 2009(58):1207-1212
  4. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_25_2014/Februari_2014/Inhoud_Februari_2014/Omvang_van_het_psittacoseprobleem_bij_de_mens_het_belang_van_betrouwbare_diagnostiek
  5. Bovée L, Whelan J, Sonder GJB, van Dam AP, van den Hoek A. Risk factors for secondary transmission of Shigella infection within households: implimentations for current prevention policy. BMC Infect Dis. 2012;12:347
  6. Niessen W. Ott A. Wanneer contactonderzoek bij shigellose? Geen reden voor uitgebreid contactonderzoek bij solitaire patiënt. Ned Tijdschr Geneesk. 2015;159: A8170
  7. Miriam Waas, Chantal Reusken, Joke van der Giesen. Ziek door de rat? `Dierplageninformatie 2014(2):6-11
  8. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_26_2015/Februari_2016/Inhoud_Februari_2015/Trends_in_humane_leptospirose_in_Nederland_1925_2008
  9. Niessen WJM, Broer J, Schellekens JFP. Meldingsplicht voor kinkhoest niet effectief om ongevaccineerde kinderen te beschermen. Ned Tijdschr Geneesk. 2008;152(2):86-90
  10. Boer Jeroen W den, Euser Sjoerd M, Brandsema P, Reijnen Linda, Bruin, Jacob P. Results from the national legionella outbreak detection program, 2001-2012. Emerg Infect Dis.2015(7):1167-73.
  11. Euser SM, Bruin JP, Brandsema P, Reijnen L, Boers SA, Boer JW den. Legionella prevention in the Netherlands: an evaluation using genotype distribution. Eur J Clin Microbiol Infect Dis DOI 10.1007/s10096-013-1841-9.
  12. Boer Jeroen den, Verhoef Linda, Bencine Max A, Bruin Jacob P, Jansen R, Yzerman Ed P F. Outbreak detection and secondary prevention of Legionnaires’ disease: a national approach. Int J Hug Environ Health 2007(210):1-7.
  13. Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid. Cib-RIVM 2008
  14. Ortega-Sánchez IR, Vijayaraghavan M, Barskey AE, Wallace GSl (2014) The economic burden of sixteen measles outbreaks on United States public health departments in 2011. Vaccine 2014;32(11):1311-7

 

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Januari 2016 / Bron- en contactonderzoek bij individuele meldingen?

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu