RIVM_Logo

Reactie op het artikel: Bronopsporing bij solitaire Legionella-pneumoniepatiënten: wat is het nut?

In het artikel van Niessen e.a., in het Infectieziekten Bulletin van 26 januari 2016 wordt betoogd dat bron- en/of contactonderzoek (BCO) bij individuele meldingen van infectieziekten vaak achterwege zou kunnen blijven. Legionella-pneumonie is één van de infectieziekten die in dit artikel worden besproken. De Bronopsporings Eenheid Legionella-pneumonie (BEL) voert (in samenwerking met de GGD'en) sinds 2006 verschillende taken uit voor het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) op het gebied van de Legionella-bestrijding in Nederland. Zo wordt onder meer brononderzoek uitgevoerd bij potentiële bronnen van Legionella-pneumonie patiënten, wanneer deze deel uitmaken van een cluster of in een zorginstelling hebben verbleven. Daarnaast worden ook potentiële bronnen van solitaire patiënten onderzocht, wanneer er een patiënt-isolaat beschikbaar is. Men zou zich kunnen afvragen wat de meerwaarde voor de publieke volksgezondheid is van het onderzoeken van solitaire patiënten. In dit stuk proberen we een antwoord te geven op deze vraag, en op de argumenten in te gaan die in het artikel van Niessen e.a. worden beschreven.

Inleiding

Sinds 2002 bestaat er in Nederland een systematische registratie van patiëntgebonden, potentiële bronnen van Legionella-pneumonieën die wordt bijgehouden door de BEL vanuit het Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland in Haarlem (SLH) (1). De BEL voert sinds 2006 verschillende taken uit voor het CIb op het gebied van de Legionella-bestrijding in Nederland, en heeft als doel om samen met de GGD'en besmettingsbronnen van Legionella-pneumonieën te identificeren en te elimineren en zodoende nieuwe ziektegevallen te voorkomen.

De bronopsporing na een melding van een nieuwe casus van Legionella-pneumonie aan de GGD, is te verdelen in twee onderdelen. Allereerst wordt de ’Vragenlijst Legionella-pneumonie’ door de GGD afgenomen bij de patiënt. Mogelijke bronnen waaraan de patiënt tijdens de incubatietijd werd blootgesteld, worden door de GGD gemeld in Osiris, waarna deze door de BEL in een aparte bronnendatabase worden geregistreerd, ten behoeve van het opsporen van clusters. Daarnaast voert de BEL ook bemonsteringen van patiëntgebonden, potentiële bronnen uit (bronbemonstering), wanneer er aan één van de volgende voorwaarden wordt voldaan:

  • een locatiecluster van 2 of meer patiënten binnen 2 jaar gerelateerd aan dezelfde bron.
  • een geografisch cluster van 3 of meer patiënten binnen een half jaar woonachtig binnen een straal van 1 km van elkaar.
  • een solitaire patiënt in een zorginstelling.
  • een solitaire patiënt met een positieve sputumkweek, waarbij het woonhuis niet de enige potentiële bron is.

Aan de hand van de verkregen informatie wordt door de GGD – eventueel in samenspraak met de BEL- een inventarisatie gemaakt van de potentiële bronnen van de infectie. Wanneer de casus binnen de BEL-bemonsteringscriteria valt, kan de GGD de bemonstering en het microbiologisch onderzoek van de bronnen in Nederland laten uitvoeren door de BEL. De (water) monsters, die bij bemonstering verkregen zijn worden in het SLH verder gekweekt op Legionella. Waar mogelijk worden bovendien de Legionella-isolaten van de patiënt en de bij bemonstering verkregen stammen genotypisch met elkaar vergeleken om een mogelijke “match” te ontdekken.

Het artikel van Niessen e.a. (2) is onduidelijk over de vraag of de voorgestelde beperking van BCO bij individuele meldingen enkel van toepassing is op de bemonstering van de omgevingsbronnen, of dat men ook voorstelt het afnemen van de vragenlijst te beperken. In dit betoog willen we het belang van beide onderdelen bespreken.

Bronopsporings door het afnemen van de vragenlijst ’Vragenlijst Legionella-pneumonie’

Het afnemen van de vragenlijst voor de bronopsporing kan voor de GGD een tijdsintensieve bezigheid zijn, en voor de ernstig zieke patiënt of diens familie is het een extra belasting. In veel gevallen leidt de uitkomst niet direct tot een duidelijke besmettingsbron voor de individuele patiënt. Reden voor Niessen e.a. om de noodzaak kritisch te heroverwegen. In veel gevallen wil de patiënt of zijn familie echter ook graag weten “waar de ziekte is opgelopen”, zodat veel patiënten graag bereid zijn om mee te werken. Er kan ongerustheid zijn over risico’s in de nabije omgeving, en brononderzoek met voorlichting door de GGD kan die ongerustheid vaak verminderen. Daarnaast kan de GGD in deze fase van het brononderzoek bij individuele patiënten ook preventieve adviezen geven bij gesignaleerde risico’s en daarmee mogelijk nieuwe patiënten voorkomen. Daarbij kun je bijvoorbeeld denken aan een aanpassing van de drinkwaterinstallatie, praktisch advies over het gebruik van de tuinslang, of het signaleren van een ontbrekend of ontoereikend Legionella-beheersplan bij een bezochte prioritaire locatie.

Niessen e.a. geven aan dat bronopsporing wel altijd noodzakelijk is bij clusters en uitbraken. De meeste clusters bij Legionella-pneumonieën worden echter gevonden met de informatie uit de individuele bronopsporing. De geo-grafische clusters, welke zonder afname van de vragenlijst gevonden kunnen worden, vormen een minderheid.

Internationale bronopsporing

De informatie uit de bronopsporingsvragenlijst is niet alleen de basis voor de nationale clusterdetectie, maar wordt ook internationaal gebruikt om clusters op te sporen. Accommodaties, die door patiënten in de 10 dagen voor de eerste ziektedag zijn bezocht, worden door het RIVM gemeld aan het European Legionnaires’ Disease Surveillance Netwerk (ELDSNet). Door de Europese samenwerking is het mogelijk om accommodaties te herkennen waar meer patiënten (van diverse nationaliteiten) aan gerelateerd zijn, en waar dus mogelijk een verhoogd risico is om een Legionella-infectie op te lopen. Bijna de helft van alle Nederlandse patiënten heeft gereisd tijdens de incubatietijd. Circa 20 -25% hiervan, blijkt onderdeel te zijn van een cluster bij een accommodatie (3,4). Binnen Europa wordt altijd onderzoek gedaan bij de betreffende accommodaties en worden maatregelen genomen om de risico’s te minimaliseren. Bij 60% van de onderzochte accommodaties wordt inderdaad Legionella aangetoond (5). De informatie uit de individuele bronopsporing leidt in de Europese surveillance dus veelvuldig tot preventieve maatregelen en is daarmee effectief in het verminderen van de ziektelast op populatieniveau.

Regelgeving en beleidsvragen

Legionella-pneumonie is vrij uitzonderlijk ten opzichte van veel andere infectieziekten, doordat er uitgebreide regelgeving bestaat die Legionella-preventie voorschrijft bij bepaalde openbare waterinstallaties. Aanpassingen in de regelgeving leiden regelmatig tot vragen van beleidsmakers, en ook GGD’en en maatschappelijke organisaties stellen soms vragen aan het RIVM over dit onderwerp. Voor het beantwoorden van de vragen, wordt door het RIVM niet alleen de internationale literatuur geraadpleegd, maar blijkt ook de Nederlandse casuïstiek met de informatie over bronopsporing en de resultaten van bronbemonstering zeer waardevol.

Bronbemonstering

De criteria waaronder de BEL brononderzoek kan uitvoeren zijn voornamelijk gebaseerd op het snel identificeren van (groeiende) clusters van patiënten, en op het identificeren van risicovolle situaties in zorginstellingen waar veel kwetsbare personen aanwezig zijn. Daarnaast kan er brononderzoek worden uitgevoerd bij potentiële bronnen van solitaire patiënten, wanneer er een patiëntisolaat beschikbaar is (en er naast het woonhuis ook een andere potentiële bron is geïdentificeerd). Deze criteria zijn sinds de start van BEL in 2002 al een aantal maal aangepast. Zo kwamen tot 2006 de potentiële bronnen van alle gerapporteerde Legionella-pneumoniepatiënten voor bemonstering in aanmerking (en daarna slechts die casussen die binnen de genoemde criteria vallen), en voldoet een solitaire patiënt met een positieve sputumkweek sinds 2009 pas aan de bemonsteringscriteria als er naast het woonhuis ten minste één andere potentiele bron is geïdentificeerd.

Dit laatste criterium wijkt in die zin af van de andere omdat het niet direct lijkt bij te dragen aan een verbetering van de publieke volksgezondheid, aangezien het om solitaire patiënten gaat. De meerwaarde van het brononderzoek dat wordt uitgevoerd voor deze groep patiënten blijkt echter uit het volgende:

Preventie secundaire gevallen

Met het brononderzoek van solitaire patiënten worden bronnen geïdentificeerd en geëlimineerd, voordat er meerdere andere patiënten door geïnfecteerd raken. Bij een solitaire patiënt wordt niet enkel de woonsituatie bemonsterd, maar ook alle andere potentiële bronnen die bezocht zijn tijdens de incubatieperiode. Zo zijn er in de laatste 5 jaar tijdens brononderzoek bij solitaire patiënten, genotypische matches gemaakt met als bron een zwembad in een conferentiecentrum (2010), een douche bij een werksituatie (2013), en een jacuzzi in een wellnesscentrum (2014). Deze bronnen van infectie zouden niet zijn bemonsterd als het bemonsteringscriterium voor solitaire patiënten niet had bestaan, en daardoor wellicht pas op een later moment (bij meerdere gerapporteerde patiënten) zijn ontdekt. Het is uit eerder gerapporteerde onderzoeken gebleken dat er seriële clusters van Legionella-pneumonie patiënten kunnen ontstaan waarin een infectiebron over een lange periode meerdere mensen kan infecteren. Dit heeft in een appartementencomplex in de VS bijvoorbeeld geleid tot de identificatie van een cluster van 35 Legionella-pneumonie patiënten die in een periode van 8 jaar waren gerapporteerd, maar van wie het merendeel op het moment van de diagnose werd gezien als een solitaire patiënt (6). Gedegen brononderzoek bij solitaire patiënten zou dit soort situaties mogelijk kunnen voorkomen, ook gezien het feit dat de vectoren bij Legionella-pneumonie (waterleidingsystemen, koeltorens) vaak langere tijd op dezelfde locatie blijven in tegenstelling tot vectoren als vogels, ratten, voedsel, mensen, die bij andere infectieziekten een rol spelen. Absolute voorwaarde hiervoor is dat door de GGD'en zoveel mogelijk potentiële bronnen kunnen worden geïdentificeerd middels bron-en contactonderzoek.

Bron vaststellen

Dat de snelheid van bronidentificatie (ook als deze bij solitaire patiënten wordt uitgevoerd) een grote rol speelt bij het voorkomen dat er een cluster van patiënten tot een wijdverspreide uitbraak uitgroeit is eerder beschreven. Een vergelijking van de aanpak van de twee grote Legionella-pneumonie-uitbraken die in Nederland hebben plaatsgevonden (Bovenkarspel in 1999 en Amsterdam in 2006) liet zien dat de snellere rapportage, bronidentificatie en bemonstering die in 2006 kon worden uitgevoerd leidde tot een snellere ontdekking en bestrijding van de bron die uitbraak veroorzaakte (7) Recente publicaties van grote Legionella-pneumonie-uitbraken in Portugal (8) en Duitsland (9) lieten een zeer snelle stijging zien van het aantal gerapporteerde patiënten in de eerste dagen van de uitbraak, wat de noodzaak aangeeft van een hoge handelingssnelheid bij groeiende clusters van patiënten. Deze voorbeelden laten zien dat het uitstellen van brononderzoek bij meldingen van solitaire Legionella-pneumonie-patiënten (tot er een tweede patiënt wordt gerapporteerd die epidemiologisch gelinkt kan worden met de (potentiële) bron van infectie), zou kunnen leiden tot een vertraging bij het bestrijden van (snel groeiende) clusters en uitbraken.

Nieuwe bronnen identificeren

Het is ook essentieel voor de verbetering van het brononderzoek bij Legionella dat meer inzicht wordt verkregen in de (verandering van) potentiële bronnen van infectie. Hoewel de voornaamste bronnen van infectie die bij grote uitbraken worden geïdentificeerd bekend zijn (koeltorens, whirlpools), is er een scala aan nieuwe brontypes dat de laatste jaren is gerapporteerd dankzij brononderzoek van (vaak solitaire) patiënten. In een recent overzichtsartikel zijn deze bronnen op een rijtje gezet (10). In Nederland hebben we in 2012 een autowasstraat bemonsterd op basis van een solitaire patiënt, en daarbij (wereldwijd voor het eerst gerapporteerd) een genotypische match kunnen maken (11). Zo is er in datzelfde jaar een genotypische match gemaakt tussen een solitaire patiënt en een afperspomp waarmee de patiënt werkte in een metaalverwerkingsbedrijf (12), en recent is er een camper waarmee een solitaire patiënt een rondreis had gemaakt geïdentificeerd als de meest waarschijnlijke bron van infectie door middel van genotypische matching (13). Zonder onderzoek uit te voeren bij solitaire patiënten bij wie door de aanwezigheid van een patiënt-isolaat de mogelijkheid bestaat om een genotypische match met een bron te maken, zullen nieuwe bronnen van infectie minder snel kunnen worden vastgesteld. Dit zou tot een beperking van het brononderzoek en vertraging in adequate preventieve maatregelen kunnen leiden.

Wetenschappelijk onderzoek en innovatie

Verder wordt aanvullend wetenschappelijk onderzoek verricht om het inzicht in mogelijke bronnen van legionellose te verbeteren. Hierbij worden onder meer geografische analyses gedaan, waarbij de informatie uit het brononderzoek ook wordt gebruikt. Daarnaast wordt er in het Legionella-veld ook veelvuldig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar verbetering van typeringstechnieken (om snel en betrouwbaar onderscheid te kunnen maken tussen stammen die wel of niet tot een cluster behoren) (14), en naar mogelijke virulentiefactoren die meer informatie zouden kunnen verstrekken over het risico dat een bepaald type Legionella vormt als dat gevonden wordt in een potentiële bron (15,16). Voor dergelijk onderzoek is het noodzakelijk om te beschikken over een grote stammenbank van zowel patiëntisolaten als omgevingsstammen, en genotypisch matchende stamparen. Het brononderzoek bij solitaire patiënten levert hier een grote bijdrage aan.

Ontbrekende kennis voor BCO

Terecht stellen Niessen e.a. dat kennis vaak ontbreekt om een effectieve keus voor BCO te maken. Het inzicht in de transmissie van Legionella is de laatste jaren wel verbeterd, dankzij de gezamenlijke inspanningen van GGD’en in Nederland. Er blijkt een genotypische mismatch tussen patiëntisolaten en omgevingsisolaten te zijn, die er op duidt dat de door BEL bemonsterde bronnen niet de daadwerkelijke transmissie veroorzaken. Hiervoor is een aantal verklaringen (1): [1] Naast het woonhuis worden weinig andere potentiële bronnen geïdentificeerd en bemonsterd (gemiddeld 0,6 per Legionella-pneumoniepatiënt); [2] Hoewel internationaal de meest beschreven bronnen koeltorens zijn, en er zo’n 1000 locaties in de door BEL beheerde bronnendatabase staan die voor GGD’en beschikbaar is, worden ze zelden bemonsterd; [3] Jaarlijks worden gemiddeld 10 clusters in Nederland ontdekt. Een kwart hiervan betreft bezoekers van een tuincentrum, waarbij de transmissie tot op heden onopgehelderd is; [4] Andere bronnen dan water krijgen onvoldoende aandacht. In een recente review van bronnen met bewezen transmissie van Legionella-pneumonie staan potgrond en compost op de derde plaats van hoogste ‘level of evidence’ (na koeltorens en whirlpools) (10). Daarnaast komen er steeds meer aanwijzingen dat vochtige grond (17), waterzuiverings-installaties (18) en plassen van regenwater (17) bij hoge temperaturen en luchtvochtigheid (19) bronnen van transmissie kunnen zijn.

Conclusie

Wij denken dat de wijze waarop het bron-en contact-onderzoek bij Legionella-pneumoniemeldingen in Nederland is georganiseerd (in een samenwerkingsverband tussen GGD’en, CIb, medisch microbiologische laboratoria, BEL en andere betrokkenen) om bovenstaande redenen een belangrijke bijdrage levert aan de bestrijding van deze infectieziekte. Legionella-pneumonie is een relatief zeldzaam voorkomende infectieziekte in Nederland (jaarlijks rond de 300 -400 meldingen), maar de incidentie van deze infectieziekte is dan ook niet de reden om systematisch brononderzoek uit te voeren voor Legionella-pneumonie-patiënten. Dit wordt gedaan om bij een grote uitbraak, die gelukkig maar zelden voorkomt maar waarvan de impact zeer groot is, op tijd in te kunnen grijpen.

Sjoerd Euser1, Jeroen den Boer1, Petra Brandsema2, Mariëlle Dirven3, Carla Korver4, Marie-Christine Trompenaars5

1. Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
3. Maatschappelijke Ontwikkeling Hygiëne &Indicatie, Gemeente Rotterdam, Rotterdam
4. GGD Hollands Noorden, Afdeling Infectieziekten, Alkmaar
5. GGD Rotterdam-Rijnmond, IZB-team Infectieziekten en Reizigerszorg, Rotterdam

Correspondentie

s.euser@streeklabhaarlem.nl

Tel: 023 530 7839

Literatuur

  1. Results from the National Legionella Outbreak Detection Program, the Netherlands, 2002-2012. Den Boer JW, Euser SM, Brandsema P, Reijnen L, Bruin JP. Emerg Infect Dis 2015;21(7):1167-1173.
  2. Bron- en/of contactonderzoek, gericht op preventieve maatregelen, kan bij individuele meldingen vaan achterwege blijven. Een aanzet tot een discussie. W. Niessen, J. van Steenbergen, T. Waegemaekers, C. Hoebe. Infectieziekten Bulletin 2016;27(1).
  3. Reisgerelateerde legionellose 2011. Brandsema P, Isken L. Infectieziekten Bulletin 2011;24(4).
  4. Legionellapneumonie als vakantiesouvenier: reisgerelateerde legionellose-meldingen in 2012 en 2013. Brandsema P, Isken L. Infectieziekten Bulletin 2014 ; 25 (5) 142-145.
  5. Legionnaires’ disease in Europe, 2015. ECDC Surveillance report:
    http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/legionnaires-disease-2015.pdf
  6. Eight years of Legionnaires› disease transmission in travellers to a condominium complex in Las Vegas, Nevada. Silk BJ, Moore MR, Bergtholdt M, Gorwitz RJ, Kozak NA, Tha MM, Brown EW, Winchester JL, Labus BJ, Rowley P, Middaugh JP, Fields BS, Hicks LA. Epidemiol Infect 2012;140(11):1993-2002.
  7. Changes in prevention and outbreak management of Legionnaires disease in the Netherlands between two large outbreaks in 1999 and 2006. Sonder GJ, van den Hoek JA, Bovée LP, Aanhane FE, Worp J, Du Ry van Beest Holle M, van Steenbergen JE, den Boer JW, IJzerman EP, Coutinho RA. Euro Surveill 2008;13(38):pii:18983.
  8. A large community outbreak of Legionnaires disease in Vila Franca de Xira, Portugal, October to November 2014. Shivaji T, Sousa Pinto C, San-Bento A, Oliveira Serra LA, Valente J, Machado J, Marques T, Carvalho L, Nogueira PJ, Nunes B, Vasconcelos P. Euro Surveill 2014;19(50):20991.
  9. Epidemiological investigation and case-control study: a Legionnaires’ disease outbreak associated with cooling towers in Warstein, Germany, August-September 2013. Maisa A, Brockmann A, Renken F, Lück C, Pleischl S, Exner M, Daniels-Haardt I, Jurke A. Euro Surveill 2015;20(46): doi: 10.2807/1560-7917.
  10. Confirmed and potential sources of legionella reviewed. Van Heijnsbergen E, Schalk JA, Euser SM, Brandsema PS, den Boer JW, de Roda Husman AM. Environ Sci technol 2015;49(8):4797-4815.
  11. Legionnaires’ disease associated with a car wash installation. Euser SM, De Jong S, Bruin JP, Klapwijk HP, Brandsema PS, Reijnen L, Den Boer JW. Lancet. 2013 Dec 21;382(9910):2114.
  12. Legionnaires’ disease after using an industrial pressure test pump: a case report. Euser SM, Boogmans B, Brandsema P, Wouters M, Den Boer JW. J Med Case Rep. 2014 Jan 27;8(1):31. doi: 10.1186/1752-1947-8-31.
  13. Legionnaires’ disease after a campervan holiday: a case report. Euser SM, Diederen BM Bakker M, Honing ML, Bruin JP, Brandsema PS, Reijnen L, Den Boer JW. J Travel Med 2016;23(1):pii:tav004.
  14. Whole-Genome Mapping as a novel high-resolution typing tool for Legionella pneumophila. Bosch T, Euser SM, Landman F, Bruin JP, IJzerman EP, Den Boer JW, Schouls LM. J Clin Microbiol 2015;53(10): 3234-3238.
  15. Genome Analysis of Legionella pneumophila Strains Using a Mixed-Genome Microarray. Euser SM, Nagelkerke NJ, Schuren F, Jansen R, Den Boer JW. PLoS One. 2012;7(10):e47437. doi: 10.1371/journal.pone.0047437. Epub 2012 Oct 18.
  16. Prediction of the origin of French Legionella pneumophila strains using a mixed-genome microarray. Den Boer JW, Euser SM, Nagelkerke NJ, Schuren F, Jarraud S, Etienne J. BMC Genomics. 2013 Jul 1;14:435.
  17. Viable Legionella pneumophila bacteria in natural soil and rainwater puddles. van Heijnsbergen E, de Roda Husman AM, Lodder WJ, Bouwknegt M, Docters van Leeuwen AE, Bruin JP, Euser SM, den Boer JW, Schalk JA. J Appl Microbiol. 2014 Sep;117(3):882-90. 
  18. Isolation of Legionella pneumophila from pluvial floods by amoebal coculture. Schalk JA, Docters van Leeuwen AE, Lodder WJ, De Man H, Euser SM, Den Boer JW, de Roda Husman AM. Appl Environ Microbiol. 2012;78(12):4519-4521.
  19. Summer increase of Legionnaires’ disease 2010 in The Netherlands associated with weather conditions and implications for source finding. Brandsema PS, Euser SM, Karagiannis I, Den Boer JW, Van Der Hoek W. Epidemiol Infect. 2014 Nov;142(11):2360-71.

 

Reactie van auteurs

We zijn blij met de reactie van collega’s betrokken bij het BEL-project en de Legionella-surveillance op ons artikel waarin wij het nut ter discussie stelden bij bron- en/of contactopsporing (BCO) bij solitaire meldingen van een aantal infectieziekten. Ons doel was een aanzet te geven tot een discussie over de in onze ogen te grote vanzelfsprekendheid van BCO. Op 22 maart gaan de twee betrokken beroepsgroepen, artsen en verpleegkundigen infectieziektebestrijding, aan de hand van enkele voorbeeldziekten het nut van altijd BCO bij solitaire meldingen uitgebreid bediscussiëren. Eén van de voorbeeldziekten die wie in het discussiestuk noemden en die we 22 maart zullen bespreken is legionellose.

Euser e.a. zeggen een aantal behartenswaardige dingen. Zij geven ook aan dat kennis vaak ontbreekt om een effectieve keus voor BCO te maken. Toch zijn er naar hun mening voldoende argumenten om het brononderzoek bij solitaire meldingen van legionellose op de huidige voet voort te zetten.

We willen hier kort op enkele van hun argumenten ingaan.

De ongerustheid van een patiënt of diens omgeving en de vraag om een onderzoek zou op zich geen reden mogen zijn om bronopsporing te doen. Bronopsporing zou dan in de plaats komen te staan van goede informatieverstrekking. In een gesprek ingaan op die ongerustheid en de reële risico’s aangeven is in dat geval de eerste stap. Bronopsporing zou om een zelfde reden ook ongewenst kunnen zijn, omdat onderzoek door professionals ook kan leiden tot grotere ongerustheid en een overschatting van de risico’s door de burgers. De noodzaak van onderzoek moet ook om die reden goed afgewogen worden.

Euser e.a. geven aan dat geografische clusters, zonder vragenlijst op te sporen, een minderheid vormen van de clusters. Voor een goede oordeelsvorming over dit argument is het aantal clusters en het aantal betrokken patiënten per cluster op het totaal aantal meldingen noodzakelijk.

De cijfers van de internationale bronopsporing zijn inderdaad indrukwekkend. In 2013 werden internationaal 787 gevallen van reisgerelateerde legionellose gemeld bij ELDSnet en hieronder waren 120 clusters, waarvan 87 een cluster van 2 personen, rond een accommodatie. (1) Van deze clusters zou 58% waarschijnlijk niet zijn gevonden zonder ELDSnet-meldingen. Door maatregelen rond deze clusters zullen ziektegevallen voorkomen zijn en daarmee is de individuele effectiviteit aangetoond. In 60% van de onderzochte locaties werd inderdaad Legionella aangetoond. Het is niet onaannemelijk, en in elk geval zeker niet uit te sluiten, dat dergelijke hoge percentages ook gevonden worden in watersystemen waaraan geen patiënten gekoppeld kunnen worden. In Nederland worden in elk geval geen verschillen aangetroffen tussen de percentages Legionella-positieve monsters op door BEL, op grond van meldingen, bemonsterde en bij routinecontroles bemonsterde locaties. (2) De op basis van meldingen gevonden bronnen worden uitgeschakeld maar een meervoud vergelijkbare bronnen blijft dan bestaan. Deze vermoedelijk forse onderrapportage van bronnen op basis van meldingen, maakt overheidsmaatregelen gericht op het terugdringen van Legionella in de watervoorzieningen op populatieniveau effectiever in het terugdringen van Legionella dan beheersmaatregelen per melding? (eenmalig thermisch spoelen?).

Een ander argument van Euser ea is het voorkómen van seriële clusters door bemonstering rond een solitaire index. Hoe vaak deze seriële clusters voorkomen wordt niet gemeld, enkel het voorbeeld van een appartementencomplex in de VS. Bij de drie voorbeelden van positieve bevindingen bij solitaire meldingen door BEL is van belang te weten hoe lang deze bronnen positief zouden zijn gebleven bij regulier onderhoud. Indien het argument echter terecht is zouden naar onze mening de potentiële bronnen buiten de woonsituatie onderzocht moeten worden voor alle solitaire Legionellose-meldingen. In de huidige richtlijn gebeurt dat enkel als een patiëntisolaat beschikbaar is.

Wij denken dat de vergelijking tussen snelheid van bronopsporing tussen de uitbraken van Bovenkarspel en Amsterdam niet ligt aan de solitaire bronopsporing. Het ligt veel meer aan een tijdige diagnostiek en herkennen van geografische clusters en solitaire bronopsporing zal daarbij geen wezenlijk verschil maken.

Dat voor het inzicht in nieuwe bronnen en voor wetenschappelijk onderzoek BCO heel nuttig kan zijn is zeker waar, maar mag niet de reden van BCO zijn. Daar dient een onderzoeksvraag aan vooraf te gaan.

Euser e.a. geven een aantal redenen aan waarom er vaak een genotypische mismatch is tussen de patiënt- en de omgevingisolaten van het BEL-project. Een daarvan is het zelden bemonsteren van koeltorens, toch de internationaal meest beschreven bronnen. De ENVAQUA, de branchevereniging van water- en milieutechnologieën, heeft onlangs een onderzoek gedaan naar het voorkomen van Legionella in 2146 koeltorens. (3) Het water in 11% van die koeltorens bevatte meer dan 100 KvE/l. Dit betrof in ruim 20% van de monsters Legionella pneumophila sg 1. Vanaf welke concentratie KvE/l koeltorens een gevaar zijn voor de omgeving is overigens moeilijk aan te geven, want dit is afhankelijk van locatie, windsterkte en –richting, aantal omwonenden, druppelgrootte etc. Onder 1000 KvE zou er volgens de woordvoerder van ENVAQUA ‘sowieso niets aan de hand zijn’. Dit is ook de grens die een aantal Australische staten aanhouden. (4) Van de door ENVAQUA onderzochte koeltorens was bij 6% de concentratie groter dan 1000 KvE/l. (3) De in het onderzoek van ENVAQUA onderzochte koeltorens betroffen enkel koeltorens die door haar leden onderhouden worden. Het is goed denkbaar dat de in niet of niet goed onderhouden koeltorens vaker Legionella wordt aangetroffen.

Na koeltorens en whirlpools, geven Euser e.a. aan, staan potgrond en compost op het hoogste level van evidence als bron voor legionellose. En zijn er aanwijzingen dat vochtige grond, waterzuiveringsinstallatie en regenwaterplassen bij hoge temperaturen en vochtigheid bronnen van transmissie kunnen zijn. Deze bronnen worden in huidige bronopsporing, zowel in de vragenlijsten als de bemonstering, niet meegenomen.

Naar onze mening blijven er voldoende argumenten over om de bronopsporing bij legionellose kritisch te bezien en wij kijken uit naar de discussie over nut en noodzaak van BCO op de nascholing van NVIB en V&VN op 22 maart. In een review over de onzekerheden bij het vaststellen van risico’s van Legionella noemen Whiley e.a. onder andere de onzekerheid over de werkelijke prevalentie, het ubiquitair aanwezig zijn van Legionella, de onbekendheid van de infectieuze dosis die mede afhankelijk is van de virulentie en gastheerfactoren en het zeer grote aantal asymptomatische seroconversies na blootstelling. (4) Legionellose, de andere in ons artikel besproken ziektes en de onderwerpen op de nascholing zijn daarbij hopelijk ook een aanzet om nut en noodzaak van BCO’s kritisch te blijven bekijken.

Wim Niessen1, Jim van Steenbergen2, Toos Waegemaekers2,3, Christian Hoebe4

1. GGD Groningen
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
3. GGD Gelderland-Midden
4. GGD Zuid-Limburg

Correspondentie

wim.niessen@ggd.groningen.nl

Literatuur

  1. Legionnaires’ disease in Europe, 2015 . ECDC Surveillance report http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/legionnaires-disease-2015.pdf
  2. Niessen W, Steenbergen J van, Waegemaekers, T, Hoebe C. Bron- en/of contactonderzoek, gericht op preventieve maatregelen, kan bij individuele meldingen vaak achterwege blijven. Een aanzet voor een discussie. Infectieziekten Bulletin 2016;27(1)
  3. Wit-Blok M de. Legionella in industriële koeltorensystemen voorkomen. Waterforum 2015;11.
  4. Whiley Harriët, Keegan Alexandra, Fallowfield Howard, Ross Kirstin. Uncertainties associated with assessing the public health risk from Legionella. Frontiers of microbiology 2014;5:1-8.

 

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Februari 2016 / Reactie op het artikel: Bronopsporing bij solitaire Legionella-pneumoniepatiënten: wat is het nut?

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu