RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Verbeterslag nodig in de uitvoering van hepatitis B-serologie bij kinderen van moeders met chronische hepatitis B

Bij kinderen van moeders met chronische hepatitis B wordt na de laatste hepatitis B-vaccinatie geadviseerd hepatitis B-serologie te verrichten. De uitvoering hiervan werd in 2011 door het RIVM overgedragen aan jeugdartsen en huisartsen. Deze nieuwe werkwijze hebben wij geëvalueerd door stafartsen, managers Jeugdgezondheidszorg (JGZ) en jeugd-artsen vragenlijsten voor te leggen over het hele traject. Ook hebben we bij een deel van de kinderen gekeken of er daadwerkelijk hepatitis B-serologie is uitgevoerd.

Achtergrond

Vaccinatie tegen hepatitis B bij kinderen van een moeder met een chronische hepatitis B-infectie is van groot belang. De kans op besmetting van het kind tijdens de bevalling is namelijk groot (15% bij kinderen van HBsAg-positieve zwangere vrouwen en 70-90% als de zwangere vrouw ook HBeAg-positief is, i.e. een marker voor hoge besmettelijkheid). De kans op een chronische hepatitis B-infectie na perinatale besmetting is 95%. Chronische hepatitis B kan op termijn leiden tot leverkanker en levercirrose.

Sinds 1989 wordt aan kinderen van moeders met een chronische hepatitis B-infectie via het Rijksvaccinatie-programma (RVP) vaccinatie tegen hepatitis B aangeboden (bij 0, 2, 3, 4 en 11 maanden en HBIg bij de geboorte). Uit onderzoek van het RIVM onder ruim 3000 kinderen van moeders met een chronische hepatitis B-infectie kwam naar voren dat, ondanks vaccinatie 0,6% van de kinderen geïnfecteerd waren en 0,5% onvoldoende beschermd bleken tegen hepatitis B. (1,2) Kinderen met een doorbraakinfectie moeten worden doorverwezen naar een kinderarts en in geval van te lage bescherming wordt een versnelde tweede reeks vaccinaties gegeven.

Om tijdig de juiste aanvullende maatregelen te kunnen nemen is het belangrijk om kinderen van moeders met chronische hepatitis B, 4-8 weken ná de boostervaccinatie serologisch te onderzoeken. Het gaat om ruim 500 kinderen per jaar. Dit serologisch onderzoek is om te controleren of de kinderen niet alsnog geïnfecteerd werden met hepatitis B en of zij voldoende beschermd zijn door de vaccinaties.

Aanleiding onderzoek

Sinds 2011 wordt het serologische onderzoek georganiseerd door huisartsen en jeugdartsen. De effectiviteit van de passieve en actieve immunisatie was aangetoond en daarom was programmatische evaluatie vanuit het RIVM niet langer nodig. Maar voor individuele zorg wordt serologische evaluatie wel aangeraden. (1,2) De Dienst Vaccinvoorziening en Preventieprogramma’s (DVP) van het RIVM stuurt als een kind 9 maanden oud is een set brieven naar de JGZ-organisatie bestemd voor de ouders, de jeugdarts en de huisarts van het kind. Op de leeftijd van 11 maanden ontvangt het kind de boostervaccinatie tegen hepatitis B. De jeugdarts informeert de ouders vervolgens over de serologische controle en adviseert hen met de verwijsbrief naar de huisarts te gaan. De huisarts wordt per brief gevraagd serologisch onderzoek te laten verrichten en de uitslag terug te koppelen aan de jeugdarts. Bij het consultatiebureaubezoek, op de leeftijd van 14 maanden, wordt de uitslag van het serologisch onderzoek met de ouders besproken en eventueel worden vervolgacties uitgezet.

Wegens het belang van de serologische evaluatie van deze groep kinderen wilden wij evalueren hoe dit proces, na de overdracht aan jeugdarts en huisarts, in de praktijk verloopt.

Opzet en uitvoering van het onderzoek

In september 2014 werden 30 vragenlijsten verstuurd naar stafartsen/JGZ managers en 181 vragenlijsten naar jeugd-artsen. Er stonden vragen in over elke fase van het proces vanaf het versturen van de informatie door de DVP aan JGZ tot aan het terugontvangen van de uitslag van de huisarts. In de vragenlijsten aan de jeugdartsen werd daarnaast voor een bepaalde groep kinderen nagevraagd of de hepatitis B-serologie volledig (HBsAg en anti-HBs) was uitgevoerd. Hiervoor werden 181 kinderen geselecteerd (30-40 per DVP-regio), geboren in 2012 uit HBsAg-positieve moeders. Van deze kinderen was bekend dat zij volledig volledig gevaccineerd waren tegen hepatitis B.

Resultaten

De stafartsen/JGZ-managers retourneerden 29 ingevulde vragenlijsten (97%) en van de jeugdartsen ontvingen wij 118 ingevulde vragenlijsten (65%). Uit de ingevulde vragenlijsten bleek :

  • dat 84% van de jeugdartsen* de informatiebrieven van de DVP had ontvangen;
  • dat in 22% van de gevallen de huisarts de uitslag terugkoppelde naar de jeugdarts, hoewel in de aanvraag wordt gevraagd om dit standaard te doen;
  • dat als jeugdartsen geen uitslag hadden ontvangen 20% van hen contact opnam met de huisarts om de uitslag te achterhalen;
  • dat in 50% van de gevallen, waarbij de jeugdarts geen uitslag van de huisarts had ontvangen, de jeugdarts bij de ouders informeerde of het serologische onderzoek was verricht;
  • dat bij 63 (53%) van de 118 kinderen waarover de jeugdartsen vragenlijsten retourneerden, serologisch onderzoek was gedaan. Van de andere kinderen was het niet duidelijk of ze wel of niet waren onderzocht;
  • dat bij 40 van deze 63 kinderen (64%) een volledige uitslag bekend was (HBsAg én anti-HBs) (34% van de 118 kinderen).

* indien er over jeugdarts gesproken wordt kan dit in praktijk ook de jeugdverpleegkundige zijn

Daarnaast werd door een aantal respondenten aangegeven dat

  • men niet alert is op de uitvoering van deze hepatitis B-serologie omdat er relatief weinig kinderen in deze doelgroep zijn (landelijk circa 500 kinderen per jaar).
  • er geen continuiteit is in het proces omdat de consulten van 11 en 14 maanden vaak door verschillende personen wordt gedaan (zowel verpleegkundige als arts).

Punten van verbetering

  • Laat de aanvraag voor hepatitis B-serologie rechtstreeks door de jeugdarts doen in plaats van door de huisarts, om de continuïteit van het proces te waarborgen (er zal dan eerst onderzocht moeten worden of dit vergoed wordt).
  • Laat in het digitale dossier van de JGZ bij deze kinderen een ‘pop-up’ verschijnen bij 11 en 14 maanden, de momenten waarop de brieven aan de ouders worden meegegeven en de resultaten van het serologisch onderzoek met de ouders worden besproken.
  • Laat de regie direct vanaf het begin door 1 persoon doen: casemanager (arts of verpleegkundige).

Discussie en conclusie

Bij slechts 53% van de 118 kinderen van moeders met een chronisch hepatitis B werd serologisch onderzoek naar hepatitis B uitgevoerd. Slecht 34% van alle kinderen was volledig onderzocht. Wanneer we uitgaan van 500 geboortes per jaar bij moeders met een chronische hepatitis B-infectie, en de risico’s op infectie (0,6%) en onvoldoende immuniteit (0,5%) na vaccinatie meenemen, betekent dit dat er in de huidige situatie per jaar naar schatting 2 geïnfecteerde kinderen niet opgespoord worden en mogelijk dus geen adequate zorg krijgen. Verder worden 1 à 2 kinderen die onvoldoende beschermd zijn niet gesignaleerd, waardoor zij geen hervaccinatie krijgen en onvoldoende beschermd blijven.

Uit het eerder genoemde onderzoek van het RIVM in de periode 2003-2011 onder ruim 3000 kinderen van moeders met een chronische hepatitis B-infectie kwam naar voren dat van 85% een volledige uitslag bekend was, ruim 50% meer dan bij de huidige werkwijze. (1,2) Een verschil hierbij is dat de regie destijds in handen was van het RIVM in samenwerking met het consultatiebureau en dat de bloedafname niet via de huisarts verliep. Onderzoekspakketten met bloedafname-enveloppe en formulieren werden door het RIVM verstuurd. De jeugdarts nodigde ouders uit, hielp bij invullen van formulieren en verwees door naar een laboratorium in de buurt voor bloedafname. De ouders hoefden dus niet eerst langs de huisarts. Bloed werd verzonden naar het RIVM en daar onderzocht. Het RIVM verzond de uitslagbrieven.

Uit ons onderzoek is gebleken dat de nieuwe werkwijze nog niet voldoende is ingebed in het veld. Positief was dat een aantal jeugdartsen/verpleegkundigen in de vragenlijst aangaven dat zij het proces binnen de eigen organisatie willen verbeteren. We zullen met alle partijen nadenken over een verbeterslag.

Wij willen iedereen die aan dit onderzoek heeft meegewerkt door de vragenlijsten in te vullen en te retourneren, hartelijk bedanken!

Auteurs

F.M. van Heiningen, Y.H.H.M Wijnands, I.K. Veldhuijzen, S.J.M. Hahné, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

françoise.van.heiningen@rivm.nl

Literatuur

  1. F.M. van Heiningen, S.J.M. Hahné, H.J. Boot, H.E. de Melker. Effectevaluatie Preventie Perinatale HBV-transmissie. RIVM Rapport 210011002/2012, Bilthoven, 2012
  2. Hahné S, van den Hoek A, Baayen D, van der Sande M, de Melker H, Boot H. Prevention of perinatal hepatitis B virus transmission in the Netherlands, 2003-2007: children of Chinese mothers are at increased risk of breakthrough infection. Vaccine. 2012 Feb 21;30(9):1715-20.

 

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / April 2016 / Verbeterslag nodig in de uitvoering van hepatitis B-serologie bij kinderen van moeders met chronische hepatitis B

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu