Sint Maarten is het Nederlandse zuidelijke deel van een eiland in de Caribische zee. Het noordelijk deel van het eiland, Saint Martin, is onderdeel van Frankrijk. De bevolkingsaantallen van beiden delen afzonderlijk liggen rond de 40.000 inwoners. De oppervlakte van het Franse deel van het eiland is groter (53 km2) dan het Nederlandse deel (34 km2). Chikungunya is ook vastgesteld op een groot aantal andere eilanden in het Caribisch gebied, waarmee het totaal aantal chikungunyapatiënten in april 2015, 24.385 bedroeg (1).

Opzet cohortstudie chikungunya

Het chikungunyavirus wordt via muggen (Aedes aegypti en Aedes albopictus) overgebracht op mensen en kan leiden tot onder andere koorts, gewrichtspijnen en huiduitslag (2). Een studie in La Réunion liet zien dat in ongeveer 50% van de gevallen de symptomen tot meer dan 2 jaar na infectie aanhielden (2). De opkomst van chikungunya in het Caribisch gebied en de mogelijke chronische klachten bij geïnfecteerde personen waren redenen voor het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) om, in samenwerking met Collective Prevention Services Sint Maarten (CPS), een studie op te zetten naar de langetermijncomplicaties van deze ziekte. Overeenkomstig een eerdere studie op La Réunion, werd ervoor gekozen om de klachten en de effecten op de dagelijkse bezigheden 15 maanden na eerste ziektedag te evalueren. (3) Patiënten met een laboratoriumbevestigde chikungunya werden 15 maanden na de eerste ziektedag telefonisch (via skype) benaderd door de onderzoekers in Nederland om een vragenlijst te beantwoorden. De vragen hadden betrekking op mogelijk aanwezige langetermijncomplicaties en de impact van de chikungunya op dagelijkse activiteiten.

Haalbaarheidsonderzoek cohortstudie

Van september tot december 2014 hebben 2 stagiaires van Wageningen Universiteit op Sint Maarten de haalbaarheid van deze chikungunyacohortstudie geëvalueerd. Tijdens de haalbaarheidsstudie is een indruk verkregen van de infectieziektebestrijdingsstructuur op Sint Maarten en is de opzet van de studie afgestemd op de lokale omstandigheden.

Resultaten haalbaarheidsonderzoek

Inventarisatie medewerking

Omdat het RIVM nog niet eerder een dergelijke studie op Sint Maarten had uitgevoerd, werd in het haalbaarheidsonderzoek de bereidheid tot medewerking van zowel de patiënten, hun huisartsen, het laboratorium als het CPS geïnventariseerd.

Ook bood dit haalbaarheidsonderzoek de mogelijkheid om met medewerking van de huisartsen alvast contactgegevens van patiënten te achterhalen, ontbrekende relevante klinische gegevens te verzamelen en de vragenlijst te verbeteren.

Van de 22 huisartsen die op het Nederlandse deel van het eiland werken, waren er 13 bereid om mee te werken aan het onderzoek. Tijdens interviews met huisartsen werd duidelijk dat de meesten van hen beperkte tijd hebben om naast hun tijdrovende baan deel te nemen aan onderzoeken.

Door de medewerking van 13 huisartsen was het mogelijk om 320 van de in totaal 402 bevestigde chikungunyapatiënten te benaderen. Door het verspreiden van posters in de huisartspraktijken is de aandacht voor chikungunya onder de inwoners van Sint Maarten vergroot. De patiënten werden, op aanraden van CPS, telefonisch benaderd omdat niet iedereen beschikt over e-mail- of een vast adres. Na telefonische benadering waren 198 patiënten bereid om deel te nemen aan het onderzoek.

Testen van de vragenlijst

De door het RIVM ontwikkelde vragenlijst is door 5 patiënten getest op bruikbaarheid. Deze patiënten waren op basis van geslacht en leeftijd zo divers mogelijk geselecteerd uit het patiëntenbestand. De vragenlijst die voor de onderzoekers begrijpelijk leek, bleek te ingewikkeld voor de patiënten. Daarnaast moest ook rekening gehouden worden met taalbarrières. Ofschoon Engels de voertaal is op Sint Maarten, spreekt een gedeelte van de bevolking alleen Spaans en/of Creools.

Structuur infectieziektebestrijding Sint Maarten

Procedure bij verdenking

Door contact te leggen met de huisartsen en andere professionals kon er een beeld worden geschetst van de te volgen procedure bij een vermoedelijke chikungunyapatiënt. Chikungunya is sinds september 2014 meldingsplichtig op de eilanden Bonaire, Sint Eustatius en Saba (de zogenaamde BES-eilanden). De meldingsplicht geldt niet op Sint Maarten omdat het een onafhankelijk land is binnen het Koninkrijk der Nederlanden. Aan het begin van de epidemie waren er geen chikungunyatesten beschikbaar in het laboratorium op Sint Maarten. Pas toen de epidemie over het hoogtepunt heen was, had het laboratorium diagnostiektesten voor chikungunya geïmplementeerd. De huisartsen op het eiland bepalen zelf of laboratoriumdiagnostiek een toegevoegde waarde heeft bij een gerede verdenking. Aangezien er geen antivirale behandeling mogelijk is, heeft een diagnostische bevestiging voor de individuele patiënt veelal geen toegevoegde waarde. Wel ondersteunt diagnostiek de surveillance en kan muggenbestrijding geïnitieerd worden in de directe woonomgeving van een patiënt.

Vergelijking Nederlands en Frans systeem

Het Institut de Veille Sanitaire (InVS institut de veille sanitaire (institut de veille sanitaire)) in Parijs, de centrale gezondheidsdienst van de Franse overheid, heeft een afdeling op Saint Martin, opererend onder de naam ARS (Agence Régionale de la Santée). Zowel regelgeving als werkzaamheden worden grotendeels bepaald vanuit het InVS. De betrokkenheid van het RIVM op Aruba, Curaçao en Sint Maarten daarentegen, is vooral adviserend en ondersteunend, omdat deze eilanden niet binnen de Wet publieke gezondheid (WPG) vallen (4). Ook de surveillance verschilt tussen de 2 delen van het eiland. Uit de interviews bleek dat er op het Nederlandse deel sprake is van een beperkte surveillance. Er is syndroomsurveillance waarbij 7 van de 22 huisartsen vrijwillig wekelijks het aantal patiënten met onder andere huiduitslag en koorts doorgeven.

Surveillance tijdens de uitbraak

Sint Maarten

Het CPS heeft huisartsen sinds de uitbraak van de epidemie verzocht om vaker laboratoriumdiagnostiek te verrichten en informatie met betrekking tot symptomen en eerste ziektedag door te geven aan het CPS. De testaanvragen en uitslagen werden bijgehouden door het CPS en het RIVM. Er konden soms meerdere weken zitten tussen het testen en de uiteindelijke uitslag, wat het nut van laboratoriumdiagnostiek voor bestrijding en surveillance vermindert. Het verzamelen van deze gegevens heeft in dat opzicht dan ook alleen een epidemiologisch doel.

De kosten voor diagnostiek moeten op Sint Maarten door de patiënten zelf worden betaald, indien ze niet verzekerd zijn. Hierdoor is het waarschijnlijk dat sommige patiënten besluiten om geen laboratoriumdiagnostiek te laten doen.

Om de surveillance in de beginfase van de uitbraak optimaal te ondersteunen heeft het RIVM de eerste 100 testen op de eilanden vergoed.

Saint Martin

Op het Franse deel van het eiland moeten alle huisartsen elke klinische verdenking wekelijks melden aan het regionale gezondheidsteam ARS. Dit behoren de artsen via een elektronisch programma te registreren. Daarnaast worden de artsen elke week gebeld door het ARS over het aantal patiënten en afgenomen monsters. Op het ARS is een laboratorium gevestigd met mogelijkheden voor diagnostiek. ARS houdt alle data bij over incidentie en prevalentie. Daarbij betaalt de Franse overheid de kosten van laboratoriumtesten.

Geregistreerde ziektegevallen

De procedurele verschillen tussen de 2 delen van het eiland, die beiden rond de 40.000 inwoners hebben, leiden tot grote verschillen in het aantal geregistreerde patiënten: ongeveer 4000 op het Franse deel (incidentie ±10 %, september 2014) tegenover 402 (incidentie ± 1%, september 2014) op het Nederlandse deel in de periode van december 2013 tot september 2014 (5).

Conclusie

De evaluatie van de haalbaarheid van een studie naar de langetermijncomplicaties van chikungunya heeft geleid tot een aantal verbeteringen. De vragenlijst werd vereenvoudigd, contactgegevens verzameld en de huisartsen zijn dankzij een persoonlijk gesprek extra gemotiveerd om deel te nemen aan de studie. Door in de haalbaarheidsstudie ook te kijken naar het surveillance-programma op Saint Martin, is duidelijk geworden welke veranderingen in de toekomst zouden kunnen leiden tot een verbeterd surveillanceprogramma op Sint Maarten. Uit de haalbaarheidsstudie blijkt dat voortzetting van de cohortstudie na genoemde aanpassingen kansrijk en wenselijk is.

Auteurs

L.J.T. Bouwman¹, L.E. de Langen¹, E. Fanoy^2,3,4 , J.H.T.C. van den Kerkhof², J. Reimerink², R. Pijnacker², M. Henry⁴, V. Asin Oostburg⁴, M.A.H. Braks² 

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) regio Utrecht, Zeist
3. Wageningen University and Research Centre (WUR Wageningen University & Research (Wageningen University & Research)), Wageningen
4. European Programme for Intervention Epidemiology Training, Stockholm, Zweden
5. Collective Prevention Services, Philipsburg, Sint Maarten

Correspondentie

lisanne92@hotmail.com

Literatuur

1. CARPHA Caribbean Public Health Agency (Caribbean Public Health Agency) (2015) Chikungunya update #58, April 13 2015.
2. PAHO Pan American Health Organization (Pan American Health Organization) (2011). Preparedness and Response for Chikungunya Virus; Introduction in the Americas. Washington, D.C., PAHO HQ Library Cataloguing in Publication.
3. Borgherini G, et al. (2007). Outbreak of Chikungunya on Reunion Island: Early Clinical and Laboratory Features in 157 Adult Patients. Clinical Infectious Diseases 44(11): 1401-1407.
4. Wet Publieke Gezondheid (2015). Hoofdstuk Va, artikel 68. Openbare lichamen Bonaire, St Eustatius en Saba. www.wetten.overheid.nl (laatst gezien: 11/03/2015)
5. Pijnacker R, et al. (2014). Chikungunya surveillance overview Dutch Caribbean islands; 1 October 2013-3 November 2014. RIVM.