RIVM_Logo

Melding op tijd of te laat? Terugkoppelingsrapportages aan GGD hebben meerwaarde

Snelle melding van infectieziekten kan bijdragen aan een effectieve respons. Daarom is er in Nederland een wettelijke meldingsplicht voor (clusters van) bepaalde infectieziekten. (1)Voor artsen en laboratoria zijn in de wet tijdsnormen opgenomen waarbinnen zij meldingen moeten doorgeven aan de GGD. Voor meldingen vanuit GGD’en naar het RIVM zijn afspraken gemaakt in het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI). (2,3,4) Het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM maakt kwartaal- en jaarrapportages over de meldingssnelheid. Per jaar wordt voor GGD’en inzichtelijk gemaakt hoe zij zich qua meldingssnelheid verhouden tot andere GGD’en. In 2013 is door middel van een enquête onderzocht in hoeverre GGD’en deze rapportages waarderen en benutten. Dit artikel geeft de achtergronden en een analyse van enkele resultaten van de terugkoppelingsrapportage en de uitkomsten van de enquête weer. Duidelijk is dat het overgrote deel van de meldingen op tijd wordt doorgegeven.

Het belang van snelle melding

Uitbraken worden tijdig herkend als behandelend artsen alert zijn op infectieziekten, de juiste diagnostiek tijdig inzetten en een infectieziekte snel melden. Zo worden incidentele meldingen ‘gebundeld’ en kunnen verheffingen en clusters vroegtijdig worden herkend. Bundeling gebeurt op lokaal niveau door de GGD (bijvoorbeeld meldingen van kinkhoest of Q-koorts door verschillende huisartsen), op boven-regionaal niveau door het RIVM bij bijvoorbeeld voedselgebonden uitbraken of puerperale sepsis veroorzaakt door invasieve groep-A-streptokokken, en op internationaal niveau door bijvoorbeeld legionellameldingen van het CIb aan het European Center of Disease Prevention and Control ( ECDC), bij bijvoorbeeld legionellameldingen van het RIVM. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) hanteert het aantal op tijd ingevoerde meldingen als een van de indicatoren voor toezicht op de GGD. Wel zijn alle betrokkenen ervan bewust dat deze indicator eigenlijk een administratieve handeling meet, niet de maatregelen die genomen worden om verspreiding van het micro-organisme te beperken of te voorkomen en zo de bevolking te beschermen. (5)

De meldingsplichtige infectieziekten zijn ingedeeld in groepen A, B en C. Deze indeling is gemaakt op basis van de ernst van de infectieziekten en de impact van de maatregelen die opgelegd kunnen worden om de verspreiding van een ziekte te beperken. Zo kan aan contacten van patiënten met een groep A-infectieziekte (pokken, polio, virale hemorragische koorts, SARS en MERS-CoV) quarantaine opgelegd worden.


Melding op tijd of te laat figuur 1

Figuur 1 Vertraging in meldingssnelheden


Het LOI heeft samen met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en in lijn met de Wet publieke gezondheid, per groep meldingsplichtige infectieziekten normen opgesteld voor het tijdsbestek waarbinnen GGD’en moeten melden in Osiris, het onlinesysteem voor infectieziekteregistratie van het RIVM. Infectieziekten uit groep A moeten al bij vermoeden door de behandelaren direct gemeld worden aan de GGD, die de melding meteen doorgeeft aan het RIVM. Infectieziekten uit de groepen B en C moeten binnen 1 werkdag worden gemeld aan de GGD. De GGD moet deze meldingen binnen 24 uur, 3 dagen, of 1 week - afhankelijk van de ziekte – doormelden aan het RIVM. De termijnen zijn gerelateerd aan de snelheid van verspreiding van de ziekteverwekker, de maatregelen die nodig kunnen zijn om verdere verspreiding te voorkomen en het feit dat de GGD verantwoordelijk is voor het treffen van de juiste maatregelen op lokaal niveau.(2) De totale periode tussen het moment van besmetting van de patiënt en de binnenkomst van de melding bij het RIVM, wordt bepaald door ziektespecifieke kenmerken (incubatietijd, herkenbaarheid van de ziekte), door patiëntgebonden kenmerken (ontwikkelen symptomen, zoeken medische zorg) en door een samenspel van acties bij artsen en de GGD. Denk hierbij aan alertheid bij de arts, het aanvragen van juiste diagnostiek, het proces binnen het laboratorium om tot een juiste uitslag te komen, de meldingssnelheid van individuele artsen en hoofden van laboratoria en de tijd die het de GGD kost om de gegevens van de patiënt te achterhalen en te registreren in Osiris (Figuur 1).

Terugkoppelingsrapportages

In opdracht van de IGZ houdt het RIVM bij of GGD’en zich houden aan de vastgestelde termijnen voor het melden van infectieziekten. De norm is dat 100% van de meldingen binnen de daarvoor gestelde termijn wordt gedaan. Het RIVM meet de tijd tussen de datum waarop de GGD de melding ontvangt en de datum waarop de GGD de melding in Osiris zet; op dat moment krijgt de melding de status gefiatteerd (Figuur 2). Hierna zal de GGD aanvullende gegevens verzamelen en invoeren in Osiris om de melding compleet te maken en de status om te zetten naar definitief. Voor dit laatste traject is geen termijn vastgesteld, maar alle betrokkenen zijn zich bewust dat snelle completering belangrijk is voor analyses van eventuele verheffingen en het bepalen van het effect van getroffen maatregelen.


Melding op tijd of te laat figuur 2

Figuur 2 Stroomdiagram van meldingsstructuur en rapportages 1. Meldingssnelheid

De tijd tussen datum ontvangst melding bij GGD en de meldingsdatum aan het RIVM (melding 1 keer gefiatteerd in Osiris).
2. Detailrapport
Een rapportage van de meldingen die de norm hebben overschreden De GGD kan met deze informatie nagaan wat de oorzaak is van een te late melding.
3. Laboratoriumsnelheid
De tijd tussen het stellen van de diagnose in het laboratorium en de melding van het laboratorium aan de GGD.
Zou idealiter altijd maximaal 1 dag mogen zijn. Te gebruiken om met de betreffende laboratoria de samenwerking te evalueren.
4. Voortraject
De tijd tussen de de eerste ziektedag (tot zover bekend) en de melding aan de GGD. Dit is informatief om een beeld te vormen van het totaal van patients delay, doctors delay en laboratory delay.
5. GGD snelheid (totale traject)
De tijd tussen de ontvangst van een melding en de definitieve datum van de melding, dus de datum waarop alle benodigde gegevens in Osiris zijn ingevuld door de GGD.
Voor eigen evaluatie en evaluatie van processen waarbij RIVM van GGD-informatie afhankelijk is, bijvoorbeeld doormelden legionellameldingen aan ELDSnet.
6. GGD snelheid (vanaf 1e gefiatteerde melding)
De tijd tussen de eerste gefiatteerde melding van de GGD aan het RIVM en de datum van de definitieve melding, dus de datum waarop alle gegevens bekend zijn en de melding volledig is.

Het RIVM maakt per kwartaal en per jaar een rapportage over de metingen. (Figuur 2). Deze rapportage dient, behalve als toezichtsinstrument voor de IGZ, nog 2 doelen:
1. De GGD kan in de rapportage zien hoeveel meldingen binnen de termijnen vallen en welke meldingen te laat zijn gedaan. De GGD kan terugzoeken waarom meldingen te laat waren en desgewenst zijn werkwijze daarop aanpassen. Bij grote afwijkingen neemt het RIVM contact op met de GGD. De ervaring leert dat het samen doornemen van incidentele of structurele lage scores, snel inzicht in de oorzaak geeft. Soms is de reden een te grote werkdruk op de GGD, bijvoorbeeld tijdens een uitbraak, waarbij de GGD de aandacht eerst richt op de respons en pas later op de melding. Soms zijn er onvolkomenheden in het gebruik van het meldingssysteem (Osiris, Orion, HPZone).
2. De rapportage kan als uitgangspunt dienen voor gesprekken tussen artsen, laboratoria, GGD’ en en het RIVM om het meldingsproces te verbeteren.


In 2014 werden de meeste meldingen op tijd gedaan. Ook de laagst scorende GGD deed 90% van de meldingen op tijd (Figuur 3).
Figuur 4 toont het totaal aantal meldingen en het percentage dat volgens de norm gemeld is aan het RIVM (alle GGD’en). Tussen 2006 en 2014 schommelde het aantal meldingen, met pieken in 2008/2009 (influenzapandemie en Q-koortsuitbraak) en 2012 (kinkhoestuitbraak).

Mogelijk is er tijdens een uitbraak een relatie tussen de termijn waarbinnen de betreffende infectieziekte gemeld moet worden en het aantal meldingen dat op tijd wordt gedaan. In 2009 waren er 2 grote uitbraken: influenza A(H1N1)pdm09 en Q-koorts. Influenza A(H1N1)pdm09 moet binnen 1 dag worden gemeld: slechts 38,5% van de 3666 meldingen uit 2009 voldeed aan deze meldingsnorm. Q-koorts moet binnen 3 dagen worden gemeld: 92,5% van de 2320 meldingen in 2009 werd tijdig gemeld. Kinkhoest moet binnen 7 dagen worden gemeld: 97,8% van de 14642 meldingen in 2012 werd op tijd gemeld. De mazelenuitbraak in 2013 (2623 meldingen, te melden binnen 3 dagen) leidde weer wel tot veel late meldingen (75,5% op tijd). De vertraging in meldingen bij deze mazelenuitbraak komt waarschijnlijk deels doordat GGD’en veel werk hebben aan bron- en contactopsporing, voorlichting en vaccinatie, maar ook door verschillende interpretaties van de datum van ontvangst door de GGD.

Bruikbaarheid terugkoppelingsrapportages

Door middel van een enquête hebben we de meningen van de GGD-medewerkers geïnventariseerd over de terugkoppelingsrapportages. We vroegen wie de rapportages beoordeelt, in hoeverre de gegevens worden gebruikt voor het beoordelen van de meldingsprocedures GGD-RIVM, voor het aanpassen van fout ingevoerde meldingen, voor het verbeteren van interne processen, voor overleg met laboratoria en huisartsen en welke gegevens in de rapportages ontbreken of minder relevant zijn. Ten slotte vroegen we naar de gewenste frequentie van de rapportages en suggesties voor verbeteringen.
Alle GGD’en - 28 ten tijde van de enquête - werden uitgenodigd om mee te doen aan de enquête. De respons was 96,4%.

Resultaten

Uit de enquête blijkt dat bij de GGD'en ongeveer de helft van het aantal rapportages wordt beoordeeld door artsen, een derde door verpleegkundigen en een kwart door managers. Op 1 GGD wordt de beoordeling gedaan door een kwaliteitsfunctionaris en op 3 GGD’en worden ze besproken in een intern overleg.

Alle GGD’en gebruiken de rapportages voor de verbetering van interne processen. Verder worden ze vooral gebruikt voor de overleggen met de IGZ (in het kader van toezicht IGZ) en als extra controle van de gegevens uit de verschillende meldingssystemen.

De GGD’en waarderen vooral de rapportages over het aantal/percentage meldingen en de gegevens van de meldingen die te laat waren. Minder relevant vindt men de ‘het voortraject’ (n=15): de patient’s en doctor’s delay en laboratory delay. Dit is verrassend, omdat deze informatie het vroeg signaleren en monitoren van het effect van de bestrijdingsmaatregelen kan helpen verbeteren. Zes GGD’en gaven aan wel aandacht te hebben voor verbeteringen op dit gebied, maar hiervoor niet de terugkoppelingsrapportages te gebruiken. Eén GGD betwijfelt de mogelijkheid van een GGD om patient’s en doctor’s delay te beïnvloeden. Slechts 4 GGD’en gebruiken de rapportages over de meldingen van het laboratorium in hun reguliere overleg met de artsen-microbiologen van de regionale laboratoria (‘verwerking meldingen is een vast agendapunt’).


Melding op tijd of te laat figuur 3


Figuur 3 Percentage meldingen op tijd gedaan door 25 GGD’en in 2014



We vroegen de GGD’en ook: ‘Meldt de huisarts nog? Zo ja, wordt dit overzicht gebruikt voor terugkoppeling?’ Het ging hierbij over de rol van de huisarts als melder naast het laboratorium, omdat sinds 2008 sprake is van een dubbele meldingsplicht door zowel laboratorium als behandelend arts. De rapportages kunnen aanleiding zijn om een gesprek met huisartsen over het belang van een (snelle) melding te voeren. Eén GGD plaatst op de website maandelijks een overzicht van de ontvangen meldingen. Zo kunnen huisartsen zien wat er wordt gemeld in hun regio.

Uit de enquête kwamen de volgende suggesties ter verbetering van de rapportages:

  • pas de lay-out aan met illustraties (bijvoorbeeld stroomdiagrammen)
  • maak vaker vergelijkingen tussen de verschillende GGD’en. Nu wordt dat eenmaal per jaar gedaan over het percentage meldingen binnen de norm (Figuur 3). Deze jaarlijkse geanonimiseerde vergelijking, waarbij alleen de positie van de eigen GGD niet is geanonimiseerd, wordt wisselend gewaardeerd: 11 respondenten duiden de rapportages als relevant/ leuk, 11 respondenten als niet of minder relevant en 5 respondenten hadden geen mening of vulden de vraag niet in. Het blijkt dat vooral het management van de GGD’en de vergelijkingen waardeert (‘Leuk als je ziet dat je het goed doet’ en ‘om te zien hoe je presteert ten opzichte van de anderen’) vooral artsen en verpleegkundigen vragen zich af of ‘collega-GGD’en de gegevens wel net zo invullen als wij’. Met name de ontvangstdatum blijkt voor meerdere interpretaties vatbaar - ondanks toelichting in de helpteksten van Osiris.

Discussie

De meldingen van infectieziekten van de GGD aan het RIVM kunnen cruciaal zijn voor het tijdig herkennen van clusters. Meldingen komen binnen via het meldingssyteem Osiris en veel meldingen van bijzondere infectieziekten komen ook telefonisch binnen bij de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM (24/7 bereikbaar). Een paar keer per jaar signaleert het RIVM al in een vroeg stadium bovenregionale clusters.

Het RIVM maakt rapportages van de meldingen die door de IGZ gebruikt worden voor haar toezichtstaak op de GGD’ en, maar die vooral ook bedoeld zijn ter ondersteuning voor de GGD’en bij de preventie en bestrijding van infectieziekten en om de meldingssystematiek in hun regio's te beoordelen.


Melding op tijd of te laat figuur 4

Figuur 4 Jaarlijks aantal gemelde infectieziekten en het percentage meldingen binnen de meldingsnorm in de periode 2006-2014


Om het gebruik van de rapportages voor de GGD’en te optimaliseren, verkent het RIVM. de mogelijkheden om meer gegevens per melding in Osiris te verzamelen, waardoor de analyses uitgebreid kunnen worden. Bijvoorbeeld om inzichtelijk te maken of een snelle en effectieve respons (bijvoorbeeld implementatie van hygiëneadviezen of postexpositieprofylaxe) bijdraagt aan het voorkomen van verdere verspreiding van specifieke ziekteverwekkers, en wat de gevolgen zijn van te late meldingen. Ook zou het mogelijk moeten zijn om meer inzicht te krijgen in de tijdsduur tussen de eerste ziektedag van de patiënt en de eerste melding aan de GGD, bijvoorbeeld op welke datum ging de patiënt voor het eerst naar de dokter en op welke datum werd laboratoriumdiagnostiek ingezet. Dit kan helpen bij de keuze voor effectieve maatregelen die er voor zorgen dat artsen bepaalde ziekten sneller herkennen of waardoor meer verschillende laboratoriumtesten beschikbaar zijn in de regionale laboratoria.

Conclusie

De meeste meldingen van infectieziekten door GGD’en en artsen worden binnen de wettelijk vastgestelde termijn gedaan. De rapportages die het RIVM maakt op basis van de gegevens van de meldingen, worden teruggekoppeld naar de GGD’en die ze gebruiken om zo nodig interne werkprocessen aan te passen. Het gebruik door GGD’en kan nog effectiever door het meldingssysteem te verbeteren en de rapportages uit te breiden. De vraag hoe de terugkoppelingsrapporten optimaal kunnen bijdragen aan de meest effectieve respons door GGD’en en het CIb - zonder te vervallen tot een cijfer ten bate van managementrapporten - blijft relevant.

Alle GGD-medewerkers voor hun snelle meldingen en het invullen van de enquête. We bedanken ook Vivian Smits, voormalig bureaumedewerker LCI, voor haar ondersteuning bij de verwerking van Osirismeldingen. Everhard Hofstra, arts infectieziektebestrijding bij GGD Flevoland, leverde een kritische reflectie op het manuscript.

 

Auteurs

M.Kraaij–Dirkzwager1, K. Ottovay1, K. Kardamanidis2, C. Swaan1

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. Voormalig medewerker Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

kata.ottovay@rivm.nl

Literatuur

1.http://www.rivm.nl/Onderwerpen/M/Meldingsplicht_infectieziekten/Welke_infectieziekten_zijn_meldingsplichtig
2.http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten/Meldingsnorm_voor_meldingsplichtige_ziekten
3.http://wetten.overheid.nl/BWBR0024705/geldigheidsdatum_08-07-2014#HoofdstukV
4.http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten/Meldingsnorm_voor_meldingsplichtige_ziekten
5.S.A. Hulsbosch et al., Kwaliteit van de huidige indicatoren infectieziektebestrijding niet voldoende voor toezicht op GGDen, Infectieziektebulletin, september 2011, http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_22_2011/September_2011/Inhoud_september_2011/Kwaliteit_van_de_huidige_indicatoren_infectieziektebestrijding_niet_voldoende_voor_toezicht_op_GGD_en

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Oktober 2015 / Melding op tijd of te laat? Terugkoppelingsrapportages aan GGD hebben meerwaarde

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu