RIVM_Logo

Lessen over ebola voor de toekomst

De huidige uitbraak van ebola begon in december 2013, met een 2-jarig jongetje in een dorpje in de regio Guéckédou (1) van Guinee, niet ver van de landgrenzen van Sierra Leone en Liberia. Het jongetje overleed na een ernstig ziektebeeld met diarree en hoge koorts. Hoogstwaarschijnlijk was hij besmet geraakt met het ebolavirus (EBOV) door direct contact met vleermuizen. Hierna verspreidde het virus zich van mens op mens, aanvankelijk naar familieleden van de kleuter en via hen naar andere contacten en zorgverleners binnen de provincie en daarbuiten. Het overlijden van voorheen gezonde mensen aan een ernstig ziektebeeld werd in Guinee zelf pas maanden later opgemerkt en werd in eerste instantie toegeschreven aan cholera of Lassakoorts. Het onderzoek naar de verwekker leidde echter tot een onverwachte bevinding: het EBOV als oorzaak van de ziektegevallen. Op 23 maart 2014 berichtte de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) voor de eerste keer over de uitbraak in Guinee, amper 1 week later waren er ook gevallen in Sierra Leone en Liberia. Op 12 augustus 2015 waren er 27.929 patiënten gemeld (880 hulpverleners), waarvan er 11.283 overleden (512 hulpverleners); het merendeel in de 3 meest getroffen landen van in West-Afrika: Guinee, Sierra Leone en Liberia. Buiten Afrika werden 8 patiënten gemeld waarvan 1 is overleden (Tabel 1).

De respons op de uitbraak

Het voorkomen van het EBOV in West-Afrika verraste experts en beleidsmakers; ebola stond immers bekend als een ‘exotische, tropische ziekte’ (2) die uitsluitend gezien werd in enkele landen in Centraal-Afrika. Deze landen hadden al ruime ervaring met hemorragische koortsen als ebola en Marburg en hadden een infrastructuur opgezet voor het detecteren en bestrijden van dergelijke uitbraken, mede ondersteund door niet-gouvernementele organisaties (ngo’s). Deze aanpak werkte en epidemieën bleven steeds beperkt tot vrij kleine lokale uitbraken.

Verschillende factoren (waar aanvankelijk weinig aandacht aan werd besteed) kunnen mogelijk verklaren waarom de ebola-uitbraak in West-Afrika kon uitgroeien tot een wereldwijde volksgezondheidsbedreiging. In Guinee, Sierra Leone en Liberia is er geen robuuste en effectieve infrastructuur voor public health die nodig is voor het detecteren, melden en reageren op uitbraken (door contact- opsporing, quarantaine - en andere beschermende maatregelen). Daarnaast zijn basale zorgvoorzieningen gebrekkig en is de capaciteit van en toegang tot ziekenhuizen beperkt, wat de isolatie van besmettelijke patiënten bemoeilijkte. (2, 3) Al deze factoren in combinatie met het gebrek aan kennis over preventie- en hygiënemaatregelen bij de lokale bevolking, deden de uitbraak snel groeien in Guinee. De begrafenisrituelen en het geloof in traditionele genezers zorgden voor de verdere verspreiding van het virus vanuit de provincie Guéckédou naar de omliggende dorpen in Sierra Leone en Liberia. Kort daarna bereikt ebola de grote steden in de regio. Anders dan eerdere ebola-uitbraken in rurale gebieden van Centraal-Afrika, vond de huidige uitbraak plaats in gebieden met een hoge bevolkingsdichtheid en -mobiliteit, waardoor geïnfecteerde personen snel voor verdere verspreiding van het virus zorgden in de grote steden en tussen landen onderling. Daarnaast was het vertrouwen in de autoriteiten en de afgekondigde maatregelen laag en waren mensen bevattelijk voor complottheorieën.


Tabel 1 Aantal ebolapatiënten en overleden ebolapatiënten tot 2 augustus 2015 (Bron: www.who.int ) Klik op de tabel voor een vergrote weergave

Lessen over ebola tabel 1


In conclusie, de medische aanpak die eerder bewezen effectief was om ebola-uitbraken redelijk snel te bestrijden (het opsporen van patiënten, monitoring contacten, isolatie patiënten) werd onmogelijk gemaakt door de complexe socio-economische, demografische, antropologische en politieke werkelijkheid in de nieuw getroffen landen. (4) Ook de WHO en de internationale gemeenschap werden hierdoor verrast.

Omdat de epidemie zich snel uitbreidde en er geen zicht was op een effectieve aanpak, besloot de WHO op 8 augustus 2014 de uitbraak als een ‘wereldwijde bedreiging voor public health’ (PHEIC: Public Health Emergency of International Concern) te duiden, en schaalde daarmee op naar de hoogste staat van paraatheid voor een infectieuze bedreiging. Een dergelijke maatregel maakt additionele financiële middelen vrij en versterkt de bevoegdheden om op te treden bij internationale crises. Modellen voorspelden een ongekende stijging van het aantal gevallen in januari 2015 als de snelle verspreiding van het virus niet zou worden gestopt. Internationale hulp kwam in het najaar 2014 op gang in de vorm van experts, diagnostische kits en noodziekenhuizen. Onder leiding van de Verenigde Naties (VN) kwam de Mission for Ebola Emergency Response (UNMEER) tot stand die de leiding en de coördinatie van bestrijding op zich nam. (2)


Tabel 2 Aantal evacuaties van patiënten met ebola en personen met een hoogrisicoblootstelling (augustus 2014-augustus 2015)(Bron: ECDC) Klik op de tabel voor een vergrote weergave

Lessen over ebola tabel 2


De aandacht in de westerse wereld verschoof richting de risico’s op importgevallen en de dreiging van ebola drong door in de media en beheerste de actualiteit. Incidentele (import)gevallen in de Verenigde Staten en Spanje leidden tot vergaande maatregelen. Het verkeer van en naar de getroffen landen werd tot een minimum beperkt, screening van passagiers op koorts en klachten werd gestart op verschillende vliegvelden en meer dan 40 landen in de wereld implementeerden reisbeperkingen die veel verder gingen dan de aanbevelingen van de WHO. (5) Als gevolg hiervan kregen de meest getroffen landen ook problemen met de toegang van hulpmiddelen en zorgverleners.

Naarmate de epidemie vorderde, raakten meer hulpverleners geïnfecteerd. In VN-verband werd afgesproken dat westerse landen opnamecapaciteit vrij maken voor medische evacuatie van patiënten. Zo werden er tussen augustus 2014 en april 2015 38 hulpverleners geëvacueerd naar Europa. Dertien van hen hadden een door laboratoriumonderzoek bevestigde ebola-infectie (tabel 1) en 25 waren direct blootgesteld geweest aan het ebolavirus. Zevenentwintig hulpverleners werden naar de Verenigde Staten geëvacueerd. (6)

In de getroffen landen werd getraind personeel ingezet om de patiënten en contacten op te sporen en in isolatie dan wel quarantaine te plaatsen. Tegelijk werden er noodvoorzieningen voor opname in isolatie en quarantaine ingericht en werd de diagnostiekcapaciteit verhoogd door inzet van mobiele laboratoria. Getrainde teams zorgden voor veilig vervoer van lijken en veilige begrafenissen; de lokale bevolking kreeg voorlichting over risico’s en hygiëne. Ebola kreeg hoge prioriteit op de politieke agenda.

Door de geïntensiveerde maatregelen en de toegenomen bewustwording van de risisco’s in de getroffen landen, begon in de loop van 2015 het aantal patiënten geleidelijk te dalen. Alhoewel Liberia op 9 mei 2015 ebolavrij werd verklaard, benadrukte de WHO het nog steeds aanwezige risico van herintroductie van het virus vanuit Guinee en Sierra Leone. Liberia meldde daarna inderdaad nog 6 nieuwe patiënten. Begin augustus werden er minder dan 10 nieuwe patiënten gemeld per week in de hele regio.

Waarschijnlijk breekt nu de moeilijkste periode aan voor de ebolabestrijding, waarin toegenomen alertheid en uiterste zorgvuldigheid nodig zijn voor de detectie, isolatie en quarantaine van de laatste patiënten en hun risicocontacten. Het einde van de uitbraak lijkt in zicht, maar waakzaamheid blijft geboden.

Lessen over ebola

Verwacht het onverwachte

Het EBOV kan ook voorkomen elders in Afrika, buiten de bekende uitbraakgebieden als DR Congo, Oeganda, Soedan, Zaïre. De ecologische omstandigheden in West-Afrika blijken gunstig voor de handhaving van het virus in een vooralsnog onbekend reservoir (gedacht wordt aan vleermuizen). (4) Fylogenetische studies laten zien dat de epidemie het resultaat is van een eenmalige ‘sprong’ van het virus van dier naar mens, gevolgd door verdere mens-op-mensoverdracht. Het oorspronkelijke virus is verwant aan een EBOV dat in 2004 in Congo voor het eerst werd geïsoleerd. (7, 8) We dachten dat de uitbraak snel gestopt zou worden, op basis van de ervaringen in andere landen. Ebola in West-Afrika laat zien dat verdere verspreiding kan plaatsvinden op een ongekende schaal, door gebrekkige lokale voorzieningen en trage respons. Wanneer een dergelijke uitbraak de grote steden bereikt, kan het virus zich ongecontroleerd verspreiden, zonder de fysieke barrières die in rurale gebieden infectiehaarden isoleren.

Overdracht van het virus is door juiste (hygiënische) maatregelen te voorkomen

Ebola is alleen overdraagbaar via direct contact met een patiënt of lichaamsvloeistoffen van de patiënt, vanaf het moment dat deze symptomen heeft. Het virus verspreidt zich niet via de lucht.

Ook een ongekend grote epidemie kan worden bestreden met de traditionele maatregelen van opsporing en isolatie van patiënten, opsporing en monitoring van hun contacten, veilige begrafenissen, goede desinfectieprocedures. Maar om deze te implementeren zijn een goed functionerende gezondheidszorg en coördinatie van de aanpak nodig. Hulpverleners lopen een risico op besmetting als zij onvoldoende beschermd zijn. Dit blijkt ook uit het hoge aantal hulpverleners dat aan het begin van de uitbraak besmet werd, voordat de juiste maatregelen waren getroffen. Om de overdracht van het virus te voorkomen zijn persoonlijke beschermingsmiddelen uiterst belangrijk. Training in het gebruik hiervan is cruciaal. (9) In oktober 2014 liepen enkele ziekenhuismedewerkers in Spanje en de Verenigde Staten een besmetting op. Zeer waarschijnlijk omdat hun persoonlijke bescherming te kort schoot en de medewerkers onvoldoende getraind waren in het omgaan met ebolapatiënten en veilig werken. (10) Studies naar de voorbereidingen voor opname van ebolapatiënten in verschillende Europese landen en wereldwijd, laten zien dat in ongeveer de helft van de deelnemende ziekenhuizen, ten tijde van de onderzoeken (najaar 2014), regelmatig trainingsprogramma’s werden aangeboden voor ziekenhuismedewerkers (11,12). Behalve de 2 bovengenoemde incidenten, is verder nergens buiten West-Afrika sprake geweest van secundaire transmissie van EBOV naar zorgverleners.

Proportionele maatregelen en vertrouwen

De conventionele en sociale media hebben massaal gereageerd op de uitbraak met een ware epidemie van berichten. (13) De berichtgeving over de schaarse importgevallen en gevallen van secundaire transmissie in westerse landen, leidde soms tot een sfeer van angst, die onmiddellijk werd vertaald in het nemen van vergaande maatregelen. (3, 14) Zo werden reizigers uit West-Afrika vaak onder monitoring geplaatst en werd hun bewegingsvrijheid beperkt. In de Verenigde Staten bijvoorbeeld, werden tussen november 2014 en maart 2015 10.344 mensen gemonitord. Hiervan hadden 315 een hoog of enig risico gelopen om bloot-gesteld te zijn geweest aan het EBOV en 527 waren terugkerende gezondheidswerkers. De rest behoorde tot de categorie ‘laag risico, maar niet 0’, gedefinieerd als bezoek aan een land waar ebola voorkomt, zonder dat er sprake is van blootstelling aan het EBOV en gezondheidsklachten. De intensieve monitoring van deze mensen bracht geen nieuwe ebolapatiënten aan het licht. (15). In oktober 2014 werd in de Verenigde Staten ebola vastgesteld bij een verpleegkundige (dit was een van de 2 gevallen van lokale transmissie in een ziekenhuis in Dallas). Omdat haar eerste ziektedag onzeker was en zij meegevlogen had op 2 binnenlandse vluchten, werden alle passagiers, de bemanning en het schoonmaakpersoneel (268 mensen) opgespoord en gemonitord. Dit in tegenstelling tot de richtlijnen die voorschrijven dat alleen passagiers die hebben gezeten in de nabijheid van een patiënt met ebola en het cabinepersoneel opgespoord moeten worden. Ook deze grootschalige actie leverde geen nieuwe patiënten op. (16)

De proportionaliteit van maatregelen blijft een aandachtspunt. Idealiter worden maatregelen getroffen op basis van een degelijke risico-inschatting en niet vanuit angst. In de communicatie wordt de risico-inschatting toegelicht en worden de zekerheden en onzekerheden uitgelicht. Dit vereist een hoge mate van vertrouwen van de bevolking in de public health-autoriteiten die openlijk over risico’s communiceren. In een recente beschouwing van de respons op de ebolacrisis in de Verenigde Staten, wordt uitgebreid ingegaan op het gebrek aan vertrouwen in de informatie van de officiële instanties waardoor “CNN een betrouwbaardere informatiebron is dan het CDC”. (17) De auteurs zoeken de oplossing in een centraal geleide, gecoördineerde nationale informatievoorziening (inclusief actuele richtlijnen, algoritmes, best practices) ten behoeve van communicatie met alle partijen en voor de besluitvorming ten aanzien van maatregelen voor de crisisbestrijding.

Internationale aspecten van coördinatie en leiderschap

In een recente evaluatie van de internationale respons op de ebola-uitbraak door de WHO, blikken experts verenigd in het Ebola Interim Assessment Panel terug op het afgelopen 1,5 jaar. (5) De algemene conclusie dat de bestrijding aanvankelijk te traag en te weinig krachtig was, staven zij aan de hand van enkele criteria, in de voorbereiding, crisisrespons en samenwerking met humanitaire hulporganisaties.

  • In de fase van de voorbereiding staan zij stil bij de rol van de International Health Regulations (IHR). Een aanzienlijk deel van de landen heeft de core capacities (zoals surveillance en casedetectie) van de IHR niet geïmplementeerd. Een kwart van de landen heeft reisbeperkingen en andere restrictieve maatregelen genomen, in afwijking van de adviezen van de WHO. Daarnaast heeft de WHO het krachtigste instrument, de afkondiging van een PHEIC, te laat gebruikt. Om dit soort crises in de toekomst te voorkomen, adviseert het panel om met een door de Wereldbank gefinancierd plan, alle landen te helpen met de implementatie van de IHR.
  • Daarnaast adviseren zij maatregelen om landen te stimuleren om vroegtijdig uitbraken te melden. Ook zien zij in de toekomst een gedifferentieerd alarmeringssysteem ontwikkeld worden door de WHO, waarin, behalve de hoogste alarmfase de PHEIC, ook een intermediaire fase wordt gedefinieerd om een bredere en snellere internationale aanpak van een uitbraak mogelijk te maken. Ten slotte, dienen de alarmfases van de WHO aan te sluiten op de fasering van hulp bij bredere humanitaire crises, voor een optimale crisisaanpak.
  • De responscapaciteit van de WHO, die wordt beperkt door organisatorische en financiële tekorten, moet versterkt worden. De WHO moet in staat wordt gesteld om fondsen, menskracht en bevoegdheden in te zetten in internationale crises. Met aandacht voor de lokale basisinfrastructuur voor de bestrijding, de betrokkenheid van de lokale gemeenschap en de coördinatie.

Diverse evaluaties van de ebolacrisis laten een paar herkenbare patronen zien. (2, 5, 18) In de geglobaliseerde wereld kan een lokale uitbraak snel uitgroeien tot een internationale bedreiging. Om potentiele dreigingen tijdig te identificeren zijn adequate earlywarningsystemen nodig die snel opgeschaald kunnen worden (18). Landen moeten hun verplichting om te melden in het kader van de WHO, serieus nemen. Wanneer een uitbraak ontstaat zijn getrainde expertteams nodig om de bestrijding vorm te geven.

De WHO is al gestart met het oprichten van een global emergency work force om de snelle respons in gang te zetten. De Afrikaanse Unie en het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in de VS hebben de eerste stappen gezet voor de oprichting van een Afrikaans CDC. De globale responsstructuur op crises en dreigingen zal er heel anders uit zien in de nabije toekomst. Maar de belangrijkste stap in de preventie van een volgende (ebola)crisis is zorgen voor een goede basisinfrastructuur voor public health en gezondheidszorg in de meest kwetsbare landen.

Auteur

A. Timen, arts M&G profiel infectieziektebestrijding en hoofd Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM

Correspondentie

aura.timen@rivm.nl

Literatuur

  1. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, et al. (2014) Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea—preliminary report. New England Journal of Medicine 371: 1418–1425.
  2. Heymann D, Chen L, Takemi K, Fidler D, Tappero J, Thomas M, et al. Gobal health security: the wider lessons from the west African Ebola virus epidemic. Lancet. 2015(385); 1884-1901.
  3. Timen A, Sprenger M, Edelstein M, Martin-Moreno J, McKee M. The Ebola crisis: perspectives from European Public Health. Eur J Public Health. 2015 Apr;25(2):187-8. doi: 10.1093/eurpub/cku236. Epub 2015 Jan 11.
  4. Alexander K, Sanderson C, Marathe M, Lewis B, Rivers C, Shaman J, et al. What factors might have led to the emergence of Ebola in West Africa? PLoS Negl Trop Dis. 2015 Jun 4;9(6).
  5. WHO. Report of the Ebola Interim Assessment Panel - July 2015. July 2015. http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/ebola-panel-report/en/
  6. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/ebola_marburg_fevers/pages/ebola-outbreak-west-africa.aspx
  7. Gire SK, Goba A, Andersen KG, Sealfon RS, Park DJ, et al. (2014) Genomic surveillance elucidates Ebola virus origin and transmission during the 2014 outbreak. Science 345: 1369–1372.
  8. Yi-Gang Tong, Wei-Feng Shi, Di Liu, Jun Qian, Long Liang, Xiao-Chen Bo et al. Genetic diversity and evolutionary dynamics of Ebola virus in Sierra Leone. Nature 524,93–96(06 August 2015)
  9. Lopaz MA1, Amela C, Ordobas M, Dominguez-Berjon MF, Alvarez C et al. First secondary case of Ebola outside Africa: epidemiological characteristics and contact monitoring, Spain, September to November 2014. Euro Surveill. 2015 Jan 8;20(1).
  10. McCarthy M. Second US nurse with Ebola had traveled by plane. BMJ 2014;349:g6277.
  11. de Jong MD, Reusken C, Horby P, Koopmans M, Bonten M, Chiche J, et al. Preparedness for admission of patients with suspected Ebola virus disease in European hospitals: a survey, August-September 2014. Euro Surveill. 2014 Dec 4;19(48):20980.
  12. Tartari E, Allegranzi B, Ang B, Calleja N, Colignon P, Hopman J, et al. Preparedness of institutions around the world for managing patients with Ebola virus disease: an infection control readiness checklist. Antimicrobial Resist Infect Control (2015): 4:22.
  13. Towers S, Afzal S, Bernal G, Bliss N, Brown S, Espinoza B, et al. Mass Media and the Contagion of Fear: The Case of Ebola in America. PLoS One. 2015 Jun 11;10(6):e0129179. doi: 10.1371/journal.pone.0129179. eCollection 2015.
  14. Mosquera M, Melendez V, Latasa P. Handling Europe’s first Ebola case: internal hospital communication experience. Am J Infect Control. 2015 Apr 1;43(4):368-9. doi: 10.1016/j.ajic.2015.01.015. Epub 2015 Feb 24.
  15. Stehling-Ariza T, Fisher E, Vagi S, Fechter-Leggett E, Prudent N, Dott M, Daley R, Avchen RN. Monitoring of Persons with Risk for Exposure to Ebola Virus Disease - United States, November 3, 2014-March 8, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jul 3;64(25):685-9.
  16. Regan JJ, Jungerman R, Montiel SH, Newsome K, Objio T, Washburn F, et al. Public health response to commercial airline travel of a person with Ebola virus infection - United States, 2014. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015 Jan 30;64(3):63-6.
  17. Carney T J, Weber DJ. Public Health Intelligence: Learning from the Ebola Crisis. Am J Public Health. 2015 Sep;105(9):1740-4.
  18. Gates B. The Next Epidemic- Lessons from Ebola. N Engl J Med 2015 Apr 9;372(15):1381-4.

 

IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / November-december 2015 / Lessen over ebola voor de toekomst

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu