In april 2012 kreeg de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) een telefonische melding van een huisarts over een MRSA Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (Methicilline-resistente Staphylococcus aureus)-cluster in een gezin. Bij de vader was die week een abces in de oksel gedraineerd in het ziekenhuis. De kweekuitslag was positief voor MRSA. Zijn vrouw had een klein abces in de liesstreek en pustels in haar oksel. De zoon had huidinfecties gehad, maar was momenteel klachtenvrij. De dochter had een abces aan haar been. Kweken van de huidinfecties waren bij hen niet verricht. Naar aanleiding van de positieve MRSA-uitslag bij de vader, werden bij de gezinsleden in maart inventarisatiekweken afgenomen. Alle gezinsleden bleken MRSA-drager te zijn. Behandeling van de infectie gebeurde in overleg met de arts-microbioloog. Over eradicatie van MRSA-kolonisatie was nog geen beslissing genomen. Geen van de betrokken gezinsleden werkte in de zorg. Na overleg met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)) van het RIVM werd besloten dat de GGD geen actieve rol zou spelen en de maatregelen over zou laten aan de huisarts.

Later bleek dat 4 maanden voor deze melding (in november 2011) de huisarts een broer van vader had gezien met een MRSA-positieve karbonkel. Bij deze casus, waarbij de GGD overigens niet betrokken was, werd , zoals te doen gebruikelijk bij een solitaire MRSA-infectie, geen contactonderzoek verricht. In maart 2013 nam de huisarts opnieuw contact op met de GGD. Er waren nu meer gezinnen met MRSA-besmettingen. Bovengenoemde vader met het okselabces leek op dat moment de eerste in zijn praktijk. Later bleek dat de broer met de karbonkel te zijn geweest. De laatste weken echter zag de huisarts ook mensen uit andere gezinnen met MRSA-positieve huidinfecties. De huisarts wilde graag ondersteuning bij de behandeling.
 

Inventarisatie

Eerst is de verspreiding in beeld gebracht (tabel 1). In 5 gezinnen bleken in de voorafgaande periode huidinfecties te zijn voorgekomen. Niet bij alle patiënten was een kweek uitgevoerd. Er werd besloten om nu alle gezinsleden te onderzoeken op MRSA-dragerschap.

Gezin 1 bestond uit een 71-jarige jarige moeder en een met inwonende zoon en dochter. Gezin 1 had familierelaties met de gezinnen 2 t/m 5. De leden van deze familie kwamen vaak bij elkaar. Uit onderzoek bleek dat 8 van de in totaal 17 mensen uit deze gezinnen op enig moment geinfecteerd of gekoloniseerd waren met dezelfde PVL Panton-Valentine leukocidine (Panton-Valentine leukocidine)-positieve MRSA-cloon, spa-type t3665. Daarnaast hadden 7 mensen in deze periode een huidinfectie waarbij geen kweek was uitgevoerd.

In januari 2014 werd in gezin 6 een MRSA-infectie gevonden, eveneens spa t3665. Dit gezin was epidemiologisch gerelateerd aan de gezinnen 1-5. Hierna werd bij toeval in gezin 7 bij 2 gezinsleden dragerschap van MRSA-spa-type t019, PVL-positief geconstateerd en 1 van de 2 gezinsleden had hierbij ook een huidinfectie.. Dit gezin 7 was niet epidemiologisch gerelateerd aan de andere gezinnen. Omdat de beide spa-typen sterk op elkaar lijken en beide tot MRSA- sequencetype 30 behoren, overwoog de GGD aanvankelijk om dit gezin ook tot het cluster te rekenen , maar heeft dit uiteindelijk niet gedaan.

MRSA-spa-type t3665 is buiten het hier beschreven cluster slechts enkele malen in Nederland beschreven. (1) In die gevallen was er, voor zover na te gaan, altijd een link naar Indonesië. Ook in dit uitgebreide familiecluster was die link aanwezig, door het bezoek van 2 familieleden, die ook drager bleken, aan Indonesië. Zij waren niet in een ziekenhuis opgenomen geweest tijdens hun verblijf in Indonesië.

Het afnemen van inventarisatiekweken verliep moeizaam omdat het in een aantal gevallen moeilijk was om contact te leggen. Bovendien werden afspraken door een aantal familieleden niet nagekomen.
 

Interventie

Nog voordat het onderzoek binnen alle gezinnen afgerond was, werden in mei 2013 in overleg tussen huisarts, microbioloog en GGD de volgende acties afgesproken:

Bij alle personen met een MRSA-infectie en/of MRSA-dragerschap wordt geprobeerd de MRSA te eradiceren volgens de daarvoor geldende richtlijn van de Stichting Werkgroep AntibioticaBeleid (SWAB). (2) Deze eradicatie moet bij voorkeur voor alle MRSA-dragers in dezelfde week plaatsvinden. Indien dat niet haalbaar is moeten in elk geval alle leden van 1 gezin in dezelfde week behandeld worden.
De huisarts en zijn assistente nemen (controle)kweken af en regelen de medicatie
De GGD ondersteunt de huisarts actief en zorgt voor voorlichtingsmateriaal over MRSA over het belang van opsporen van contacten, eradicatie en controlekweken.
Er wordt geen actieve contactopsporing buiten de betrokken gezinnen uitgevoerd. Wel wordt de ‘knuffelcontacten’ van de gezinsleden geadviseerd om contact op te nemen met de eigen huisarts. Datzelfde geldt voor personen in de directe omgeving die werkzaam zijn in de gezondheidszorg.
Teamgenoten bij contactsporten en andere contacten wordt geadviseerd te letten op huidinfecties en zo nodig contact op te nemen met de eigen huisarts.
De huisarts behandelde de soms forse huidinfecties waar nodig met drainage en cotrimoxazol 2dd 960 gedurende 1 week. Dit bleek in alle gevallen afdoende te zijn. Bij de verdere uitvoering van contactopsporing, inventarisatie en eradicatie werd ter ondersteuning van de huisarts door de GGD aan alle gezinnen een huisbezoek afgelegd. Buiten de gezinnen kwamen geen personen voor met een indicatie voor inventarisatiekweken.
De medewerking aan inventarisatie en/of eradicatie verliep in een aantal gevallen moeizaam of is niet gelukt. Ondanks inspanningen van de huisarts en de GGD zijn bij 4 personen in 1 gezin tot op heden geen inventarisatiekweken uitgevoerd. Ook is bij 1 persoon de eradicatie, die wel geïndiceerd was, niet verricht en zijn bij 1 persoon de controlekweken niet afgemaakt (zie tabel 1). In een laatste overleg is besloten hier geen actie meer op te ondernemen. De huisarts zal de betrokkenen volgen, trachten hen te motiveren tot medewerking en attent zijn op nieuwe infecties. 

---

Tabel 1 Gezinnen met huidinfecties, epidemiologisch verbonden met het cluster MRSA-spa-type t3665 (klik op tabel voor grote weergave als pdf)

 

 

 

Bespreking

Volgens de Wet publieke gezondheid (WPG) is MRSA-kolonisatie niet meldingsplichtig tenzij er sprake is van 2 of meer gerelateerde symptomatische infecties die buiten het ziekenhuis zijn ontstaan. (2) Bron- en contactonderzoek buiten instellingen is de verantwoordelijkheid van de GGD. (3) Dit is onlangs uitgebreid beschreven in dit tijdschrift. (4)

Deze casus was meldingsplichtig. Gezien het aantal personen met huidinfecties, waarbij overigens niet altijd getracht is met microbiologisch onderzoek een verwekker vast te stellen, leek het een virulente stam te zijn. Dat bleek ook uit de aanwezigheid van Pantonvalentineleukocidine (PVL). Dit is een belangrijke virulentiefactor die geassocieerd is met huidinfecties. Vanwege het grote aantal infecties en het intensieve contact tussen de gezinnen zijn ook alle huisgenoten van de geïnfecteerden meteen in de eerste inventarisatie meegenomen, waarna bij alle aangetoonde MRSA-dragers de MRSA werd geëradiceerd. Onderzoek op dragerschap bij gezinsleden wordt in de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM/CIb Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum Infectieziektebestrijding (Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu - Centrum Infectieziektebestrijding) alleen onder de volgende voorwaarden geadviseerd:

• bij klachten;
• bij werkzaamheden in de gezondheidszorg ;
• aanwezigheid van risicofactoren van dragerschap;
• bij falen van dragerschapsbehandeling.

want “Eradicatie van de MRSA in de openbare gezondheidszorg is geen doel op zich. Symptoomloze dragers worden niet opgespoord”. (3)

Wij zijn van mening dat binnen het beschreven cluster eradicatie vanwege de verspreiding, de grote virulentie en de grote attack rate de juiste aanpak was. Maar door beperkte medewerking van de betrokken personen bleek eradicatie moeilijk te realiseren. Wij menen dat wij het – op dit moment – best haalbare resultaat hebben bereikt. Wij achten een nog intensievere en langduriger bemoeienis bij een voor betrokkenen relatief onschuldige aandoening en daardoor beperkte medewerking, niet opportuun. Bij nieuwe infecties zullen we ons opnieuw bezinnen.
 

Auteurs

M. Wagelaar¹, G. Schuch², A. Ott³, W. Niessen¹
 

1. GGD Groningen
2. Huisarts
3. Universitair Medisch Centrum Groningen

 

Correspondentie

wim.niessen@ggd.groningen.nl
 

Literatuur

1. Verspreiding van MRSA over Nederland. https://mrsa.rivm.nl/
2. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid. Optimaliseren van het antibioticabeleid in Nederland XII, Herziening SWAB richtlijn Behandeling MRSA dragers. http://www.swab.nl/swab/cms3.nsf/uploads/290B50293C284FAFC12579BF0033ECDF/$FILE/SwabrichtlijnMRSAherziening%2015022012.pdf
3. LCI-richtlijn Staphylococcus aureus-infecties http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Staphylococcus_aureus_infecties
4. C.F.H. Raven, P. van Wijngaarden, G. Moen, M.M.L. van Rijen, Clusteruitbraak MRSA buiten het ziekenhuis: herkennen en aanpakken. Infectieziekten Bulletin. Jaargang 24, nr. 7 http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_25_2014/September_2014/Inhoud_september_2014/Clusteruitbraak_MRSA_buiten_het_ziekenhuis_herkennen_en_aanpakken