RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

De epidemiologie van reisgerelateerde infectieziekten

Er zijn steeds meer mensen die naar tropische en/of subtropische landen reizen. Ook mensen met een chronische aandoening zoals een immuunstoornis, reizen vaker. Reizigers kunnen hierdoor verschillende gezondheidsproblemen krijgen en kunnen bovendien infectieziekten ‘meenemen’ naar huis en daar verspreiden. De reizigersgeneeskunde is vooral gericht op de preventie en de behandeling van aan reizen gerelateerde gezondheidsproblemen. Het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) publiceert richtlijnen die worden gebruikt voor preventieve adviezen. Het doel van dit proefschrift is het vergroten van de kennis met betrekking tot epidemiologie en risicofactoren van bepaalde aan reizen gerelateerde infectieziekten en de bescherming tegen deze ziekten. Vergroting van kennis zorgt voor een betere uniformiteit in de richtlijnen van de LCR.

We hebben met prospectief onderzoek onder mensen die korte reizen (kortverblijvers) en lange reizen (langverbljvers) hebben gemaakt naar (sub)tropische gebieden gekeken naar het voorkomen van reizigersdiarree, influenza, malaria en seksueel risicogedrag. De deelnemers aan dit onderzoek waren bezoekers van het reizigersadvies- en vaccinatiebureau van de GGD Amsterdam. Daarnaast hebben we onderzocht hoe effectief de bescherming van het combinatievaccin tegen hepatitis A en B is bij met hivgeïnfecteerde kinderen en bij kinderen die immuunonderdrukkende medicijnen gebruiken.
Voor gedetailleerde karakteristieken van de onderzoeksgroepen verwijs ik naar het proefschrift.

Kortverblijvers

Het onderzoek onder de groep van kortverblijvers die van plan waren om tussen de 1 en 13 weken op reis te gaan, werd uitgevoerd in de periode 2006-2007. De deelnemers hielden een reisdagboek bij en stonden bloed af voor en na de reis.

Malaria-onderzoek

Het doel van dit onderzoek was het bepalen van het aantal Plasmodium falciparium-infecties (de verwekker van malaria tropica) door middel van antistofbepalingen (tegen circumsporozoiet), het beschrijven van de symptomen van reizigers of zij tijdens de reis behandeling voor malaria hadden gekregen en of zij malaria-profylaxe hadden gebruikt.

Uit het onderzoek bleek dat 4 van de 945 reizigers malaria tropica hadden opgelopen. Geen van deze 4 had koorts gehad tijdens de reis en alle 4 hadden malariaprofylaxe geslikt. Twee van hen waren in Afrika geweest, 1 in Suriname en 1 in India. Tien van de 945 reizigers hadden tijdens hun reis koorts gehad en waren getest op malaria. Drie van deze 10 waren behandeld voor malaria. Alle 3 hadden malariaprofylaxe geslikt en bleken achteraf (uit bloedonderzoek) geen malaria te hebben opgelopen.

De meeste reizigers (520/620=84%) slikten ten minste 75% van de aanbevolen profylaxedoses tijdens de reis. Reizigers naar Afrika, reizigers die mefloquine slikten, reizigers met een reisduur van 14-28 dagen in voor malaria endemische gebieden en reizigers die ook DEET gebruikten, leken zich beter te houden aan het slikken van malariaprofylaxe.

De conclusie van dit onderzoek is dat de combinatie van malariaprofylaxe en andere preventieve maatregelen tegen muggen voldoende was om deze groep reizigers te beschermen tegen klinische malaria. Degenen die tijdens de reis behandeld waren voor malaria bleken geen van allen geseroconverteerd te zijn. Ook hadden de reizigers naar laag-endemische gebieden geen malaria gekregen. Er is daarom geen reden om de Nederlandse richtlijnen voor deze landen aan te passen.

Influenza-onderzoek

Het doel van dit onderzoek was het bepalen van het risico op influenzavirusinfecties door middel van serologisch onderzoek naar de epidemische influenzastammen in de periode 2006-20007. Ook werden de mogelijke risicofactoren voor influenza-infecties onderzocht en werd een inschatting gemaakt van de kans op verdere verspreiding van influenza na terugkomst in Nederland.

Zesentachtig van de 1190 (7%) reizigers hadden een influenzavirusinfectie opgelopen. Reizigers naar Zuid-Centraal- en West-Azië liepen het meest frequent een influenzavirusinfectie op. Negen reizigers hadden gezondheids klachten passend bij influenza-like-illness (ILI), gekenmerkt door koorts en keelpijn en/of hoesten. Veertig reizigers hadden alleen koorts. Reizigers die geboren waren in Afrika en Latijns-Amerika hadden vaker een influenza-virusinfectie dan reizigers geboren in westerse landen. Mogelijk hadden de eersten meer contact met de lokale bevolking. Ook reizigers met ILI of alleen koorts hadden vaker een influenzavirusinfectie. Van 117 reizigers met klachten (koorts of ILI) werd bij 15 de influenzavirusinfectie serologisch bevestigd. Van 7 van deze 15 reizigers werd aangenomen dat zij besmettelijk waren of nog in de incubatieperiode zaten tijdens de reis terug naar huis.

Als we deze bevindingen extrapoleren zullen jaarlijks ongeveer 12.000 van de 2 miljoen reizigers die vanuit Nederland naar (sub)tropische landen reizen, influenza naar Nederland meebrengen. De conclusie is dan ook dat reisgerelateerde influenzavirusinfecties bijdragen aan de import en verdere verspreiding van influenza-wereldwijde verspreiding.

Onderzoek naar reizigersdiarree

Het doel van dit onderzoek was het bepalen van het aantal reizigers met reizigersdiarree (travellers’ diarrhea) en de risicofactoren om 1 of meer keren diarree te krijgen. Hierbij is gekeken naar de duur en de ernst van de symptomen en of de reizigers al dan niet naar een arts gingen voor behandeling.

Ongeveer 50% van alle reizigers (592/1202) kreeg diarree. Reizigers naar het Indiase subcontinent en West-Azië hadden het vaakst 1 of meer keren last van diarree. Vooral vrouwelijke reizigers, reizigers die in het Westen geboren waren en reizigers naar toeristische bestemmingen hadden meer risico op diarree. Vooral vrouwen hadden ook een groter risico om meer keren reizigerdiarree te krijgen. Er was geen verschil in het verloop van de eerste en de volgende diarree-episodes.

Slechts 5% van de reizigers met diarree had antibiotica ingenomen, die in de helft van de gevallen lokaal waren gekocht was zonder recept. In Nederland wordt antibioticum alleen aan reizigers geadviseerd die een verhoogd risico hebben, zoals immuungecompromitteerden, of aan reizigers naar afgelegen gebieden.

De conclusie is dat reizigersdiarree onder kortverblijvers vaak voorkomt maar mild verloopt met een korte tijdsduur zonder dat behandeling noodzakelijk is. Het voorschrijven van antibiotica aan gezonde kortverblijvers is niet nodig.

Langverblijvers

Het onderzoek onder de groep van langverblijvers die van plan waren om 13-52 weken op reis te gaan, werd uitgevoerd in de periode 2008-2011. De deelnemers hielden een reisdagboek bij en stonden bloed af voor en na de reis

Onderzoek naar reizigersdiarree

Ook in deze groep is onderzoek gedaan naar het aantal reizigers met reizigersdiarree, de risicofactoren de duur en ernst van de symptomen en of men zich al dan niet voor behandeling tot een arts had gewend. Het gebruik van stand-by antibiotica wordt besproken.

83% (491/592) Van de reizigers kreeg diarree, waarbij 66% melding maakte van 2 of meer episodes gedurende de reis. 54% (266/491)van de reizgers met diarree kreeg de eerste diarree-episode in de eerste 5 weken. Vooral reizigers naar Azië, vrouwen, jongeren en reizigers met als reisdoel ‘vakantie’ (in tegenstelling tot werk, stage of studie) bleken een hoger risico te hebben om diarree te krijgen. Met uitzondering van de vakantiereiziger, hadden zij ook een hoger risico om meerdere episodes van diarree te krijgen.

82% Van de diarree-episodes werd omschreven als ‘waterig’. We vonden tussen de eerste en volgende diarree-episodes geen verschil in proportie ‘waterige’ en ‘koortsende diarree/dysenterie of andere symptomen.

Bij 53% (611/1146) van alle diarree-episodes was geen medicatie genomen. In de overige gevallen werden een anti-diarreemiddel, ORS, antibiotica of een combinatie van deze middelen genomen. Antibiotica werden in 10% van de gevallen genomen waarbij in 4% de antibiotica tijdens de reis werden gekocht zonder recept en in 5% voorgeschreven door lokale artsen.

De conclusie is dat de meeste langverblijvers tenminste eenmaal reizigersdiarree oplopen en dat het een typische self limiting en ‘waterige’ ziekte is waarvoor geen antibiotische behandeling nodig is. Reizigers die antibioticum nodig hadden konden dit ter plekke te kopen of op recept krijgen via een lokale arts.

Onderzoek naar seksueel gedrag

Het doel van dit onderzoek was het krijgen van inzicht in seksueel risicogedrag en of de etniciteit van de partner binnen losse seksuele relaties invloed heeft op condoomgebruik. Ook werden alle reizigers serologisch getest op hiv en Treponema pallidum (verwekker van syfilis) na terugkomst.

35% (193/552) Van de reizigers gaf aan dat zij los seksueel contact hadden gehad tijdens de reis en de helft hiervan had onbeschermd seksueel contact gehad. Factoren die verband hadden met een groter aantal losse seksuele partners waren: het niet hebben van een vaste partner, man zijn (zowel hetero- als homoseksueel) en het bezoeken van meer landen. Nederlandse of andere Westerse mensen werden vaker genoemd als losse partners dan mensen uit de lokale bevolking. Reizigers naar sub-Sahara Afrika hadden minder losse seksuele contacten dan reizigers naar andere bestemmingen. Het risico op onbeschermde seks nam toe met het aantal losse partners en was hoger onder single reizigers. De reisbestemming en de etniciteit van de partner waren bepalend voor de mate van condoomgebruik. Bij geen van de reizigers werd na terugkomst hiv of syfilis vastgesteld.

Uit het onderzoek is gebleken dat langverblijvers regelmatig losse seksuele contacten hadden. Omdat in de helft van de gevallen onbeschermde seks was, is er een grote kans op seksueel overdraagbare aandoeningen (soa). Single reizigers en reizigers met meerdere losse partners hadden vaker onbeschermde seksuele contacten.

Vaccinstudie

Met een fase IV-interventiestudie is de immuunrespons bepaald van een gecombineerd vaccin tegen hepatitis A en B bij kinderen met hiv en kinderen die immuunonderdrukkende medicijnen gebruiken voor de behandeling van reumatische aandoeningen.

Beide groepen kinderen kregen op maand 0 en maand 6 het vaccin toegediend en op 4 verschillende momenten werden serummonsters afgenomen en getest op antistoffen tegen hepatitis A-virus (HAV) en hepatitis B-virus (antiHBs).

We vonden een lage beschermende immuunrespons voor HAV na de eerste dosis van het vaccin in beide groepen: respectievelijk 71% en 55%. De immuunrespons na de tweede dosis was respectievelijk 99% en 100%. De immuunrespons voor HBV na de eerste dosis van het vaccin was in beide groepen eveneens laag: respectievelijk 27% en 17%. De immuunrespons na de tweede dosis was respectievelijk 97% en 93%.

Het blijkt dat een aanzienlijk deel van de kinderen niet beschermd was tegen HAV of HBV na de eerste vaccinatie, hoewel de immunrespons na de volledige vaccinatieserie zeer goed was in beide groepen. Voor HBV heeft dit gegeven weinig klinische betekenis omdat blootstelling aan HBV minder waarschijnlijk is en infectie na blootstelling voorkomen kan worden met passieve immunisatie als de vaccinatieserie nog niet is afgemaakt. Voor HAV daarentegen, zijn de bevindingen belangrijk zowel voor de reisgeneeskundige advisering als voor postexpositieprofylaxe. Immuungecompromitteerde kinderen zouden serologisch getest moeten worden op antistoffen voor HAV na de vaccinatie en voordat zij op reis gaan om bescherming te garanderen als er geen tijd is voor de tweede vaccinatie. Immuungecompromiteerde kinderen die niet beschermd zijn tegen HAV voordat zij op reis gaan en degenen die voor de voltooing van de vaccinatieserie blootgesteld blijken te zijn aan HAV, zouden aanvullend immuunglobulines toegediend moeten krijgen.

Tot slot

De studies in dit proefschrift hebben bijgedragen aan de toename van kennis van de epidemiologie en risicofactoren van en de bescherming tegen enkele reisgerelateerde infectieziekten. Deze evidence-based informatie zal de uniformiteit in praktische richtlijnen en reisgeneeskundig advies verbeteren en zou de reisgerelateerde gezondheidsrisico’s kunnen verminderen als de adviezen beter nageleefd worden.

Auteur


S-M. Belderok, Vrije Universiteit Amsterdam

Correspondentie

belderoksanne@gmail.com

Cover proefschrift
Traveling hosts and pathogens; Epidemiology of travel-related infections
Universiteit van Amsterdam
http://hdl.handle.net/11245/1.432035
Auteur: Sanne-Meike Belderok
Promotor: M.W. Borghoff
Co-promotores: J.A.R. van den Hoek, G.J.B. Sonder

 

IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Mei 2015 / De epidemiologie van reisgerelateerde infectieziekten

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu