RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2013

Zowel de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) als de GGD’en onderzoeken en registreren uitbraken van voedselinfecties en –vergiftigingen, elk vanuit het eigen werkveld. Dit is het eerste jaar dat de meldingen uit beide registraties zijn samengevoegd en als één besproken worden. Deze nieuwe aanpak zorgt voor een betere integratie van de gegevens van de NVWA over voedsel en bereidingsplaats met die vanuit de GGD over personen mogelijk blootgesteld aan besmet voedsel. De GGD’en melden daarnaast ook individuele gevallen van specifieke infectieziekten die voedselgerelateerd kunnen zijn, waarvan bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C in deze rapportage zijn meegenomen. In totaal werden in 2013 door de NVWA en de GGD’en samen 290 aan voedsel gerelateerde uitbraken met minstens 1460 zieken geregistreerd. Campylobacter en het norovirus waren in 2013 de belangrijkste verwekkers van aan voedsel gerelateerde uitbraken. Bij de specifieke meldingsplichtige pathogenen waren Shigella en het hepatitis A-virus verantwoordelijk voor het grootste aantal zieken.

Achtergrond

In januari 2015 werd het jaarrapport Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen in Nederland, 2013 gepubliceerd.(1) Deze jaarrapportage geeft een overzicht van de in Osiris geregistreerde individuele gemelde patiënten en uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen door de NVWA, evenals de aan voedsel gerelateerde uitbraken geregistreerd door de GGD’en. Osiris is een web-based registratiesysteem dat wordt beheerd door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM. De NVWA en GGD’en onderzoeken beide de oorzaken van voedselinfecties en -vergiftigingen (de besmettingsbron en de ziekteverwekker), elk vanuit het eigen werkveld. De NVWA onderzoekt daarbij het voedsel en de plaats waar het wordt bereid. De GGD ondervraagt de personen die hebben blootgestaan aan besmet voedsel en voert eventueel fecesonderzoek uit. Deze gegevens vullen elkaar aan. Voor het eerst werden alle meldingen van beide registraties samengevoegd en als één geheel besproken. Voorheen gebeurde dat grotendeels apart.

Naast de meldingen van aan voedsel gerelateerde uitbraken, melden de GGD’en ook individuele gevallen van specifieke infectieziekten, welke ook voedselgerelateerd kunnen zijn. In dit artikel wordt een samenvatting gegeven van het jaarrapport van 2013 en wordt daarnaast een overzicht gegeven van de in 2013 gedane meldingen door deGGD van mogelijk aan voedsel gerelateerde bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C. Listeriose en STEC-infecties, die ook door de GGD’en gemeld worden, worden in aparte artikelen besproken (2, 3).

Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA en het CIb

De wijze waarop klachten bij de NVWA worden behandeld, is uitgebreid beschreven.(1, 4) In het kort: personen met klachten van diarree of braken die vermoeden dat deze veroorzaakt zijn door voedsel, kunnen telefonisch contact opnemen met het Klantcontactcentrum van de NVWA of het meldingenformulier via de website van de NVWA invullen. Het Klantcontactcentrum registreert de melding in het elektronische meldingssysteem waarna de informatie doorgestuurd wordt naar de divisie Consument & Veiligheid die verder zorg draagt voor de beoordeling en het onderzoeken van de melding. Indien van toepassing, voert een inspecteur een inspectie uit en neemt waar mogelijk voedsel- en omgevingsmonsters op de vermoedelijke plaats van besmetting. De bevindingen van de inspecteur, de resultaten van het laboratoriumonderzoek op de genomen monsters en de eindconclusie worden vervolgens teruggerapporteerd aan het Klantcontactcentrum die de melder over de uitkomsten informeert. De NVWA stuurt de gegevens over onderzochte meldingen door naar het CIb voor de jaarrapportage.


Tabel 1. Uitbraken van voedselinfecties en –vergiftigingen en gerelateerde zieken naar gedetecteerde ziekteverwekker in voedsel en/of patiënten, 2013 (klik op de tabel voor een grote weergave)

Voedselinfecties 2013 tabel 1


Volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) dient een voedsel-infectie of -vergiftiging in het kader van de meldingsplicht te worden gemeld indien er sprake is van 2 of meer patiënten met dezelfde ziekteverschijnselen of -verwekker en een onderlinge epidemiologische of microbiologische relatie wijzend op voedsel als bron. De onderlinge relatie kan blijken uit een vergelijkbaar klinisch beeld, opvallende overeenkomst in tijdstip van ziekte, dezelfde verwekker of hetzelfde subtype. Daarnaast is ook wettelijk bepaald dat individuele patiënten met specifieke infectieziekten gemeld dienen te worden. Voor deze ziekten geldt een meldingplicht vanwege de ernst van de ziekte of het risico voor besmetting van mens tot mens. Artsen en laboratoria melden aan de GGD’en, die de binnengekomen meldingen onderzoeken en via Osiris de geanonimiseerde meldingen doorgeven aan het CIb.

Uitbraken van voedselinfecties en –vergiftigingen

De NVWA registreerde 536 meldingen van voedselinfecties en –vergiftigingen in Osiris met in totaal 1630 zieken, waarvan 271 aan voedsel gerelateerde uitbraken en 265 meldingen van één zieke of onbekend aantal zieken. Door de GGD’en werden er 36 meldingen van aan voedsel gerelateerde uitbraken bij het CIb gemeld met in totaal 563 zieken. In totaal werden in 2013 290 uitbraken geregistreerd met 1460 gerapporteerde zieken, waarvan 17 uitbraken door beide instanties waren geregistreerd. Bij grotere uitbraken (≥5 zieken) of bij ernstige ziektegevallen (o.a. hepatitis A, listeriose) hebben NVWA en GGD regelmatig contact over eventuele samenwerking in het kader van bronopsporing. In 2013 was dat bij zo’n 40 meldingen, geregistreerd in Osiris door tenminste één van beide organisaties, het geval. Meldingen die niet met elkaar werden gedeeld zijn vanuit de NVWA voornamelijk meldingen met <5 zieken of met zieken uit 1 gezin. In de CIb-data is te zien dat de GGD geen contact opneemt met de NVWA als het om een besmetting opgelopen in het buitenland gaat en zelden als het om een uitbraak binnen een gezin gaat.

In 2013 werden 14 uitbraken meer gemeld dan in 2012. Het aantal zieken lag echter beduidend lager dan in 2012 (2607 zieken). Dit komt doordat de uitbraken in 2013 minder omvangrijk waren, terwijl er in 2012 juist meerdere grotere uitbraken waren met als veruit de grootste de uitbraak veroorzaakt door Salmonella Thompson in gerookte vis (1149 zieken). De genoemde getallen zijn echter een onderschatting van het werkelijke aantal voedselinfecties en -vergiftigingen, omdat niet iedere zieke naar de huisarts gaat of de NVWA informeert. Naar schatting zijn jaarlijks rond 700.000 mensen in Nederland ziek door het eten van besmet voedsel.(5, 6) Deze schatting betreft voornamelijk sporadische aan voedsel gerelateerde gevallen en omvat dus meer dan alleen aan voedsel gerelateerde uitbraken.

De meerderheid van de uitbraken bestond uit 2 tot en met 4 zieken (81%) gevolgd door 5 tot en met 9 zieken (11%). De 6 grootste uitbraken varieerden van 40 tot en met 107 personen. Bij de NVWA vormden grotere uitbraken met 10 of meer personen maar een kleine groep binnen de meldingen (7%, n=19), ten opzichte van de GGD-CIb meldingen (31%, n=11), waarbij 9 uitbraken in beide registraties waren opgenomen.

In totaal werd bij 50 uitbraken (17%) melding gemaakt van een ziekteverwekker (Tabel 1). De uitbraken waarbij lage aantallen Bacillus cereus (n=15), Staphylococcus aureus (n=8) en Clostridium perfringens (n=2) in voedsel werden aangetroffen zijn hierbij niet meegenomen, omdat lage aantallen van deze ziekteverwekkers zelden de bron van een infectie of vergiftiging zullen zijn. Voor deze rapportage is de grens voor B. cereus, C. perfringens en S. aureus op 10.000 kve/g (wettelijke norm ligt op 100.000 kve/g) gelegd.

In 31 uitbraken (11%) werd een ziekteverwekker bij één of meer patiënten aangetroffen, waarvan 23 gemeld via GGD-CIb (23/36 = 64%) en 8 additionele uitbraken met vermelding van de ziekteverwekker gedetecteerd bij één of meer patiënten via de NVWA. Campylobacter en norovirus brachten de meeste uitbraken teweeg (n=18), maar norovirus veroorzaakte meer patiënten. Het aantal Salmonella-uitbraken was de afgelopen jaren vergelijkbaar met het aantal Campylobacter-uitbraken, met meer zieken veroorzaakt door Salmonella dan door Campylobacter. In 2013 werden echter maar 3 Salmonella-uitbraken met in totaal 7 zieken gemeld. Deze sterke daling was ook zichtbaar in de laboratoriumsurveillance van het RIVM naar salmonellose (dekkingsgraad 64%). (7) Werden er in de periode 2009-2012 jaarlijks tussen 17 en 20 diffuse en regionale uitbraken binnen de laboratoriumsurveillance gedetecteerd, in 2013 waren dat er maar 5. Ook het totaal aantal bevestigde salmonellosepatiënten was historisch laag in 2013 met 995 isolaten, na de piek in 2012 met 2210 isolaten veroorzaakt door de grote landelijke uitbraak van Salmonella Thompson door besmette gerookte zalm. Tussen 2004 en 2011 varieerde het aantal Salmonella-isolaten tussen 1229 en 1667. In de Verenigde Staten is het aantal gevallen van salmonellose in 2013 ook gedaald ten opzichte van 2010-2012, maar vergelijkbaar met 2006-2008. (8) En in Duitsland is er sinds 2008 een dalende trend in incidentie van salmonellose, die ook in 2013 doorgezet heeft. (9)

Bij 23 uitbraken (die via de NVWA-registratie werden gemeld, werd een ziekteverwekker in voedsel of omgevingsmonsters aangetoond (23/271 = 8%). Het waren 7 uitbraken waarbij B. cereus in voedsel werd aangetroffen in aantallen hoger dan 10.000 kve/gram: 5x in een Aziatische gerecht als nasi, bami (goreng), mihoen en tjap tjoy, 1x in risottoballetjes en 1x in een groentegerecht. Eenmaal werd Campylobacter aangetoond: in een gevogelteparfait. Tenslotte werd norovirus bij 15 uitbraken aangetroffen, waarvan op 10 locaties met behulp van omgevingsmonsters en 5 keer in voedsel (4x oesters, 1x mosselen). Alleen norovirus werd zowel in patiëntmateriaal als in omgevings- en voedselmonsters gedetecteerd.

Gebaseerd op beschikbare gegevens werd de kortste incubatietijd gerapporteerd binnen uitbraken waar B. cereus in voedsel kon worden aangetoond (mediaan 7 uur, range 4-22 uur, 5 uitbraken) en waar geen ziekteverwekker kon worden aangetoond (mediaan 6 uur, 1-64 uur, 155 uitbraken). Voor Campylobacter was de mediane incubatietijd 24 uur (7-72 uur, 9 uitbraken), gevolgd door norovirus met 26 uur (6-60 uur, 15 uitbraken), en 48 uur voor Salmonella (14-75 uur, 3 uitbraken) en Shigella (gebaseerd op 1 melding). Het is mogelijk dat de meeste uitbraken met een onbekende verwekker inderdaad werden veroorzaakt door een toxineproducerende bacterie, maar het is waarschijnlijker dat men de laatst gegeten maaltijd heeft aangewezen als bron, terwijl de oorzaak elders gezocht had moet worden. Dit wordt gestaafd door de uitbraken waarbij wel een ziekteverwekker werd aangetoond. Hiervan kwamen de genoemde mediane incubatietijden overeen met de voor deze ziekteverwekkers bekende incubatietijd.


 

Tabel 2: Aantal aangiftes van meldingsplichtige pathogenen (GGD) die mogelijk aan voedsel gerelateerd zijn, 2004-2013 (klik op de tabel voor een grote weergave) 

Voedselinfecties 2013 tabel 2


Van de meldingen die deNVWA registreerde, werd meer dan 90% binnen een week na de eerste ziektedag bij de NVWA gemeld. Dit is gunstig voor het brononderzoek, omdat dit de kans op aantreffen van restanten van de genuttigde maaltijd vergroot. Inderdaad bleek 92% van de meldingen met restantmonsters te zijn gemeld binnen een week na de eerste ziektedag. De tijd tussen ziek worden en melden aan de NVWA is zo kort omdat iedereen, ook consumenten, een melding kan doorgeven, ongeacht of er een ziekteverwekker gevonden is bij de patiënt voor de gemelde symptomen van diarree en/of braken. De GGD, echter, ontvangt zijn meldingen, behalve via de NVWA, met name van huisartsen, laboratoria en instellingen, waarbij het in veel gevallen gaat om patiënten met een laboratoriumbevestigde verwekker. Aangezien er al gauw een week verstrijkt tussen eerste ziektedag en een positieve testuitslag, verklaart dit het feit dat de GGD slechts in de helft van de gevallen een melding binnen een week na ziek worden ontving. Hoewel in die gevallen bekend is welk micro-organisme de ziekteverschijnselen heeft veroorzaakt, is onderzoek van voedselrestanten waarin dit micro-organisme mogelijk aanwezig was, dan bijna nooit meer mogelijk. Wel kan epidemiologisch onderzoek door middel van vragenlijsten over wat wel en niet is gegeten tijdens een bepaalde maaltijd -het gaat dan vaak om uitbraken gerelateerd aan een groepsdiner– richting geven aan wat de vermoedelijke oorzaak is geweest.

Meldingsplichtige micro-organismen

Naast uitbraken is ook ziekte veroorzaakt door een aantal specifieke micro-organismen meldingsplichtig. Bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, en infecties door hepatitis A en paratyfus A, B en C kunnen door voedsel veroorzaakt worden. Hiervan was shigellose de belangrijkste in 2013 wat betreft voorkomen, hoewel het aantal bijna gehalveerd is ten opzichte van 2012 (Tabel 2) door een verandering in de meldingscriteria. Het aantal aangiften van shigellose met een bekend subspecies (voornamelijk S. sonnei en S. flexneri) is vergelijkbaar gebleven met voorgaande jaren (ruim 400 aangiften). Het aantal meldingen van hepatitis A is iets gedaald ten opzichte van 2011 en 2012 en is daarmee historisch laag. Botulisme en cholera zijn in 2013 niet gemeld.

Veel van deze meldingsplichtige ziekten waren in het buitenland opgelopen (Tabel 3). Van de reisgerelateerde shigellose (59%) was 14% opgelopen in Egypte, 12% in Marokko en 11% in India. Hepatitis A werd voornamelijk in Marokko (26%) en Egypte (20%) opgelopen, alle overige gerapporteerde landen kwamen elk minder dan 5% voor onder de reisgerelateerde patiënten. Bij een kwart van de reisgerelateerde hepatitis A-patiënten was de patiënt of zijn/haar moeder geboren in het land waar de hepatitis A-virus vervolgens werd opgelopen. Bij de aan een verblijf in Marokko gerelateerde infecties was dit 56%. Binnen de Osirismeldingen van hepatitis A konden 16 clusters (34 van de 110 patiënten) afgeleid worden op basis van informatie over gerelateerde patiënten, 10 daarvan waren geheel of gedeeltelijk reisgerelateerd, meestal Marokko (5 clusters) of Egypte (2 clusters).

Eén van de clusters van hepatitis A (5 patiënten) was gerelateerd aan een restaurant in Den Haag. Verder onderzoek door de GGD en de NVWA leidde uiteindelijk naar verse munt als meest waarschijnlijke bron. In 2013 speelde daarnaast een Europese uitbraak van hepatitis A gerelateerd aan zacht fruit.(10, 11) In totaal werden 1444 patiënten met hepatitis A uit 12 Europese landen toegeschreven aan deze uitbraak, waarvan 90% in Italië. In Nederland werden uiteindelijk 10 primaire patiënten en 4 secundaire patiënten met de betreffende uitbraakstam geïdentificeerd die de infectie in Nederland hadden opgelopen. Daarnaast was er nog 1 patiënt met de uitbraakstam die de infectie waarschijnlijk in Italië had opgelopen.


 

Tabel 3. Percentage van de meldingsplichtige aangiftes (GGD) dat werd opgelopen in het buitenland en dat werd veroorzaakt door voedsel of water, indien bekend, 2010-2013 (klik op de tabel voor een grote weergave).

Voedselinfecties 2013 tabel 3


Meestal is de daadwerkelijke bron van de infectie niet duidelijk. Met name bij verblijf in het buitenland is lastig na te gaan of de infectie aan voedsel of aan water gerelateerd was. Ondanks deze onzekerheid is een deel van de infecties toch met een zekere waarschijnlijkheid aan voedsel- of waterconsumptie toe te schrijven (Tabel 3). In 2013 werd voornamelijk paratyfus toegeschreven aan besmet voedsel en/of water, terwijl dit bij hepatitis A maar 15% was.

Discussie en conclusie

Dit artikel geeft een overzicht van het aantal door de NVWA en GGD’en geregistreerde aan voedsel gerelateerde uitbraken bij het CIb, en meldingen van specifieke meldingsplichtige micro-organismen die deels aan voedsel gerelateerd zijn. In totaal werden er 290 aan voedsel gerelateerde uitbraken in 2013 geregistreerd; 14 meer dan in het jaar ervoor. De uitbraken veroorzaakten minstens 1460 zieken, een aanzienlijk lager aantal dan in 2012 (2607 mensen). Dit komt doordat de uitbraken in 2013 minder omvangrijk waren dan in 2012. De belangrijkste humane verwekkers van uitbraken van voedselinfecties waren in 2013 Campylobacter en norovirus. Van de specifieke meldingsplichtige micro-organismen die deels aan voedsel gerelateerd zijn, leidden Shigella en het hepatitis A-virus tot het grootste aantal zieken.

Naast deze aan voedsel gerelateerde uitbraken en de hier beschreven specifieke ziekteverwekkers, bestaan er meer ziekteverwekkers die via voedsel overgedragen kunnen worden met bijbehorende ziektespecifieke registraties. Als deze ziekteverwekkers daarnaast ook zoönosen zijn, bijvoorbeeld Campylobacter, Salmonella, STEC en Listeria, dan wordt het vóórkomen in ieder geval beschreven in het rapport Staat van Zoönosen. (7) Het aandeel van besmet voedsel als transmissieroute varieert per ziekteverwekker ten opzichte van andere mogelijke transmissieroutes waaronder overdracht van mens op mens en/of via het milieu. (12) Dit maakt het lastig om een goed beeld van het aandeel van voedsel in de ziektelast te bepalen. Daarnaast geven de genoemde registraties geen totaalbeeld van alle aan voedsel gerelateerde infecties in Nederland, aangezien alleen een selectie van de ziektegevallen in de registraties terecht komt en er geen surveillancesysteem is voor elke, mogelijk aan voedsel gerelateerde, ziekteverwekker. Bij deze onderrapportage spelen meerdere factoren een rol. Zo verlopen de meeste infecties asymptomatisch en worden deze daardoor zelden gedetecteerd, laat staan geregistreerd. Uiteindelijk komen alleen de symptomatische infecties van de specifieke meldingsplichtige ziekteverwekkers met een (huis)artsbezoek én een laboratoriumonderzoek én een positieve uitslag, die vervolgens ook daadwerkelijk gemeld worden, terug in de rapportages. Ondanks deze selectie zijn de huidige registraties wel geschikt voor het geven van inzicht in aan voedsel gerelateerde infecties en het volgen van veranderingen en trends in de tijd.

Ten opzichte van 2012 was het aantal uitbraken in 2013 iets hoger, maar met minder grotere uitbraken (>10 zieken) in 2013 (n=19) dan in 2012 (n=31). Het aantal zieken binnen de geregistreerde aan voedsel gerelateerde uitbraken is dan ook aanzienlijk gedaald ten opzichte van 2012. Dit verschil wordt grotendeels verklaard door de 1149 zieken die in 2012 betrokken waren bij de Salmonella Thompson-uitbraak veroorzaakt door gerookte zalm. (13) Ook binnen de registraties van de verschillende ziekteverwekkers zijn fluctuaties en trends te zien: de aantallen geregistreerde salmonellose (ook bij het buiten beschouwing laten van de Salmonella Thompson-uitbraak) (7), shigellose en hepatitis A-infecties zijn in 2013 gedaald, maar het aantal STEC-infecties is daarentegen gestegen (3, 7) en campylobacteriose (7) en listeriose (2, 7) zijn nagenoeg constant gebleven. Deze voorbeelden laten zien dat aan voedsel gerelateerde infecties nog steeds aandacht behoeven. Om effectief het aantal infecties te laten dalen, is de medewerking van zowel de overheid, voedselproducenten, voedselleveranciers, horeca als de consumenten nodig. Kennis over en toepassing van goede hygiëne en het volgen van de juiste voorschriften tijdens de productie en bereiding van voedsel blijven belangrijk, aangezien dit in hoge mate voedselinfecties kan voorkomen. Daarnaast blijft voorlichting aan reizigers over het vóórkomen van infectieziekten in het buitenland van belang voor het voorkómen van onder andere shigellose, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus.

De NVWA wordt hartelijk bedankt voor het beschikbaar stellen van de gegevens van de bij haar gemelde en onderzochte voedselinfecties en -vergiftigingen. Verder worden de GGD’en bedankt voor de informatie over onderzochte uitbraken en individuele gevallen van voedselinfecties en -vergiftigingen via Osiris.

Auteurs

I.H.M. Friesema 1, A.E.I. de Jong 2, B. Wit 2, W. van Pelt 1

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

2. Expertisecentrum Voedselvergiftiging, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit, Utrecht

Correspondentie

ingrid.friesema@rivm.nl

Literatuur

  1. Friesema IHM, de Jong AEI, Wit B, Van Pelt W. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen in Nederland, 2013. Bilthoven: RIVM, 2014.
  2. Friesema IHM, Kuiling S, Heck MEOC, et al. Surveillance van Listeria monocytogenes in Nederland, 2013. Infectieziekten Bulletin 2015; 26: 14-9.
  3. Friesema IHM, Kuiling S, Biesta-Peters EG, et al. Surveillance van Shigatoxineproducerende Escherichia coli (STEC) in Nederland, 2013. Infectieziekten Bulletin 2015; 26: 41-5.
  4. Aalten M, de Jong A, Stenvers O, et al. Staat van zoönosen 2010. Bilthoven / Den Haag: RIVM / nVWA, 2011.
  5. Havelaar AH, Haagsma JA, Mangen MJ, et al. Disease burden of foodborne pathogens in the Netherlands, 2009. Int J Food Microbiol 2012; 156: 231-8.
  6. Bouwknegt M, Mangen MJJ, Friesema IHM, Van Pelt W, Havelaar AH. Disease burden of food-related pathogens in the Netherlands, 2012. Bilthoven: RIVM, 2014.
  7. Zomer TP, De Rosa M, Stenvers O, et al. Staat van zoönosen 2013. Bilthoven: RIVM, 2014.
  8. Crim SM, Iwamoto M, Huang JY, et al. Incidence and trends of infection with pathogens transmitted commonly through food - foodborne diseases active surveillance network, 10 u.s. Sites, 2006-2013. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63: 328-32.
  9. Robert-Koch-Institute. SurvStat. 2014. (http://www3.rki.de/SurvStat). (Accessed 8 July 2014).
  10. European-Food-Safety-Authority. Tracing of food items in connection to the multinational hepatitis A virus outbreak in Europe. EFSA Journal 2014; 12: 3821.
  11. Eurosurveillance editorial t. Hepatitis A outbreak: Report on results from food trace-back investigation. Euro Surveill 2014; 19: pii: 20896.
  12. Havelaar AH, Galindo AV, Kurowicka D, Cooke RM. Attribution of foodborne pathogens using structured expert elicitation. Foodborne Pathog Dis 2008; 5: 649-59.
  13. Friesema I, De Jong A, Hofhuis A, et al. Large outbreak of Salmonella Thompson related to smoked salmon in the Netherlands, August to December 2012. Euro Surveill 2014; 19: pii: 20918.

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Maart 2015 / Meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2013

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu