RIVM_Logo

Wie raadpleegde de LCI in 2014 en waarover?

De Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM beantwoordt vragen en geeft advies over bijzondere casussen aan professionals betrokken bij infectieziekten(bestrijding). Relevante casuïstiek wordt wekelijks besproken om kwaliteit en uniformiteit van de adviezen te waarborgen. In 2014 is de LCI 1609 keer geconsulteerd. GGD’en zoeken het meest contact met de LCI (47% van de consultaties), maar in toenemende mate ook tweedelijnszorgprofessionals (17%). De meeste vragen in 2014 waren gerelateerd aan rabiës (28%), ebola (19%), vaccinatieadviezen (9%) en MERS-CoV (8%). In dit artikel beschrijven we naast de dagelijkse advisering ook bijzondere casuïstiek waar de LCI in 2014 bij betrokken is geweest.

Wat doet de LCI?

Voor consultatie bij bijzondere infectieziektecasuïstiek en het direct melden van groep A-ziekten of ziekten die een bovenregionale dreiging kunnen vormen is de LCI 24 uur per dag/7dagen per week bereikbaar. Alle vragen die binnenkomen worden sinds 2008 gere­gistreerd in een digitaal casusregister (CRIos 3.0) en een selectie daarvan wordt besproken in het wekelijkse casuïstiekoverleg. Aan dit overleg nemen mensen deel uit verschillende centra van het RIVM. Denk hierbij aan artsen-microbiologen, artsen infectieziektebestrijding (achterwacht), beleidsadviseurs (voorwacht), veterinaire artsen, een huisarts, een bedrijfsarts en een internist-infectioloog. Dit overleg dient niet alleen voor kwaliteitsbewaking en uniformiteit van de advisering, maar ook voor interne scholing. De LCI bekijkt per casus of die relevant is om te delen met professionals in de infectieziektebestrijding, bijvoorbeeld via de rubrieken Vraag uit de praktijk of Uit het veld in het Infectieziekten Bulletin. Ook wordt gekeken of een casus van belang kan zijn voor stageopdrachten, ethische discussies of arbeidsgeneeskunde en voorlichting in de werkomgeving. Tenslotte leiden casussen regelmatig tot directe tekstuele aanpassingen in de LCI-richtlijnen.

Het overgrote deel van de vragen dat binnenkomt (81%, telefonisch en soms per e-mail) wordt gesteld naar aanleiding van actuele casuïstiek. De overige vragen die worden gesteld hebben betrekking op beleid (14%; overheidsbeleid ten aanzien van vaccinatie of andere maatregelen), richtlijnen (4%; verduidelijking beleid, tegenstrijdigheden of tekstuele onduidelijkheden) en enkele vragen over onderzoek (0.4%; interpretatie of vragen over lopend onderzoek).

LCI in 2014 figuur 1 

Figuur 1 Aantal consultaties aan de LCI tussen 2008  en 2014
 

Door wie wordt de LCI benaderd?

Evenals in vorige jaren werden in 2014 de meeste vragen (47%) gesteld door GGD’en (Figuur 2), al is dit aandeel minder dan voorgaande jaren. Alle GGD’en hebben de LCI in 2014 tenminste
 
11 keer benaderd voor een advies of melding [range 11-65]. Sommige GGD’en wat meer dan andere, dit is logisch omdat de grootte van het werkgebied per GGD wisselt.

Tweedelijnszorgprofessionals van (academische) ziekenhuizen en microbiologische laboratoria waren verantwoordelijk voor 19% en huisartsen voor 7% van de consultaties. Tweedelijnszorgprofessionals die direct contact opnamen (n=305 vragen) hadden meestal vragen over ebola (29%), MERS-CoV (24%) of rabiës (21%). Huisartsen hadden vooral vragen over rabiës (26%), influenza (9%), ebola (9%) of tetanus (9%) (n=105 vragen). Consultaties van huisartsen worden in principe terug verwezen naar de GGD als regionaal kenniscentrum voor infectieziekten. Afgelopen jaar kwamen meer vragen binnen van alarmcentrales/repatriëringsorganisaties, wat gerelateerd kan zijn aan de bijscholing die de LCI hen gaf eind 2013. In 2010-2013 waren dit gemiddeld maar 0.4% van alle vragen en dit jaar was het 2.7%, n=43. In 86% van de gevallen gingen deze vragen over rabiës.

Hoe vaak geconsulteerd?

In 2014 is de LCI tenminste 1609 keer geconsulteerd door professionals. Dit zijn meer vragen dan vorige jaren (behalve 2009 vanwege de pandemie) (Figuur 1). Het aantal vragen is een onderschatting van het werkelijke aantal vragen omdat er veel vragen (met name vragen met betrekking tot ebola) in 1 casus werden gerapporteerd.

LCI in 2014 figuur 2  

Figuur 2 Het aantal gestelde vragen (n=1609) aan de LCI tussen 2010-2014 per type organisatie (percentage)

Waarover? De top 10!

Net als vorige jaren staat rabiës met stip op nummer één (Tabel 1), al was in 2014 een lichte afname te zien in het totaal aantal vragen over rabiës van 485 in 2013 (31% van het totaal) naar 451 in 2014 (28% van het totaal).

Op nummer 2 in de top 10 staat ebola. Vanwege de ebola-epidemie in West-Afrika zijn er vele vragen bij de LCI binnengekomen. De vragen gingen onder andere over hoe gezondheidszorg-instellingen zich moesten voorbereiden op ebola (als er een patiënt naar Nederland zou komen), hoe groot het risico op het oplopen van de ziekte is en welke persoonlijke beschermingsmaatregelen er in de zorg gebruikt moeten worden. Deze vragen kwamen uit (zorg)instellingen, zoals GGD’en, ziekenhuizen en Arbodiensten maar ook uit de haven- en scheepvaartsector. Naar aanleiding van deze vragen en de voorbereidingen die overal in het land getroffen werden, zijn 2 expertmeetings voor (voornamelijk) tweedelijnszorgprofessionals  en een bijeenkomst van het outbreak management team (OMT) georganiseerd. Daarnaast is de richtlijn Ebola herzien, zijn er 12 (praktische) bijlages ontwikkeld en zijn er 11 inf@ctberichten verzonden naar medisch professionals waarin het te volgen beleid werd toegelicht.

Vaccinatieadvies op nummer 3 in de top 10 is geen verrassing. Ook al worden bijwerkingen sinds 2011 bijgehouden door het Bijwerkingencentrum Lareb, is het RIVM nog steeds verantwoordelijk voor het geven van indicatiestellingen voor vaccinaties, inclusief vervolgvaccinaties na eerder gerapporteerde –mogelijke – bijwerkingen. Sinds 2011 worden vaccinatieadviezen door de LCI geregistreerd in het CRIos-systeem, vandaar dat dit onderwerp pas de laatste jaren in de top 10 is verschenen. De meeste vragen gingen over indicaties voor hepatitis B-vaccinaties (n=26), influenza (n=23) en DTP (n=22).

De nummer 4 in de top 10 is MERS-CoV. Het overgrote deel van de vragen ging over de indicatiestelling en het aanvragen van diagnostiek. Dit was te verwachten omdat de aanvraag voor MERS-CoV-diagnostiek alleen kan worden aangevraagd na consultatie bij de LCI. Daarnaast zijn er specifieke vragen binnengekomen over 2 patiënten met MERS-CoV die uit Saoedi-Arabië zijn teruggekeerd (zie verderop in het artikel).

Op nummer 5 staat aviaire influenza. Dit in tegenstelling tot de (humane) influenza (griep) die uit de top 10 is verdwenen (n=16). Voor de aviaire influenza hadden de vragen betrekking op influenza A/H10N7 bij zeehonden en verschillende uitbraken door influenza A/H5N8 onder pluimvee. Vooral de verheffing van influenza A/H5N8 resulteerde in het najaar in een groot aantal vragen, en in 2 weken tijd moest een aantal keer oseltamivir verstrekt worden.

Een nieuwkomer in de lijst is varicella. Een aantal uitbraken in instellingen en asielzoekerscentra bracht vragen met zich mee, net als het beleid over varicella en zwangerschap.

LCI 2014 tabel 1 

Tabel 1 Top 10-onderwerpen 2010-2014. Klik op tabel voor weergave als pdf
 

Bijzondere casuistiek

Twee patiënten met MERS-CoV na een pelgrimstocht

MERS-CoV werd in 2012 voor het eerst gediagnosticeerd bij een patiënt in Saoedi-Arabië. Sinds die tijd zijn er wereldwijd ruim 1000 patiënten gerapporteerd (begin 2015), waarvan het overgrote deel op het Arabisch schiereiland. Het reservoir van dit virus is de dromedaris, maar het is niet geheel duidelijk hoe transmissie naar de mens tot stand komt. Diverse patiënten hebben begin 2014 in Saoedi-Arabië geleid tot verdere nosocomiale verspreiding. Tot 2015 zijn er buiten het Midden-Oosten ruim 20 patiënten gemeld, waaronder 2 in Nederland in mei 2014, die de infectie in het Midden-Oosten hebben opgelopen.

Bij de eerste patiënt, een 70-jarige man, bekend met diabetes mellitus en cardiovasculaire co-morbiditeit, werd de diagnose MERS-CoV door laboratoriumonderzoek bevestigd op 13 mei 2014. Een dag later werd ook bij zijn zus de diagnose bevestigd. Beide patiënten waren in strikte isolatie in het ziekenhuis opgenomen. Zij waren tussen 26 april en 10 mei 2014 met een groep van 29 andere reizigers op pelgrimstocht geweest naar Medina, Saoedi-Arabië. Tijdens de hele reis verbleven ze samen met de zoon van de 70-jarige man in één hotelkamer (1).

Vanwege de onzekerheid over de kans op mens-op-menstransmissie bij direct contact en de relatief hoge sterfte onder patiënten, raadt de Werelgezondheidsorganisatie (WHO) aan om contacten van patiënten te traceren en te monitoren (2). Het doel hiervan is het voorkomen van secundaire transmissie. Omdat MERS-CoV een groep A-meldingsplichtige ziekte is waarbij landelijke coördinatie van de bestrijding is geïndiceerd, werd door de LCI een responsteam gevormd, bestaande uit betrokken behandelend specialisten, medisch virologen, een GGD-arts infectieziektebestrijding, epidemiologen en communicatiemedewerkers. Dit team had dagelijks telefonisch overleg over

  • de medische ontwikkelingen van de 2 patiënten,
  • hun laboratoriumfollow-up;
  • het brononderzoek en de beoordeling van de gezondheidsrisico’s voor de contacten;
  • het maken van een risico-indeling van hoog- en laagrisicocontacten;
  • richtlijnen voor de follow-up;
  • het opstellen en verstrekken van informatie voor professionals (inf@ct) en communicatie naar de media;
  • follow-up van de contacten die 14 dagen gemonitord werden.

In totaal zijn er 132 contacten gedetecteerd waarvan er 131 konden worden gemonitord (78 onbeschermde contacten (>15 minuten face-to-facecontact) en 53 beschermde contacten (ziekenhuiscontacten)). De contacten bestonden uit familie, reizigers van het reisgezelschap, personen in hetzelfde vliegtuig als de patiënten en gezondheidsmedewerkers die de 2 patiënten hadden verzorgd. Het merendeel van de contacten (106 van de 131) was bereid een keelmonster (op dag 7 en 14) en een serummonster (op dag 21) af te laten nemen voor diagnostiek. Acht personen ontwikkelden klachten gedurende de monitoringsperiode. Geen van deze 8 personen voldeed aan de casusdefinitie voor MERS-CoV. Desondanks, werd laagdrempelig aanvullend onderzoek ingezet bij alle 8. Bij niemand werd een infectie met MERS-CoV vastgesteld. Dit ondanks de relatief hoge blootstelling onder sommige van de contacten. Naast deze laboratoriummonitoring werd er een vragenlijst uitgezet om te kijken wat de psychologische impact was van de maatregelen op het dagelijks functioneren van de contacten. Het artikel dat hierover geschreven is, zal in de loop van 2015 gepubliceerd worden.

De medische evacuatie van een ebolapatiënt uit Liberia

Op donderdagochtend 4 december 2014 kwam er een verzoek binnen via het Europese Early Warning en Respons System (EWRS, communicatieplatform van de Europese Commissie) voor een medische evacuatie van een patiënt met een laboratoriumbevestigde ebolainfectie. De patiënt was een Nigeriaanse man die werkzaam was als militair van de VN (Verenigde Naties)-vredesmacht in Liberia. Nog dezelfde ochtend gaf de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) goedkeuring voor de opvang en zorg voor deze patiënt in Nederland. Dezelfde avond kwam het bericht dat de patiënt lichamelijk stabiel genoeg was voor een medische evacuatie en Phoenix Air, een vliegtuigmaatschappij die airambulancevervoer verzorgt, regelde het transport. Het vliegtuig van Phoenix Air moest uit de Verenigde Staten komen en arriveerde na 2 tussenstops in Liberia waar de patiënt moest worden opgehaald.

Op zaterdag 6 december 2014 kwam om 14.30 uur de patiënt aan op Schiphol. In de tussentijd had de ILC (fabrikant van materialen voor luchtvaart, persoonlijke bescherming en farmaceutische industrie) samen met het Calamiteitenhospitaal in Utrecht (CalHos), Phoenix Air, Schiphol, GGD Kennemerland, GGD Regio Utrecht, Ambulancezorg Kennemerland en medewerkers van de afdeling communicatie al 3 keer een teleconferentie met het responsteam georganiseerd. Hierin werden de voorbereidingen voor de komst van de patiënt onderling afgestemd.

Bij aankomst op Schiphol, op een afgezonderde plaats, werd de patiënt direct overgedragen aan de Ambulancezorg Kennemerland en vervoerd naar het CalHos. Bij aankomst werd een persbericht naar buiten gebracht waarin vermeld werd dat een Nigeriaanse ebolapatiënt opgenomen was in het ziekenhuis in Utrecht.

In de daarop volgende periode werd de ebolabesmetting van de patiënt ook in een Nederlands laboratorium (Erasmus MC) aangetoond en dit werd bevestigd door het Bernhard Nocht Institut in Hamburg. Men startte met het monitoren van de virale load in de lichaamsvloeistoffen en de (experimentele) medicatie tegen ebola. Daarnaast werd het contactonderzoek opgestart.

Ruim 2 weken later werd op 22 december 2014 de Nigeriaanse patiënt in goede conditie ontslagen uit het CalHos en teruggebracht naar Liberia. Specifieke laboratoriumtesten, die waren uitgevoerd door het Erasmus MC en het Bernhard Nocht Institut, bevestigden dat de man niet meer besmettelijk was. De behandelend internist-infectioloog van het CalHos verklaarde de patiënt genezen. In totaal hebben tussen 4 en 22 december 2014 7 responsteambijeenkomsten en 6 telefonische behandeloverleggen plaatsgevonden.

Voor het betrokken medisch personeel volgde na het laatste contact met de patiënt nog een monitoringsperiode van 3 weken waarin de gezondheidssituatie nauwlettend werd gevolgd. Hiermee konden tijdig eventuele ziekteverschijnselen gesignaleerd worden die 2 tot 21 dagen na besmetting kunnen optreden. Deze periode van monitoring was op 9 januari 2015 afgerond zonder dat er personen met klachten waren gemeld en besmettingen waren vastgesteld.

Dankzij de goede voorbereiding van alle betrokken partijen was de aankomst, overdracht, opvang en zorg zonder problemen verlopen.

Overige bijzondere casuïstiek

Begin 2014 kwam er een einde aan de mazelenuitbraak die speelde sinds mei 2013 (Inf@ct 27/02). Er was geen sprake meer van een verhoogde infectiedruk in gemeenten met een BMR (bof, mazelen, rodehond)-vaccinatiegraad < 90%. Daarom is per 1 maart 2014 het aanbod van de extra BMR-vaccinatie voor kinderen van 6 maanden in deze gemeenten gestopt.

In het voorjaar begon er bij asielzoekers uit Eritrea een uitbraak van scabiës (Inf@ct 08/05). Van het totaal aantal asielzoekers dat Nederland binnenkomt, was in april 2014, 40% afkomstig uit Eritrea met een instroom van 1000 nieuwe personen per week. De enorme instroom aan asielzoekers leidde er toe dat er gezocht moest worden naar beschikbare plaatsen in de asielzoekerscentra en asielzoekers daardoor regelmatig moesten verhuizen. Omdat de Eritreese asielzoekers verspreid over het hele land werden geplaatst, en zij vaak scabiës bleken te hebben, kregen GGD’en in het hele land vragen van het COA (Centraal Orgaan opvang asielzoekers) over de preventie en bestrijding. Vooral de logistiek van de verstrekking van schone kleren en therapie werd door de GGD’en en het COA als een uitdaging ervaren. Vanuit de LCI zijn er informatiematerialen verstrekt die GGD’en kunnen gebruiken om COA-instellingen te ondersteunen door de preventie en bestrijding van scabiës te coördineren conform de LCI-richtlijn Scabiës.

Aan het einde van het jaar werd bij de zeehondenpopulatie in het Nederlandse waddengebied influenza A (H10N7) vastgesteld (Inf@ct 19/11). Alhoewel, in tegenstelling tot andere influenzatypen, geen overdracht van influenza A (H10N7) uit zeehonden naar mensen beschreven is, werd het risico van overdracht van influenza A (H10N7) van zeehonden naar mensen die intensief contact zouden hebben met zieke of dode zeehonden, als gering maar niet geheel uitgesloten beschouwd. Daarom zijn GGD’en met zeehondenopvangcentra of destructiebedrijven in hun regio door de LCI geïnformeerd over preventieve maatregelen voor contact met zeehonden.

Tenslotte werd in december 2014 door virologen een mismatch met de circulerende seizoensinfluenzastam A(H3N2) in de influenzavaccinatie vastgesteld. Daardoor zijn mensen die dit jaar de griepprik hebben gekregen minder goed beschermd tegen deze variant. Hierover communiceerde de LCI met het veld (Inf@ct 19/12). Een mismatch met het vaccin komt gelukkig zelden voor, maar is door de eigenschappen van het influenzavirus en de tijd die nodig is om voldoende vaccin te maken, niet altijd te voorkomen. Conform de bestaande richtlijn van de LCI, de standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de richtlijn van  Verenso, de beroepsgroep van de specialisten Ouderengeneeskunde, is er geadviseerd om bij patiënten met een (zeer) hoog risico op complicaties van influenza op individuele basis oseltamivir-behandeling of postexpositieprofylaxe te overwegen. Dit advies is afgestemd met het NHG en Verenso.

Hoewel het aantal consultaties maar een lichte stijging laat zien in 2014, was het een druk jaar voor de LCI vanwege de MERS-CoV-casussen, de ebolavoorbereidingen en de komst van de patiënt met ebola uit West-Afrika. Dankzij goede samenwerking met de betrokken partijen (GGD’en, ziekenhuizen, laboratoria) kon adequaat worden gereageerd en is verdere verspreiding in Nederland voorkomen. Beide casussen worden geëvalueerd waarna zo nodig de bestaande richtlijnen en de responssystematiek worden aangepast.

Auteurs

M. Mollers, L.D. Isken, C.M. Swaan, Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI), Centrum Infectiebestrijding, RIVM

Correspondentie

madelief.mollers@rivm.nl en leslie.isken@rivm.nl

Literatuur

  1. Kraaij-Dirkzwager M, Timen A, Dirksen K, Gelinck L, Leyten E, Groeneveld P, et al. Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infections in two returning travellers in the Netherlands, May 2014. Euro surveillance : bulletin Europeen sur les maladies transmissibles = European communicable disease bulletin. 2014;19(21).
  2. WHO WHO. Interim surveillance recommendations for human infection with Middle East respiratory syndrome coronavirus. 2013 [cited 2013 Dec 18]. http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/InterimRevisedSurveillanceRecommendations_nCoVinfection_27Jun13.pdf. 2013.
     
IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Juni 2015 / Wie raadpleegde de LCI in 2014 en waarover?

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu