RIVM_Logo

Een voedselgerelateerde uitbraak van Salmonella Heidelberg op kinderdagverblijven

Begin juni 2014 werd een gelijktijdige uitbraak van gastro-enteritis op enkele Amsterdamse kinderdagverblijven bij de GGD gemeld. In het verloop van een paar dagen liep het aantal gemelde zieke kinderen sterk op (65 zieke kinderen, 7 ziekenhuisopnames). Vanwege het vermoeden dat het een aan voedsel gerelateerde uitbraak was, startte de GGD Amsterdam een gezamenlijk uitbraakonderzoek met de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA). Door een online vragenlijst te gebruiken verliep het brononderzoek zeer snel. Binnen een dag werd duidelijk dat een warme maaltijd, die op 26 mei door de kinderdagverblijven was geserveerd, de bron zou kunnen zijn. Hierna kon de NVWA heel gericht onderzoek uitvoeren. Tien dagen na de eerste ziektemelding werd het verband tussen de maaltijd en ziekte aangetoond.

Uitbraakonderzoek door GGD

Op maandag 2 juni 2014 belde kinderdagverblijf A de GGD Amsterdam om te melden dat in het voorafgaande (Hemelvaart)weekend ongeveer 25/160 kinderen ziek waren geworden. De voornaamste klachten waren diarree en koorts en 2 kinderen waren in het ziekenhuis opgenomen met uitdrogingsverschijnselen. Er was nog geen diagnose bekend. Een dag later meldde kinderdagverblijf B, van dezelfde organisatie als kinderdagverblijf A, een vergelijkbaar aantal zieken (23/186). Ook hier was een ziekenhuisopname in verband met uitdrogingsverschijnselen. Gezien de ernst van de ziekteverschijnselen, het feit dat er op meer locaties kinderen ziek waren geworden en de mogelijkheid van een gemeenschappelijke bron werd in allerijl een uitbraakonderzoek opgezet.

Uit een eerste inventarisatie van de vele gemelde zieke kinderen van kinderdagverblijf A en B bleek dat de meesten ziek waren geworden op 29 mei (Hemelvaartsdag). Omdat beide kinderdagverblijven dagelijks een warme lunchmaaltijd aan de kinderen serveren van dezelfde cateraar, werd de NVWA geïnformeerd. Via aanwezigheidslijsten ontstond het vermoeden dat een maaltijd van 26 mei een mogelijke bron zou kunnen zijn. Een deskundige Infectiepreventie van de afdeling Hygiëne en Inspectie en een verpleegkundige van de afdeling Infectieziektebestrijding bezochten de kinderdagverblijven A en B. Ze constateerden dat op beide locaties de temperatuurcontroles van de maaltijd tijdens de aflevering door de cateraar en na het opwarmen van de maaltijden, niet uitgevoerd en geregistreerd waren.

Aangezien de cateraar dezelfde maaltijden aan diverse kinder-opvanglocaties in het westen van Nederland levert, werden de GGD’en in die regio’s geïnformeerd over de uitbraak in Amsterdam. Diezelfde week meldde een derde Amsterdams kinderdagverblijf (C), en de week daarna een vierde Amsterdams kinderdagverblijf (D) en een vijfde kinderdagverblijf (E) (in de regio Rotterdam), allen van dezelfde organisatie, kinderen met soortgelijke gastro-intestinale klachten. Dit waren kleinere ziekte-explosies waarbij in de kinderdagverblijven C,D en E respectievelijk 6/133; 5/75 en 7/87 kinderen met klachten waren.

Online vragenlijsten

Om het uitbraakonderzoek te bespoedigen is gebruik gemaakt van een online vragenlijst (SurveyMonkey®). In plaats van een voedselanamnese per dag, werd gevraagd naar de data waarop de kinderen op het kinderdagverblijf waren geweest. De respons was hoog (197/344) en binnen 1 dag nadat de online vragenlijst per email bij alle ouders van kinderdagverblijf A en B was uitgezet, kon een significante associatie tussen ‘aanwezigheid op 26 mei’ en het krijgen van diarree aangetoond worden (Tabel 1). De eerste ziektedag van de meeste kinderen was 29 mei (epidemische curve; Figuur 1). Deze informatie maakte heel gericht onderzoek door de NVWA mogelijk. Op een aantal kinderdagverblijven werden resten van maaltijden van de cateraar gevonden.

Salmonella Heidelberg tabel 1 

Tabel 1 Resultaten onlinevragenlijst (Kinderdagverblijf A en B) N= 197. Klik op tabel voor grotere weergave als PDF

 

Laboratoriumonderzoek

De kinderdagverblijven A en B werd gevraagd om zo spoedig mogelijk, met toestemming van de ouders, fecesmonsters in te leveren bij het laboratorium van de GGD. Deze monsters werden onderzocht met conventionele kweek op Salmonella, Shigella, Yersinia en Campylobacter. Tevens werd standaard een rota- en adenovirussneltest (RIDA®Quick Rotavirus/Adenovirus Combi, r-Biopharm, Duitsland) en een in-house PCR (polymerase chain reaction)-test op norovirus genogroep II verricht. Alleen de eerste serie monsters werden ook getest met een in-house PCR voor rota-, adeno-, astrovirus en norovirus genogroep I. In de loop van woensdag 4 juni werden de resultaten van de eerste 5 monsters van kinderdagverblijf A bekend. De monsters waren negatief voor noro- adeno- en rotavirussen, maar bij 3 patiënten groeide een Salmonella groep B. Alle isolaten werden voor nadere typering naar het RIVM gestuurd. Een week na het inleveren van de eerste monsters, op 10 juni, werd bekend dat het in alle gevallen om Salmonella enterica serovar Heidelberg ging. Bij in totaal 53 patiënten werd fecesonderzoek gedaan (bij ziekenhuizen, huisartsen en de GGD). Bij 43 patiënten werd Salmonella groep B aangetoond waarvan 36 met Salmonella enterica serovar Heidelberg (7 fecesmonsters werden niet verder getypeerd). Geen van de isolaten produceerde een extended spectrum beta-lactamase (ESBL).

 

 

Salmonella Heidelberg figuur 1 

Figuur 1 Epidemische curve van zieke kinderen op kinderdagverblijven A en B (gebaseerd op de oneline vragenlijsten)

Resultaten reguliere registratiesysteem GGD

In het reguliere registratiesysteem van de afdeling Infectieziekten zijn 65 zieken gemeld (Tabel 2). Er werden 7 kinderen opgenomen in een ziekenhuis. Vanaf 7 juni werden op de dagverblijven geen nieuwe zieken meer gemeld. Er werden 6 secundaire infecties gemeld onder gezinscontacten waarvan de laatste op 20 juni. Alle kinderen en contacten zijn hersteld.

 

Salmonella Heidelberg tabel 2
Tabel 2  Resultaten reguliere registratiesysteem GGD Amsterdam (kinderdagverblijf A, B,C,D). Klik op tabel voor weergave als pdf.

Conclusies

Tien dagen na de eerste ziektemelding, nadat bekend werd dat ook de PCR en de kweek in een monster van de maaltijden van 26 mei positief was voor dezelfde Salmonella Heidelberg, kon het oorzakelijk verband tussen deze maaltijd en de ziekte worden aangetoond. De NVWA startte vervolgens een uitgebreid voedselketen- en bereidingsonderzoek, maar vond geen bron van Salmonella Heidelberg, noch een verklaring voor hoe deze maaltijden besmet konden raken.

Uiteraard wilde de leiding van de kinderdagverblijven snel een verklaring over de oorzaak van de uitbraak aan de ouders afgeven. Alhoewel er een verband tussen de maaltijden en de ziekteverwekker werd gevonden is de uiteindelijke oorzaak toch niet duidelijk. De vraag blijft immers waarom er op de andere kinderdagverblijven, die dezelfde warme maaltijd geserveerd hadden, geen kinderen ziek werden. Mogelijk is het bereidingsproces op andere kinderdagverblijven anders uitgevoerd waardoor de potentiele ziektekiemen in de maaltijd wel gedood zijn, of was de hoeveelheid ziektekiemen onevenredig verdeeld.

De impact van deze uitbraak was groot voor alle betrokkenen; de kinderen en hun familie, de kinderdagverblijven, de cateraar, maar ook voor de hulpverleners in ziekenhuizen, laboratoria, de NVWA en de GGD’en. Met zoveel betrokkenen ontstond al snel een behoefte aan onderlinge afstemming en afspraken over de te volgen communicatielijnen en de specifieke verantwoordelijkheden van de verschillende instanties. Omdat er tevens sprake was van een regio-overschrijdende uitbraak met de potentie van (nog) meer ziektegevallen in andere delen van Nederland heeft het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM de afstemming met de NVWA en de GGD via een aantal gezamenlijke overleggen (per telefoon) gecoördineerd, waaronder de afspraken over een gemeenschappelijk persbeleid. In de bijlage XIV Praktische samenwerking tussen de GGD, de NVWA en het CIb bij uitbraken van voedselinfecties en vergiftigingen van het LCI-draaiboek Uitbraak voedselinfecties en vergiftigingen (1) wordt aandacht aan de onderlinge samenwerking gegeven.

Auteurs

G.G.C. van Rijckevorsel1, L. Mieras1, L.P.M.J. Bovée1, C. van Dijk1, M. Scholing1,2, C. Swaan3, M. Heck3, P. Lavooij4, G.J.B. Sonder1.

  1. GGD Amsterdam
  2. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam
  3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
  4. GGD Rotterdam

 

Correspondentie 

gvrijckevorsel@ggd.amsterdam.nl

Literatuur

  1. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draaiboeken/Uitbraken_van_gastro_enteritis_en_voedselvergiftigingen [november 2014]
  2. http://www.mogroep.nl/?file=5419&m=133405305

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Juni 2015 / Een voedselgerelateerde uitbraak van Salmonella Heidelberg op kinderdagverblijven

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu