RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Hardnekkig ringwormprobleem op een kinderdagverblijf-het belang van goede diagnostiek

In augustus 2011 kreeg de GGD Zeeland een melding over het voorkomen van ringworm bij kinderen op een kinderdagverblijf. Wat eerst een standaardcasus leek te zijn, blijkt gaandeweg een hardnekkig probleem. Eén van de redenen hiervoor was dat de veroorzaker van de ringworm een bijzondere variant van een schimmel was die alleen met een intensieve en langdurige behandeling bestreden kan worden en waarbij de gebruikelijke medicatie met miconazolnitraatzalf, niet afdoende is. Een goede diagnostiek had dit eenvoudig aan het licht kunnen brengen. Dit artikel beschrijft waarom dit in eerste instantie niet lukte en wat we hieruit kunnen leren.

Casus

In augustus 2011 kwam bij de GGD Zeeland een melding binnen over het voorkomen van ringworm bij kinderen op een kinderdagverblijf. Het kinderdagverblijf meldde dat er meerdere kinderen waren met ringworm en dat het probleem al langer speelde. Kinderen met klachten waren reeds via de huisarts gestart met miconazolnitraatzalf. De GGD gaf hygiëneadviezen en stuurde een informatiebrief naar het kinderdagverblijf.

Een half jaar later (januari 2012) meldde hetzelfde kinderdagverblijf dat het ringwormprobleem nog niet was opgelost. De 2 meldingen werden door het registratiesysteem niet aan elkaar gekoppeld. Gemiddeld waren er 1 à 2 besmettingen per maand, zowel bij kinderen als bij medewerkers van het kinderdagverblijf. De geïnfecteerde plekken zaten op onder meer op de buik, de binnenkant van de bovenbenen, de armen, de hoofdhuid, en in het gezicht. De besmette kinderen en medewerkers waren door de huisarts gezien en hadden miconazolnitraatzalf voorgeschreven gekregen waarmee zij zich, 4-6 weken – tot 1 week na het verdwijnen van de klachten – moesten insmeren.

Maatregelen

Een eerste inventarisatie van de GGD naar de mogelijke bron en verspreiding gaf geen verdere aanknopingspunten voor de oorzaak van het probleem. De GGD sprak met het kinderverblijf af dat zij nieuwe smettingen zouden melden aan de GGD. In de periode maart-augustus 2012 hadden de GGD en het kinderdagverblijf verschillende keren contact met elkaar. Er werden nieuwe en terugkerende besmettingen bij kinderen en medewerkers gemeld. Om de verspreiding in kaart te kunnen brengen, verzocht de GGD het kinderdagverblijf een lijst te maken van personen met klachten. Het kinderdagverblijf reageerde hierop terughoudend omwille van de privacy van betrokkenen. De GGD wilde vervolgens diagnostiek uitvoeren. Echter omdat degenen die klachten hadden al miconazolnitraatzalf gebruikten, was het lastig om materiaal af te nemen. Het lukte één keer maar er was te weinig materiaal om te kunnen testen.

In deze periode nam GGD Zeeland ook contact op met een andere GGD met een grote uitbraak van ringworminfecties in hun regio en kreeg van hen adviezen over hygiënemaatregelen en het afnemen van materiaal voor diagnostiek. In maart 2012 bezocht de GGD voor het eerst het kinderdagverblijf om hygiëneadviezen te geven en het verwijderen van de stoffen bank, kussens en luizenzakken te bespreken. Tijdens het tweede bezoek in mei werd een informatiebijeenkomst voor de medewerkers van het kinderdagverblijf gehouden. De boodschap was duidelijk: bij klachten niet meteen gaan smeren maar eerst naar de huisarts voor een goede diagnostiek en behandeling. Hygiëneadviezen werden herhaald en er werd een handenwasinstructie gegeven met Glo Germ Poeder. (1) Verder had de GGD een een informatiebrief opgesteld voor de ouders waarin het belang van medewerking aan diagnostiek werd benadrukt. Ook de betrokken huisartsen en medewerkers van de Jeugdgezondheidszorg ontvingen deze informatiebrief. (1)

Onderzoek

In augustus waren er nog steeds 10 kinderen en 2 leidsters met klachten. De kinderen zaten in verticale groepen en waren 0-4 jaar oud. Omdat het ringwormprobleem bleef aanhouden drong de GGD er bij het kinderdagverblijf op aan dat actie nu echt nodig was, en dat iedereen met klachten moest worden doorgestuurd naar de dermatoloog voor diagnostiek. Het kinderdagverblijf zag nu de urgentie in en stelde een lijst beschikbaar met namen en telefoonnummers van kinderen met klachten. De GGD regelde, na overleg met de ouders, via de huisarts de verwijzing naar de dermatoloog. Het besluit om de kinderen voor behandeling naar de dermatoloog te verwijzen werd genomen omdat de reguliere behandeling met micanozolnitraatzalf geen effect had. De dermatoloog kan het klinisch beeld beoordelen in combinatie met het afnemen van diagnostiek.
Verwijzing via de huisarts was noodzakelijk omdat de kosten van het consult bij dermatoloog niet uit budget van de Openbare Gezondheidszorg (OGZ) betaald kunnen worden.

Resultaten

Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat de schimmel Trichophyton tonsurans de veroorzaker van de ringworm was. Trichophyton tonsurans werd vroeger vooral in het mediterrane gebied en in tropische streken gezien, maar komt steeds meer buiten deze gebieden voor (Zie kader). Voor de bestrijding van deze schimmel is een intensieve en langdurige (orale) behandeling van 2-6 weken met antimycoticum (terbinafine, itraconazol of griseofulvine). Vanaf 3 weken na het begin van de behandeling van de laatste persoon met klachten kwamen er geen nieuwe besmettingen meer bij en kon de GGD de casus afsluiten. 

Hoofdschimmel en ringworm door Trichophyton tonsurans

De dermatofyten (schimmels) die ringworm of hoofdschimmel veroorzaken behoren tot de genera Trichophyton of Microsporum en hebben als reservoir de mens (antropofiele dermatofyten) of dieren (zoönofiele dermatofyten) of de bodem (geofiele dermatofyten).

Trichophyton tonsurans is een antropofiele dermatofyt, die oppervlakkige schimmelinfecties aan huid (ringworm) en haren (tinea capitis) kan veroorzaken. Als de infectie lang aanhoudt of dieper in de huid doordringt (zeldzaam) kan blijvend haarverlies optreden. Bij hoofdschimmel groeit Trichophyton tonsurans in het haar. Hierbij past een klinische beeld van kale plekken met korte afgebroken haarstompjes, te herkennen als puntjes (black dot type tinea capitis) en licht de geïnfecteerde plek op de huid bij onderzoek met de Wood’s lamp niet op. Besmetting treedt op via direct huid-op-huidcontact met een besmet mens of dier of indirect via hoofddeksels, kledingstukken en borstels. De incubatietijd is 10 dagen tot 3 weken.
Infecties door Trichophyton tonsurans werden vroeger alleen gezien in het mediterrane gebied en in tropische streken. Tegenwoordig verspreidt de schimmel zich daarbuiten. In Noord-Amerika en Groot Brittannië is de schimmel in meer dan 90% de verwekker van kleine epidemieën van hoofdschimmel in steden. In Nederland wordt Trichophyton tonsurans steeds meer aangetroffen als veroorzaker van uitbraken van hoofdschimmel op scholen met veel Surinaams-Antilliaanse kinderen (2).

De diagnose wordt vermoed op grond van het klinische beeld. Het laboratoriumonderzoek bestaat uit het beoordelen van een KOH (kaliumhydroxide)-preparaat en het inzetten van een schimmelkweek. Voor dit onderzoek kunnen huidschilfers en/ of haren worden ingestuurd. De haren moeten met een pincet worden uitgetrokken. De diagnostiek wordt bemoeilijkt wanneer de patiënt al behandeld wordt met antimycotica.

De therapie van een infectie met Trichophyton tonsurans bestaat uit langdurige behandeling met een oraal antimycoticum (terbinafine, itraconazol of griseofulvine). De behandelduur varieert van 2 weken (terbinafine en itraconazol) tot 6 weken (griseofulvine). De effectiviteit van de behandeling ligt tussen de 86% (itraconazol), 92% (griseofulvine) en 94% (terbinafine) (3,4).

Bespreking

Deze uitbraak van hardnekkige ringworminfecties op een kinderdagverblijf toont het belang van een goede diagnostiek aan. De uitbraak kon onder controle worden gebracht toen eenmaal in beeld was wie klachten had en iedereen met klachten naar de dermatoloog was doorverwezen voor goede diagnostiek en de juiste behandeling. Tot op heden – 2 jaar later – zijn er geen meldingen meer geweest van personen met klachten. Ook heeft niemand kale plekken op het hoofd overgehouden aan de infectie.
Er zijn verschillende redenen waarom diagnostiek in eerste instantie niet werd afgenomen. Op het moment van eerste melding was niet duidelijk dat er al langer – 2 jaar – sprake van ringworminfecties was. Omdat het probleem al langer speelde begonnen ouders vaak meteen al met smeren met een zalf die ze nog hadden liggen van de vorige keer of van een broertje of zusje. Daardoor was het niet goed mogelijk materiaal af te nemen voor diagnostiek. De boodschap om niet meteen te gaan smeren kwam blijkbaar niet goed bij de ouders aan. Het kinderdagverblijf speelde hierin een belangrijke rol: het duurde bijvoorbeeld niet alleen maanden voordat de stoffen bank en de stoffen luizenzakken werden verwijderd maar ook voordat er, op verzoek van deGGD, een lijst met namen van personen met klachten was opgesteld.

Leerpunten

Goede samenwerking met het kinderdagverblijf is noodzakelijk is om tot een juiste inventarisatie te komen en de noodzakelijke vervolgstappen te kunnen zetten. Het is belangrijk om verschillende signalen over dezelfde uitbraak aan elkaar te koppelen. Het registratieprogramma wat we nu gebruiken, is hier ondersteunend in. Bij het invoeren van bijvoorbeeld een bepaald kinderdagverblijf, komen eerdere meldingen van deze organisatie in beeld. Ouders van kinderen met klachten zouden zelf de GGD moeten bellen. Zij kunnen het verhaal over hun kind beter vertellen en details over de behandeling tot nu toe. Op dat moment kan de GGD meteen toestemming vragen om contact op te mogen nemen met de huisarts. Als in een vroeg stadium een informatieavond voor de ouders wordt georganiseerd zullen adviezen waarschijnlijk beter opgevolgd zal worden.
Als medewerkers van kinderdagverblijven adviezen of verzoeken van de GGD (zoals het aanleveren van een lijst met personen met klachten) niet opvolgen is het raadzaam om contact op te nemen met hun leidinggevende. Tot slot is het te overwegen om bij een uitbraak veroorzaakt door een bijzondere schimmel apotheken en drogisten een informatiebrief te sturen zodat ook zij mensen die miconazolzalf halen kunnen voorlichten. 

Auteurs

L.A.K. van der Slikke-Verstraten, F. Groenendijk- Beijersbergen van Henegouwen, K.G.C. Weterings, GGD Zeeland

Correspondentie
Krista.vanderSlikke@ggdzeeland.nl

Literatuur

  1. Isi Ringworm. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Veelgestelde_vragen/Infectieziekten/ISI_standaarden/ISI_Ringworm
  2. Timen A, Bovee L, Leentvaar- Kuijpers A et al. Tinea capitis bij kinderen op de basisschoolleeftijd in Amsterdam Zuid- Oost: vooral Trichophyton tonsurans. Ned Tijdsch Geneeskd 1999; 143: 24-27
  3. Gupta AK, AdamP, DlovaN et al. Therapeutic options foor treatment of tinea capitis caused by trichophyton species: griseofulvin versus the new oral antifungal agents, terbinafine, itraconazole, and fluconazole. Pediatric Dermatology 2001; 18: 433-438
  4. Frielander SF, Aly R, Krafchik B et al. Terbinafine in the treatment of Trichophyton tinea capitis: a randomised, double-blind, parallel-group, duration-finding study. Pediatrics 2002; 109: 602-6

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Hardnekkig ringwormprobleem op een kinderdagverblijf-het belang van goede diagnostiek

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu