RIVM_Logo

De rol van clienten, verloskundigen en gezondheidszorgbeleid bij het voorkomen van infectieziekten tijdens de zwangerschap

Gerichte preventiemaatregelen tegen toxoplasmose, listeriose, cytomegalovirusinfecties enchlamydia in de zwangerschap kunnen maternale ziekte, negatieve zwangerschapsuitkomsten en eventueel daaruit voortvloeiende neonatale ziekte verminderen. In dit proefschrift wordt onderzocht wat de rollen hierbij zijn van clienten, verloskundigen en het gezondheidszorgbeleid.

In Nederland is de prevalentie van congenitale toxoplasmose 2 per 1000 pasgeborenen, wat bijvoorbeeld 10 keer zo hoog is als in Denemarken en 20 keer zo hoog als in Ierland. Listeriose in de zwangerschap is een zeldzame ziekte (1,3-2,4 gevallen per 100.000 zwangerschappen), maar de incidentie is over de afgelopen jaren toegenomen. Tot slot is de prevalentie van congenitale cytomegalovirusinfectie relatief hoog (±1 per 1.000 pasgeborenen). Naar aanleiding van observationele onderzoeken lijkt gezondheidsvoorlichting over preventiemaatregelen om infecties te voorkomen effectief. Er is echter nog niet zoveel bekend over hoe zwangere vrouwen preventiemaatregelen toepassen in hun dagelijks leven en risicogedrag vermijden om infectieziekten te voorkomen. In Nederland is het testen op Chlamydia trachomatis in de prenatale zorg gebaseerd op risicoselectie. Er is alleen niet veel bekend over de manier waarop verloskundigen deze risicoselectie uitvoeren in de dagelijkse praktijk, noch over de vraag of zwangere vrouwen en hun partners het acceptabel vinden om getest te worden op chlamydia als onderdeel van de prenatale zorg.

Dit proefschrift is onderdeel van de DELIVER-studie, een grootschalig cohortonderzoek om de eerstelijnsverloskundigezorg in Nederland te evalueren. Het doel van dit proefschrift was tweedelig. Het eerste doel was de kennis en het risicogedrag in verband met toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties bij zwangere vrouwen te evalueren, en om de kennis en de daadwerkelijk gegeven gezondheidsvoorlichting door verloskundigen ten aanzien van deze preventiemaatregelen te bepalen. Het tweede doel was de kennis over, en de attitudes en ervaringen voor het testen van zwangere vrouwen en hun partners op chlamydia te bepalen, en om de risicoselectie en attitudes ten opzichte van testen op chlamydia onder eerstelijnsverloskundigen vast te stellen.


 The role of clients, midwives and health policy in preventing infectious diseases in pregnancy

The role of clients, midwives and health policy in preventing infectious diseases in pregnancy; toxoplasmosis, Listeriosis, Cytomegalovirus & Chlamydia trachomatis
Monique Pereboom
Afdeling Midwifery Science, AVAG en het EMGO Instituut voor Gezondheid en Zorg, VUmc
ISBN: 9789461087195


Preventie in de zwangerschap

Toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties in de zwangerschap kunnen voorkomen worden door relatief simpele veranderingen in het gedrag en de leefstijl van de vrouw. Internationaal onderzoek toont aan dat veel vrouwen zich niet bewust zijn van het gevaar van deze infectieziekten en daarom geen maatregelen nemen om deze te voorkomen. Aan de andere kant laat internationaal onderzoek zien dat zorgverleners niet altijd adequate gezondheidsvoorlichting geven over infectieziekten.

Kennis en gedrag van zwangere vrouwen

Door middel van een vragenlijst werd de kennis en het gedrag van 1097 zwangere vrouwen bepaald met betrekking tot preventiemethoden voor toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties. In totaal had 75,3% van de deelnemers ooit iets gehoord, gezien of gelezen over toxoplasmose, 61,7% over listeriose en slechts 12,5% over cytomegalovirus. De meerderheid van de deelnemers rapporteerde dat zij informatie verkregen hadden over infectieziekten via hun zorgverlener, via boeken of tijdschriften, of via het internet.

Deelnemers aan de studie toonden beperkte kennis met betrekking tot de preventie van toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties. De meeste kennis onder de deelnemers was er over ‘niet verschonen van de kattenbak’ (77,9%) en ‘niet eten of drinken van rauwmelkse producten’ (63,9%). Minder kennis was er over ‘grondig wassen van rauwe groenten en fruit’ (48,2%) en ‘grondig verhitten van kliekjes en kant-en-klaarmaaltijden’ (45,8%). De kennis over de preventiemaatregelen voor cytomegalovirusinfecties was over het geheel erg laag. Slechts 15,0% van de deelnemers wist dat je door ‘geen bestek en bekers te delen met jonge kinderen’ een cytomegalovirusinfectie kan voorkomen, en 16,0% wist dit van ‘handen wassen na het verschonen van een luier’. De meerderheid van de deelnemers had echter wel passend gedrag aangenomen ter preventie van toxoplasmose en listeriose, maar niet ter preventie van cytomegalovirusinfecties. Van de 541 deelnemers met jonge kinderen in hun huishouden had 91,3% weleens bestek of bekers gedeeld met jonge kinderen en 69,4% waste niet altijd de handen na het verschonen van een luier. In deze studie hebben wij risicogedrag bepaald indien een vrouw op zijn minst 1 keer een preventiemethode niet had uitgevoerd tijdens hun huidige zwangerschap.

Ondanks dat zwangere vrouwen geen optimale kennis hebben over de preventiemaatregelen van toxoplasmose en listeriose, vertoonden de meeste vrouwen wel het juiste gedrag om deze te voorkomen. Echter, er moet meer aandacht komen voor de preventiemaatregelen ten opzichte van cytomegalovirusinfecties, omdat vrouwen én geen kennis én niet het juiste gedrag uitoefenden tijdens hun zwangerschap.

Gezondheidsvoorlichting door verloskundigen

Om de hoeveelheid mondeling verstrekte informatie over de preventiemaatregelen voor toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties door verloskundigen te bepalen, zijn 172 op video opgenomen intakeconsulten van 15 verloskundigen uit 4 eerstelijnsverloskundigenpraktijken geanalyseerd. De selectie van de 4 deelnemende praktijken is gedaan door middel van purposive sampling gebaseerd op soort praktijk en regio van Nederland. In totaal werden 9 methoden voor preventie van toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfectie geturfd. Uit deze studie bleek dat in 19 intakegesprekken (11,0%) geen informatie over de preventiemaatregelen voor toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfectie werd verstrekt. In geen van de opgenomen intakegesprekken werden alle 9 preventiemethoden verteld en het maximaal aantal besproken preventiemethoden was 7, die geobserveerd werden in 4 intakegesprekken (2,3%).

Informatie over het niet eten van rauw of onvoldoende verhit vlees (78,5%) (ter preventie van toxoplasmose) en het niet nuttigen van ongepasteuriseerde zuivelproducten (76,2%) (ter preventie van listeriose) werd het vaakst verstrekt. Daarentegen werd informatie over het niet delen van bestek met jonge kinderen (0,0%) (ter preventie van cytomegalovirusinfecties) en het grondig opwarmen van kant-en-klaar voedsel (0,6%) (ter preventie van listeriose) zelden verstrekt. Verloskundigen verstrekten meer informatie over maatregelen om toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties te voorkomen wanneer vrouwen voor de eerste keer zwanger waren en wanneer het intakeconsult langer dan de aanbevolen 50 minuten duurde.

Om achter de beweegredenen te komen van verloskundigen om geen voorlichting te geven over cytomegalovirusinfecties hebben we een vragenlijst gestuurd naar alle verloskundigenpraktijken in Nederland. Van de 518 verstuurde vragenlijsten werden er 330 (63,6%) door verloskundigen uit verschillende praktijken ingevuld.

Deze studie gaf aan dat verloskundigen geen uitgebreide kennis hadden over de transmissieroutes en maternale symptomen van cytomegalovirusinfecties. Ongeveer de helft van de verloskundigen wist niet dat een cytomegalovirusinfectie kan worden overgedragen via geslachtsgemeenschap of via moedermelk.

In totaal gaf 10,6% van de verloskundigen aan altijd gezondheidsvoorlichting te geven over de preventiemethoden van cytomegalovirusinfecties, en 41,0% gaf aan dit nooit te doen. Vooral informatie over het niet delen van bekers, bestek en/of tandenborstels met jonge kinderen werd bijna nooit verstrekt. De belangrijkste redenen van de verloskundigen voor het niet verstrekken van informatie over methoden om cytomegalovirusinfecties te voorkomen waren gebrek aan kennis over de preventiemaatregelen en de mogelijke risicofactoren van cytomegalovirusinfecties (45,7%), en de aanname dat maternale cytomegalovirusinfectie een zeldzame ziekte is (27,3%). Een andere redenen was tijdgebrek (12,1%), en ook dat ze niet op de opleiding geleerd hadden dit te doen (2,8%).

Hieruit concludeerden wij dat de mondeling verstrekte informatie door verloskundigen die de vragenlijst hebben ingevuld onvoldoende is. Het toepassen van preventiemethoden voor cytomegalovirusinfecties kan het risico op het oplopen van een maternale infectie verminderen. Daarom vinden wij het noodzakelijk de kennis over cytomegalovirusinfecties bij verloskundigenen en informatie voorziening over preventie van cytomegalovirusinfecties aan zwangere vrouwen te verbeteren.

Testen op Chlamydia trachomatis

Een infectie met Chlamydia trachomatis tijdens de zwangerschap kan leiden tot negatieve zwangerschapsuitkomsten en neonatale ziekte. In Nederland is het testen op Chlamydia trachomatis in de prenatale zorg gebaseerd op risicoselectie. Deze risicoselectie is vastgesteld door de Gezondheidsraad. Vrouwen met een verhoogd risico zijn: jonge vrouwen, jonge vrouwen van Surinaamse of Antilliaanse afkomst, partners van chlamydiapositieve personen, bezoekers van soapoli’s, moeders van pasgeborenen met een chlamydiaconjunctivitis of -pneumonitis, en personen bij wie de seksuele anamnese daar aanleiding toe geeft. In het algemeen hangt de effectiviteit van een screeningsprogramma af van de kennis van zorgverleners, zwangere vrouwen en hun partners, en of het testen van de ziekte acceptabel is voor de doelgroep.

Zwangere vrouwen en hun partners

In een nationale studie naar Chlamydia trachomatis onder zwangere vrouwen en hun partners hebben wij de kennis, attitude ten opzichte van Chlamydia trachomatis-screening, en de ervaringen van het aangeboden krijgen van een chlamydiatest in de prenatale zorg bekeken.

Van de 383 zwangere vrouwen en 282 partners die meededen in deze studie, werden 2,2% van de zwangere vrouwen en 1,9% van hun partners positief getest op Chlamydia trachomatis. In totaal wisten 92,8% van de deelnemers dat Chlamydia een seksueel overdraagbare aandoening is. Kennis over Chlamydia trachomatis was lager onder de volgende deelnemers: partners, jongere leeftijd, vrouwen van niet westerse afkomst, en een voorgeschiedenis zonder seksueel overdraagbare aandoening. De meerderheid van de deelnemers gaf aan dat alle zwangere vrouwen getest moeten worden op Chlamydia trachomatis (54,0%) en dat tevens de partners van de zwangere vrouwen getest moeten worden op deze infectie (78,0%). De meerderheid van de zwangere vrouwen (56,2%) en hun partners (59,2%) voelde zich tevreden en niet gestigmatiseerd toen de Chlamydia trachomatis-test hun werd aangeboden door de verloskundige.

Verloskundigen

Om de kennis te bepalen over de symptomen en mogelijke negatieve zwangerschapsuitkomsten welke geassocieerd kunnen zijn met een Chlamydia trachomatis-infectie is er een vragenlijst verstuurd naar alle 518 eerstelijnsverloskundigenpraktijken in Nederland. In totaal vulde 331 (63,9%) verloskundigen uit verschillende praktijken de vragenlijst in.

In totaal werden 7 vragen over symptomen van Chlamydia trachomatis gesteld en 8 vragen over mogelijke negatieve zwangerschapsuitkomsten. Verloskundigen hadden kennis over de symptomen van Chlamydia trachomatis (mediaan kennisscore 6 uit de maximum score van 7), maar hadden minder kennis op het gebied van de negatieve zwangerschap- en neonatale uitkomsten ten gevolge van de infectie (mediaan kennisscore 4 uit de maximum score van 8).

Verder onderzochten wij hoe eerstelijnsverloskundigen de risico selectie met betrekking tot Chlamydia trachomatis uitvoeren door de verloskundigen te vragen wat voor hen reden was om een zwangere vrouw te testen op Chlamydia trachomatis. En we onderzochten wat de houding van verloskundigen is ten aanzien van het testen van zwangere vrouwen op Chlamydia trachomatis. De belangrijkste reden voor het testen van zwangere vrouwen was een verzoek van de zwangere vrouw zelf, gevolgd door symptomen van de infectie en gedragsmatige risicofactoren (bijvoorbeeld meerdere seksuele partners in het jaar voorafgaand aan de zwangerschap en seksueel overdraagbare aandoening in het verleden). Demografische risicofactoren (jonge leeftijd, bepaalde etniciteit en laag opleidingsniveau) waren bijna nooit redenen om zwangere vrouwen te testen voor de infectie.

Wij concludeerden dat verloskundigen risicoselectie onvoldoende uitvoeren in de dagelijkse praktijk om Chlamydia trachomatis-infecties op te sporen. Dit draagt bij aan te weinig gediagnosticeerde en behandelde zwangere vrouwen met een Chlamydia trachomatis-infectie, wat kan leiden tot een verhoogd risico op maternale, perinatale en neonatale morbiditeit.

Conclusie

Zwangere vrouwen vermijden risicogedrag met betrekking tot toxoplasmose en listeriose, zonder te weten wat ze eigenlijk vermijden. Wat betreft cytomegalovirusinfectie, de meeste (87,5%) zwangere vrouwen hebben nog nooit van deze infectie gehoord en nemen daardoor geen juiste preventiemaatregelen tijdens de zwangerschap. Veel verloskundigen geven te weinig gezondheidsvoorlichting over deze infectieziekten aan hun cliënten. Over de door zwangere vrouwen het minst uitgevoerde preventiemethoden wordt door verloskundigen ook het minst voorlichting gegeven. Hierdoor blijft het belangrijk dat verloskundigen zwangere vrouwen informeren in het intakeconsult over preventiemaatregelen die infectieziekten kunnen voorkomen. Dit om neonatale morbiditeit te verminderen veroorzaakt door toxoplasmose, listeriose en cytomegalovirusinfecties.

Met betrekking tot negatieve zwangerschaps- en neonatale uitkomsten die veroorzaakt kunnen worden door Chlamydia trachomatis-infecties hadden verloskundigen een beperkte kennis. Verder blijkt uit onze resultaten dat verloskundigen de risicoselectie om zwangere vrouwen met een Chlamydia trachomatis-infectie op te sporen niet juist uitvoeren. Verloskundigen testen zwangere vrouwen voor Chlamydia trachomatis op basis van de symptomen van de infectie, in plaats van de aanbevolen risicofactoren die door de Gezondheidsraad zijn vastgesteld (jonge vrouwen, jonge vrouwen van Surinaamse of Antilliaanse afkomst, partners van chlamydiapositieve personen, bezoekers van soapoli’s, moeders van pasgeborenen met een chlamydiaconjunctivitis of -pneumonitis, en personen bij wie de seksuele anamnese daar aanleiding toe geeft). Dit kan resulteren in te weinig gediagnosticeerde en behandelde zwangere vrouwen met een Chlamydia trachomatis-infectie. Veel van de deelnemende verloskundigen, evenals zwangere vrouwen en hun partners toonden een positieve houding ten opzichte van het testen van alle zwangere vrouwen op Chlamydia trachomatis, en zwangere vrouwen en hun partners voelde zich niet gestigmatiseerd toen de test hun aangeboden werd. Daarom vinden wij dat de implementatie van universele Chlamydia trachomatis- screening onder zwangere vrouwen in Nederland moet overwogen worden om de maternale en neonatale morbiditeit veroorzaakt door chlamydia te verminderen.

Auteur

M. Pereboom, Public Health England

Correspondentie
pereboom_monique@hotmail.com

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Februari 2016 / De rol van clienten, verloskundigen en gezondheidszorgbeleid bij het voorkomen van infectieziekten tijdens de zwangerschap

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu