Een belangrijk hulpmiddel om betrouwbaar te testen is het hanteren van een windowfase. Hiermee wordt de periode aangegeven van het moment van besmetting tot het ogenblik dat infectie betrouwbaar kan gedetecteerd worden. Bij laboratoriumtesten die gebruik maken van het aantonen van antistoffen, wordt de windowfase aangeduid als de periode tot seroconversie. Voor chlamydia en gonorroe is momenteel weinig literatuur beschikbaar over de bandbreedte van de windowfase. Het is dan ook goed om eerst dieper in te gaan op de vraag wat we verstaan onder het aanbieden van een betrouwbare soatest.

Voor het bepalen van de betrouwbaarheid van een soatest moet afgewogen worden of het gaat om de vroege aantoonbaarheid van een infectie of de zekerheid dat infectie kan worden uitgesloten. Het seksuele risicoprofiel van de cliënt speelt een belangrijke rol in het bepalen van het geschikte moment voor een soatest. Op basis van seksueel risicogedrag kunnen cliënten van soacentra globaal ingedeeld worden in 2 groepen. De groep van cliënten die zekerheid willen hebben dat ze geen soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening) hebben opgelopen na een onbeschermd sekscontact en de groep cliënten die continu onveilig seksueel gedrag vertonen. Bij de eerste groep ligt de prioriteit bij het met zekerheid uitsluiten van een soa. In de tweede groep ligt de nadruk op het zo snel mogelijk aantonen van soa om verdere verspreiding tegen te gaan. Een afwachtend testbeleid om de specificiteit van een soatest te verhogen is bij de laatste groep niet altijd gewenst. In soacentra wordt prioriteit gegeven aan het zo snel mogelijk aantonen van soa bij cliënten met een hoog seksueel risicogedrag. Specifieke risicogroepen, zoals sekswerkers en mannen die seks hebben met mannen (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)), krijgen daarom zelfs een periodiek testadvies.

Daarnaast zijn er cliënten die zich presenteren met specifieke aan soa gerelateerde lichamelijke klachten. Hierbij is het van belang om zo spoedig mogelijk te testen en eventueel te starten met syndroombehandeling, ook om complicaties te voorkomen. De windowfase speelt dan geen rol, wel moet nagedacht worden of infectie al aangetoond had kunnen worden bij een negatieve testuitslag. Een eenduidig antwoord op de vraag wanneer je een betrouwbare soatest voor chlamydia en gonorroe kan aanbieden na een risicocontact is er dus niet. Daarom is een inventarisatie van het testbeleid in de soacentra uitgevoerd.

Wat staat in de richtlijnen?

Momenteel is er weinig (inter)nationale literatuur die een duidelijke windowfase voor chlamydia en gonorroe beschrijft. De multidisciplinaire richtlijn Seksueel overdraagbare aandoeningen voor de 2de lijn geeft voor chlamydia en gonorroe een incubatieperiode aan van respectievelijk 14 en 8 dagen. (2) Een windowfase om met zekerheid een infectie uit te sluiten wordt echter niet nader omschreven. In de herziene versie van de standaard Soa-consult van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)) wordt voor beide infecties een windowfase van 21 dagen aangehouden om besmetting volledig uit te sluiten.(3) Als eerder getest wordt omwille van lichamelijke klachten, wordt geadviseerd om een negatieve test te herhalen 21 dagen na het risicocontact. De British Association of Sexual Health and Hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) (BASHH) heeft in mei 2008 een landelijke consensus voorgesteld van 14 dagen voor chlamydia.(4) Deze consensus is in Engeland nog steeds geldend. De Centers for Disease Control and Prevention (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) heeft in 2010 een uitgebreide richtlijn gepresenteerd over diagnostiek en behandeling van soa. (6) Hierin wordt echter geen melding gemaakt van een interval tussen blootstelling en een positieve test omdat hierover geen overtuigende data beschikbaar zijn. In de literatuur is wel consensus dat chlamydia en gonorroe bij voorkeur aangetoond worden met nucleïnezuuramplificatietechnieken (NAAT) zoals PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) (polymerase chain reaction).

Voor het testbeleid baseren de soacentra zich in eerste instantie op de richtlijnen van de Landelijke Coördinatie Infectieziekte-bestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM. Voor hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus) en syfilis geven deze richtlijnen een eenduidig advies om een windowfase van 90 dagen te hanteren om met zekerheid infectie uit te sluiten. Voor chlamydia en gonorroe is dit minder duidelijk omschreven. In het kwaliteitsprofiel Hulpverlening seksuele gezondheid wordt beschreven dat geïndiceerde bezoekers zonder lichamelijke klachten binnen de 10 werkdagen een consult krijgen.(7) Cliënten met aan soa gerelateerde klachten worden, afhankelijk van de aard en de ernst, uiterlijk de volgende werkdag geholpen en anders verwezen naar de huisarts.

Grafiek Gehanteerde windowfase voor chlamydia en gonorroe in de 8 regionale soacentra op moment van de inventarisatie (april 2013)

Windowfase voor chlamydia en gonorroe in de soacentra

Een van de doelstellingen van de Werkgroep Artsen Soa bestrijding en Sense (WASS), een werkgroep van de sectie infectieziektebestrijding van de Vereniging voor Infectieziekten (VIZ Vereniging voor Infectieziekten (Vereniging voor Infectieziekten)-sib) is het op een wetenschappelijk onderbouwde manier afstemmen van het testbeleid. Vanwege de onduidelijkheid over de windowfase voor chlamydia en gonorroe werd het testbeleid in de verschillende regio’s geïnventariseerd.

Aan de leden van de WASS werd gevraagd om, indien mogelijk in overleg met hun adviserende medisch microbioloog, te beschrijven welke windowfase zij hanteren om betrouwbaar te testen op chlamydia en gonorroe bij asymptomatische cliënten. Deze inventarisatie toont aan dat voor chlamydia en gonorroe de gebruikte windowfasen in de regio’s sterk variëren van 7, 10, 14 tot 21 dagen. Bovendien komt uit de vragenlijst naar voren dat de werkwijzen zelfs binnen dezelfde regio kunnen verschillen. Bovenstaande grafiek geeft het geïnventariseerde beleid weer in de 8 regionale soacentra. Meerdere artsen geven in de vragenlijst aan dat er momenteel onvoldoende duidelijkheid is om het gehanteerde beleid te onderbouwen.

In de enquête werd ook gevraagd naar het testbeleid bij cliënten die zicht presenteren met lichamelijke klachten. In het eerder genoemde kwaliteitsprofiel worden aan soa gerelateerde lichamelijke klachten niet nader verklaard. In de vragenlijst gaven 7 van de 8 regionale soacentra aan dat zij een soatest binnen 24 uur aanbieden aan cliënten die zich presenteren met aan soagerelateerde klachten.

Om pragmatische redenen kan het wenselijk zijn om bij triage dezelfde maximale windowfase voor chlamydia en gonorroe te hanteren van 14 dagen na mogelijke blootstelling. Ook al zou je 21 dagen na het laatste seksuele contact theoretisch alle infecties aan kunnen tonen, dan blijft de vraag hoeveel infecties gemist zullen worden tussen 14 en 21 dagen, temeer daar het laatste seksuele contact zelden het enige risico contact was.

Aanbeveling

Het bepalen van de urgentie van een soatest hangt grotendeels af van de vraagstelling. Wil iemand zeker zijn dat hij/zij geen soa heeft of heeft iemand een hogere kans op een soa waardoor het nodig is die zo spoedig mogelijk aan te tonen? Voor het hanteren van een windowfase in een public health setting spelen het seksueel risicoprofiel en eventuele lichamelijke klachten een rol. Klachten die passen bij chlamydia, gonorroe, herpes of syfilis kunnen een reden zijn om geen rekening te houden met de maximale windowfase. Bij clienten zonder klachten, die een laag seksueel risicoprofiel hebben en een soa willen uitsluiten, adviseert de WASS-standaard om een windowfase van 14 dagen aan te houden na het laatste sekscontact. Om inhoudelijke redenen is dit te prefereren ook al is het meer dan de maximale wachttijd van 10 werkdagen die in het kwaliteitsprofiel Hulpverlening seksuele gezondheid wordt genoemd.

Auteurs

D. Spitaels1, H.M. Götz2

1. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Haaglanden
2. GGD Rotterdam-Rijnmond

Correspondentie

david.spitaels@ggdhaaglanden.nl