RIVM_Logo

Een mondhygieniste met hepatitis B

Een 26-jarige vrouw meldde zich begin 2013 op het reizigersadviesbureau van de GGD Hollands Noorden - ze was van plan een verre reis te gaan maken. In de vragenlijst die zij voorafgaand aan het consult had ingevuld, had zij aangegeven dat zij hepatitis B had en werkte als mondhygiëniste. Reizigersadviesbureaus bij GGD’en maken vaak deel uit van de afdeling Infectieziektebestrijding. Omdat reizigersadviseurs bij GGD’en verder kijken naar hun cliënten dan strikt genomen nodig is voor de reis, wekte deze cliënte onze bijzondere belangstelling.

De arts-infectieziektebestrijding van de GGD besloot om telefonisch contact met de cliënte op te nemen om te informeren of ze onder controle of behandeling was voor haar ziekte en of ze bekend was bij de commissie Preventie iatrogene transmissie van HBV, HCV en HIV (PITH). Dit laatste bleek niet het geval te zijn. (Zie kader hieronder)


Risicovormers

In de landelijke richtlijn Preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten staat de volgende definitie van risicovormers:

Een risicovormer is iemand die risicohandelingen uitvoert. Risicohandelingen zijn die handelingen waarbij de kans op bloed-bloedcontact tussen gezondheidszorgwerker en patiënt groot is. Het betreft vooral handelingen waarbij de (gehandschoende) handen binnen lichaamsholten of wonden in contact kunnen komen met scherpe instrumenten, naalden of scherpe weefseldelen (bijvoorbeeld botpunten of gebitselementen), terwijl de handen of vingertoppen soms niet zichtbaar zijn.

Risicovormers zijn onder andere:

  • tandartsen, mondhygiënisten, orthodontisten, orthodontie-assistenten, en sommige tandartsassistenten;
  • verloskundigen;
  • bepaalde medische specialisten, bepaalde verpleegkundigen, bepaalde paramedische medewerkers.

De cliënte meldde dat zij van 2005 tot 2009 de opleiding tot mondhygiëniste had gedaan. In het begin van de opleiding was het onderwerp bescherming tegen hepatitis B ter sprake gekomen. Zij wist toen al dat ze hepatitis B onder de leden had en had dat ook gemeld aan haar opleiders. Er is haar nooit verteld dat hepatitis B-dragerschap riskant zou kunnen zijn voor patiënten. Naar aanleiding van deze informatie kon de GGD na enig speurwerk achterhalen dat de situatie in 2005 was voorgelegd aan een arts-microbioloog in het regionale ziekenhuis. Deze arts-microbioloog had de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) per brief gevraagd om instructies. Hierna liep het spoor dood.

In 2009 ging cliënte werken bij een tandartspraktijk in Noord-Holland. Haar werkgever informeerde niet naar haar beschermingsstatus tegen hepatitis B. In 2010 werd cliënte verwezen naar een maagdarmleverarts (MDL-arts). Die stelde bij haar een hoge viremie vast: een hoeveelheid hepatitis B-virus in het bloed die veel hoger was dan de waarde waarmee een risicovormer volgens de landelijke richtlijn Preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten mag werken. De MDL-arts wees haar niet op de risico’s met betrekking tot haar werk. Ze werd behandeld met interferon. De behandeling leek aanvankelijk succes te hebben. Halverwege de behandeling was de hoeveelheid hepatitis B-virus in haar bloed gedaald tot een niveau dat, volgens de genoemde richtlijn, acceptabel is voor een risicovormer. Na de behandeling, begin 2011, werd nogmaals haar viremie bepaald en die bleek nog steeds laag te zijn. Daarna is ze niet meer gecontroleerd.

Maatregelen door de GGD

In overleg met de cliënte werd nu afgesproken dat zij met onmiddellijke ingang haar werkzaamheden zou staken. Verder zou zij een nieuwe viremiebepaling laten doen en opnieuw contact opnemen met de MDL-arts. Cliënte was niet blij met deze maatregelen, vooral omdat ze zichzelf, niet geheel onterecht, beschouwde als slachtoffer van een reeks missers van professionals. Helaas voor haar bleek vervolgens de nieuwe viremiebepaling ongunstig uit te pakken: ze had weer een hoge viremie. Dat betekende niet alleen dat haar behandeling van 2010 was mislukt, maar ook dat ze nog steeds een risico vormde voor haar patiënten. De GGD meldde haar aan de commissie PITH en lichtte de IGZ in.


Veldbericht Mondhygiëniste, figuur 1

Figuur 1 Basic maximum parimony tree HBV, genotype D
Verdeling op basis van verschillen in DNA-sequenties van het S-gen (656 nt) en het C-gen (655nt) van 124 HBV met genotype D geïsoleerd tussen 2004 en 2013. Elke bol staat voor een unieke DNA-sequentie. De grootte van de bol wordt bepaald door het aantal virussen met exact dezelfde DNA-sequentie in het S-gen en het C-gen. De rode kleur staat voor de DNA-sequentie van het HBV dat is aangetroffen bij de mondhygiëniste. De rode kleur is gelocaliseerd in de hele bol. Dit geeft aan dat de aangetroffen DNA-sequentie (in het S-gen en het C-gen) uniek is voor Nederland en dat er geen andere HBV in ons bestand aanwezig zijn met deze DNA-sequentie.


Onderzoek door de GGD

Onderzoek door de GGD over de periode 2009-2013 wees uit dat cliënte nooit in beeld is geweest als bron van infectie voor de gemelde patiënten met acute hepatitis B. Ook een gerichte revisie van alle aan de GGD gemelde patiënten met acute hepatitis sinds 2009 leverde niet één besmetting op die met haar in verband kon worden gebracht.

Het RIVM beschikt over een database van sequentieanalyses van (bijna) alle hepatitis B-virussen die zijn gevonden bij gemelde patiënten met acute hepatitis B sinds 2004. De GGD heeft daarom een sequentieanalyse laten uitvoeren om de uitkomst te kunnen vergelijken met de RIVM-database (figuur 1). Dit onderzoek leverde ook geen aanwijzing op dat cliënte infecties had veroorzaakt.

Het is niet uitgesloten dat cliënte toch één of meer infecties heeft veroorzaakt: omdat slechts 1 op de 3 hepatitis B-infecties symptomatisch verloopt, betekent dit dat van de 3 infecties er 2 niet worden gemeld. Daarnaast is bekend dat acute hepatitis B, zelfs als die asymptomatisch verloopt, in 95% van de gevallen eindigt met genezing (bij personen ouder dan 5 jaar). De GGD besloot, in overleg met landelijke deskundigen, af te zien van een zogenoemd lookbackonderzoek naar mogelijke gerelateerde besmettingen, omdat de kans die te vinden heel gering is, en niet in verhouding staat tot kosten en onrust die met een dergelijk onderzoek gepaard gaan. De Inspectie voor de Gezondheidszorg kon zich vinden in dit besluit.

Cliënte wordt nu behandeld met virusonderdrukkende medicatie. Ze heeft inmiddels van de commissie PITH groen licht gekregen om haar werkzaamheden te hervatten. Ze zal waarschijnlijk langdurig, zo niet levenslang, medicijnen moeten slikken en blijft, zolang ze haar vak uitoefent, onder toezicht van de commissie. Dit houdt in dat ze ieder half jaar een viremiebepaling moet laten doen en de commissie daarvan in kennis moet stellen. Zowel zijzelf als haar werkgever zijn daarvoor verantwoordelijk.

Leerpunten

1. De landelijke richtlijn Preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten bestaat sinds 2002 en is herzien in 2012. Aan de regelgeving heeft het niet gelegen dat het met deze mondhygiëniste mis is gegaan. Het probleem heeft gezeten in de menselijke schakel, namelijk de uitvoering van de regels door deskundigen:

  • bij de opleiding had men doortastender moeten zijn;
  • de geconsulteerde arts-microbioloog had op de hoogte moeten zijn van de richtlijn;
  • de werkgever had dóór moeten vragen;
  • de MDL-arts had kunnen weten dat cliënte een risico vormde voor haar patiënten, ook hij had de richtlijn PITH moeten kennen.

2. De rol van de arts-infectieziektebestrijding veranderde op het moment dat bleek dat cliënte niet bekend was bij de commissie PITH: van zorgverlener werd hij uitvoerder van dwangmaatregelen. Een dergelijke situatie is al menigmaal reden geweest voor patiënten of de IGZ om een klacht in te dienen bij het medisch tuchtcollege. Het is dan ook zaak om in dit soort situaties behoedzaam te manoeuvreren.

Acties naar aanleiding van deze casus

  • De instelling waar cliënte haar opleiding heeft genoten, is geïnformeerd en geïnstrueerd;
  • De casus is gepubliceerd in een landelijk tijdschrift voor tandartsen;
  • De MDL-artsen en de artsen-microbiologen in de regio zijn geïnformeerd.

Auteur

H. Menger, GGD Hollands Noorden

Correspondentie

hmenger@ggdhollandsnoorden.nl

Literatuur

  1. Commissie preventie iatrogene transmissie van HBV, HCV en HIV. Landelijke richtlijn preventie transmissie van hepatitis B van medisch personeel naar patiënten, derde editie vastgesteld op 10 september 2012 http://www.rivm.nl/dsresource?objectid=rivmp:53526&type=org&disposition=inline&ns_nc=1
  2. I.J.B. Spijkerman, L-J. van Doorn, M.H.W. Janssen, C.J. Wijkmans, M.A.J. Bilkert-Mooiman, R.A. Coutinho en G. Weers-Pothoff. Transmissie van Hepatitis-B-virus van een chirurg naar patiënten gedurende vier jaar. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003;147:1217-21.
  3. Harm Menger, arts-infectieziektebestrijding GGD Hollands Noorden. Meldingsplicht voorkomt risico’s niet altijd – besmetting met hepatitis B. Nederlands Tandartsenblad nummer 6, 11 april 2014.
IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Oktober 2014 / Een mondhygieniste met hepatitis B

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu