RIVM_Logo

Poliomyelitis in Syrië: gevolgen voor het Midden-Oosten en voor Nederland

Medio oktober 2013 kwamen de eerste berichten uit Syrië over een cluster van 22 kinderen met acute slappe paralyse (‘acute flaccid paralysis’, AFP). De voorlopige testen in het poliolaboratorium in Damascus wezen op een infectie met poliovirus type 1. De patiënten waren afkomstig uit de provincie Deir al Zour en het merendeel daarvan was onder de leeftijd van 2 jaar en niet of onvolledig gevaccineerd. Op 29 oktober 2013 bevestigde de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) de isolatie van wildpoliovirus type 1 (WP1) - door het Regionale Referentielaboratorium in Cairo - bij 10 van de kinderen uit dit cluster. Hiermee kwam een einde aan de status Poliovrij die het land in maart 1995 had verkregen. De opleving van polio in een land dat door rigoreuze vaccinatiecampagnes met oraal poliovaccin (OPV) in staat was om 18 jaar lang de poliotransmissie te doorbreken en import te voorkomen, was plotseling een feit. De reden van de opleving van polio lag in de snel gekelderde vaccinatiegraad - van 91% in 2010 naar 68% in 2012 - onder de jonge bevolking, in combinatie met slechte hygiënische omstandigheden en gebrek aan toegang tot basale zorg. (1) Het illustreert de directe gevolgen van burgeroorlog en verplaatsing van vluchtelingenstromen waardoor de meest kwetsbare bevolkingsgroep, de jonge kinderen, als eerste wordt getroffen. Daarnaast maakt de complexe situatie in Syrië het organiseren van massavaccinatiecampagnes en het bereiken van de ongevaccineerde populatie uiterst moeilijk.

Tegen deze achtergrond startten de omringende landen van Syrië en andere landen wereldwijd hun voorbereidingen om een eventuele introductie van poliovirus te voorkomen door middel van vaccinatie van risicogroepen en maatregelen ten aanzien van vluchtelingen. Hoewel het hoogste risico voor verspreiding in het Midden-Oosten ligt en vooral in landen die grote vluchtelingenstromen opvangen, is er een kans dat polio via vluchtelingen ook in Europa wordt geïntroduceerd. (2) Dit risico wordt vanuit Syrië groter geacht dan bijvoorbeeld vanuit landen in Afrika, vanwege de geografische ligging van Syrië, de relatief korte reisduur voor asielzoekers vanuit Syrië en ook vanwege de omvang van het aantal vluchtelingen.

Het poliovirus, de klinische verschijnselen

Poliomyelitis wordt veroorzaakt door het poliovirus, een enterovirus waarvan 3 serotypen bestaan: WP1, WP2 en WP3. WP2 is wereldwijd geëlimineerd, type 3 komt sinds 2012 niet meer voor. De huidige uitbraak in Syrië wordt veroorzaakt door WP1. Besmetting vindt voornamelijk fecaal-oraal plaats, uitscheiding geschiedt via feces en in mindere mate via de orofarynx. De gemiddelde incubatietijd bedraagt 7 tot 14 dagen.

Infecties met het poliovirus verlopen in 90-95% van de gevallen asymptomatisch, ongeveer 4-8% van de patiënten hebben aspecifieke klachten zoals koorts, hoofdpijn, misselijkheid, braken, keelpijn en meningeale prikkeling. In 0,5 tot 1% van de gevallen is sprake van klinische polio met op de voorgrond een asymmetrische slappe paralyse, door ontsteking van de motorische voorhoorncellen uit het ruggenmerg en van de zenuwen in de hersenstam.(3) Levensbedreigende situaties ontstaan wanneer de ademhalings- en slikspieren verlamd raken, met een case fatality rate van 2-10%. De ratio klinische polio-/asymptomatische infecties varieert van 1:60 tot 1:1000, afhankelijk van het serotype en de mate van immuniteit in de populatie. Twintig tot 30% van de patiënten met klinische polio krijgen tientallen jaren later opnieuw spierzwakte, atrofie en verlammingen; een beeld dat bekend staat als het postpoliosyndroom. Dit wordt mogelijk veroorzaakt wordt door chronische overbelasting van eerder beschadigde spiergroepen.(4) Hierbij speelt het poliovirus zelf overigens geen rol meer. Patiënten zijn alleen tijdens de acute fase van de ziekte, gedurende enkele weken infectieus. Er zijn geen aanwijzingen voor persisterende poliovirusinfecties bij immunologisch gezonde personen.

Het risico voor Nederland

Ondanks de hoge vaccinatiegraad in de algemene bevolking heeft Nederland een verhoogd risico voor verspreiding van het poliovirus in vergelijking met andere landen in de Europese Unie (EU). Dit heeft te maken met religieuze bezwaren tegen vaccinatie in de reformatorische gezindte. De gemiddelde vaccinatiegraad in deze groep bevindelijk gereformeerden, waar 1,5% van de Nederlandse bevolking toe behoort, is 60%. (5) Ten gevolge van sociale en geografische clustering is er binnen de reformatorische gezindte geen sprake van bescherming door groepsimmuniteit. Driekwart van de mensen uit de reformatorische gezindte woont geconcentreerd in een gebied dat de bijbelgordel (bible belt) wordt genoemd. (6) De laatste polio-uitbraak in Nederland vond dan ook plaats in de Bijbelgordel in 1992 en werd veroorzaakt door het WP3. Het WP1 heeft in Nederland sinds 1978 niet meer gecirculeerd en dat betekent dat de kans op natuurlijke immuniteit bij de jongere populatie daar nihil is. De resultaten uit de Pienterstudie, een serologische survey uitgevoerd in 2006-2007, laten dan ook zien dat de serologische bescherming onder de bevindelijk gereformeerde mensen laag is en ook grote leeftijdsspecifieke verschillen vertoont die te verklaren zijn door de diverse uitbraken die in de tweede helft van de vorige eeuw plaatsvonden (zie tabel 1). (7)

Naast de personen behorend tot de reformatorische gezindte hebben ook personen met een antroposofische achtergrond bezwaren tegen vaccinatie. De antroposofische gemeenschap in Nederland is echter veel kleiner (geschat op 4300 mensen) en de bezwaren betreffen vooral het levend verzwakte mazelen-, bof-en rubellavaccin. Verder wonen de mensen met een antroposofische achtergrond verspreid over heel Nederland en worden de eventueel ongevaccineerde kinderen indirect beschermd door de hoge groepsimmuniteit in de algemene populatie. (8)

Het risico voor de overige bevolking is heel erg klein, dankzij een hoge vaccinatiegraad (97% voor de primaire serie, 95% na de booster op 11 maanden) en een hoge mate van serologische bescherming (voor WP 1 94,6%). (7) Een volledig afgerond Rijksvaccinatieprogramma (RVP) omvat 6 inactivated poliovirus vaccines (IPV). Dit schema resulteert, ook zonder revaccinatie later in het leven, in een goede en langdurige bescherming tegen klinische infectie. De seroprevalentie van antistoffen bij de groep mensen, die qua leeftijd niet in aanmerking kwamen voor het RVP, ligt voor de algemene bevolking voor type 1 boven de 90%. De bescherming van de overige inwoners van de gebieden met een lage vaccinatiegraad, die behoren tot de bevindelijk gereformeerden, is ook goed (voor type 1 92,9%).(7) De kans op efficiënte verspreiding van het poliovirus buiten de bijbelgordel is dus nagenoeg afwezig. Tijdens de laatste polio-epidemie in 1992/1993 is dit ook gebleken: er werd geen wild poliovirus aangetroffen bij rioolwateronderzoek buiten de bijbelgordel en dat was ook het geval bij onderzoek in feces van asymptomatische patiënten en van scholieren buiten deze regio. (9)

Maatregelen in Nederland

Sinds de start van de burgeroorlog in Syrië hebben meer dan 2 miljoen mensen het land verlaten. (10) Een groot deel daarvan wordt opgenomen in vluchtelingenkampen in de regio, maar steeds meer Syrische vluchtelingen doen een verzoek tot asiel in landen van de Europese Unie (EU), waaronder Nederland. De opname van een hoog aantal Syrische asielzoekers in Nederland brengt het risico van verspreiding van het poliovirus, in het geval van een mogelijke introductie in de bijbelgordel.

Om het risico van introductie in kaart te brengen en om maatregelen te adviseren heeft de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in oktober 2013 een responsteam samengesteld met experts van verschillende centra binnen het RIVM, Gemeentelijke Geneeskundige Dienst en Geneeskundige Hulpverleningsorganisatie in de Regio (GGD-GHOR Nederland), GGD Groningen en het Centraal Orgaan opvang asielzoekers (COA). De risicogroep is gedefinieerd als ‘Asielzoekerskinderen afkomstig uit Syrië, met een leeftijd van <5 jaar’. Vervolgens zijn de routes van binnenkomst in Nederland en de aantallen asielzoekers in kaart gebracht door het COA en GGD-GHOR Nederland. Vrijwel alle asielzoekers komen binnen in de Centrale Opvanglocatie Ter Apel waar ze minimaal 2 dagen verblijven waarna ze in verschillende centra verspreid over heel Nederland worden ondergebracht. In Ter Apel vindt de eerste beoordeling van eventuele gezondheidsklachten plaats. In het najaar van 2013 kwamen ongeveer 400 Syrische vluchtelingen per maand aan in Nederland, waarvan 20-40 kinderen tussen 0-3 jaar. Op basis van deze informatie bleek het centrum in Ter Apel de meest geschikte plaats voor een interventie gericht om de risicogroep te beschermen en de kans van introductie te monitoren.


Samenvatting voor de praktijk

1. Sinds medio oktober 2013 is er in Syrië sprake van een uitbraak van polio. Syrië was sinds 1995 poliovrij. Deze uitbraak doet zich voor bij jonge kinderen (onder de 5 jaar) die vanwege de oorlog niet zijn ingeënt.

2. De polio-epidemie in Syrië vormt een verhoogd risico van introductie van het poliovirus in Nederland vanwege de grote aantallen vluchtelingen met jonge kinderen.

3. Alertheid voor polio is geboden bij kinderen die een asymmetrische paralyse ontwikkelen en die korter dan één maand daarvoor uit Syrië (of uit een ander land waar polio heerst ) naar Nederland komen.

4. Alertheid blijft geboden bij kinderen en jong volwassenen in Nederland die deze verschijnselen vertonen en niet tegen polio zijn ingeënt.

5. Bij een polioverdenking neemt de behandelaar direct contact op met de GGD.


Als eerste werd geadviseerd om asielzoekerskinderen uit Syrië onder de 5 jaar, direct na aankomst te immuniseren met een parenteraal poliovaccin, als onderdeel van difterie, tetanus, kinkhoest, polio/Haemophilus influenzae B/hepatitis B (DKTP/HiB/HepB). Deze vaccinatie wordt niet gegeven door middel van de gebruikelijk intramusculaire toediening, maar door een subcutane vaccinatietechniek om provocatieparalyse bij mogelijk al besmette kinderen uit Syrië te voorkomen. Een polioparalyse heeft de neiging zich te ontwikkelen in een extremiteit waarin 2 tot 4 weken voorafgaand aan de infectie intramusculair geïnjecteerd was. De afdeling Jeugdgezondheidszorg van de GGD Groningen is verantwoordelijk voor het vaccineren van deze kinderen en komt dagelijks ter plekke. De volgende doses van de basisimmunisatie worden gegeven conform het RVP-schema, met een tussenpoos van 1 maand.

Als tweede maatregel is geadviseerd om de rioolwatersurveillance voor de opsporing van poliovirus, die routinematig door het RIVM wordt uitgevoerd op risicolocaties in de bijbelgordel, uit te breiden naar Ter Apel, de eerste opvangplaats voor asielzoekers, en deze uit te voeren met een frequentie van 3 keer per week, om iedere nieuwe instroom te kunnen onderzoeken. Op de locatie in Ter Apel worden 1-litermonsters genomen, na zuivering en concentratie tot een volume van ongeveer 3-5 ml wordt het materiaal geënt op 3 cellijnen en worden de verkregen isolaten via moleculaire technieken getypeerd. Vervolgens is aan het COA geadviseerd om gezinnen uit Syrië met kinderen onder de 5 jaar niet te plaatsen in gebieden in of vlakbij de bijbelgordel. Ook wordt de vaccinatiestatus van werknemers en vrijwilligers van de asielzoekerscentra geïnventariseerd en worden, indien nodig, de ontbrekende vaccinaties gegeven. Een basisserie van 2 vaccinaties (maand 0,1) gevolgd door een boosterdosis (tenminste 5 maanden na de laatste vaccinatie) wordt voor volwassenen als voldoende beschouwd.

Resultaten

Tussen november 2013 en juni 2014 zijn 253 kinderen in de leeftijd van 6 weken tot 6 jaar gevaccineerd bij binnenkomst in Ter Apel. Er waren geen bijzonderheden tijdens het aanbieden van vaccinatie. De artsen van het Gezondheidscentrum Asielzoekers in ter Apel hebben sinds de start van het geven van het poliovaccin aan de Syrische kinderen geen enkele ernstige bijwerking van het gegeven vaccin gezien. In 2 gevallen is de vaccinatie door de ouders geweigerd, omdat de ouders het aannemelijk konden maken dat de kinderen al geïmmuniseerd waren.

Twaalf van de 17 rioolwatermonsters die in 2013 in Ter Apel zijn genomen waren positief voor enterovirus. Geen van de gevonden virussen was poliovirus. Bij sequentievergelijking van de in Ter Apel gevonden enterovirussen bleek dat deze tot andere serotypen enterovirus behoorden, dan wel in sequentie verschilden van ook elders in Nederland in feces van patiënten of in het riool gevonden enterovirussen. Daarmee is aangetoond dat via het rioolwater in Ter Apel de asielzoekers inderdaad worden gemonitord. Inmiddels zijn er in 2014 al 40 monsters in Ter Apel genomen. De monstername wordt gecontinueerd totdat de epidemie in Syrië, en daarmee het gevaar voor import, voorbij is.


Tabel 1 Overzicht uitbraken en seroprevalentie antistoffen in de bevindelijk gereformeerde populatie (klik op de tabel voor een grote weergave)

Poliomyelitis tabel 1src="/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_25_2014/November_2014/Tabellen_en_figuren/Poliomyelitis_tabel_1%3A9bWxRrYvTeKBNrFrAQa4KA.std?disposition=inline"


Tot nu toe is het, dankzij inspanningen van het COA, gelukt om Syrische gezinnen buiten de bijbelgordel te plaatsen. Ook heeft het COA een vaccinatieaanbod gedaan aan medewerkers die hiervoor in aanmerking kwamen. In Nederland worden deze gerichte maatregelen gecontinueerd zolang er geen uitzicht is op het einde van de epidemie in Syrië.

Beschouwing: de context in het Midden-Oosten

Ruim een half jaar na de bekendmaking is er nog geen uitzicht op het einde van de polio-epidemie in Syrië. Inmiddels zijn er 37 patiënten met poliomyelitis gemeld. (10) De vraag rijst of de surveillance van AFP in Syrië voldoende gevoelig is om alle nieuwe patiënten te detecteren, gezien de afbraak van de medische infrastructuur. Dat er nog steeds transmissie plaatsvindt in de regio wordt bewezen door de melding van het eerste patiëntje met polio uit Irak, een land dat sinds 2000 geen poliopatiënten meer had. Dit virus bleek nauw verwant met het poliovirus uit Syrië. (11)

Een ander zorgwekkend signaal dat de complexiteit van de poliobestrijding in het Midden-Oosten onderstreept, is de voortgaande circulatie van poliovirus in Israël. Daar is sinds begin 2013 sprake van detectie van WP1 in de rioolsurveillance. Ook is WP1 vorig jaar gedetecteerd in fecesmonsters van asymptomatische kinderen. Israël heeft als enige land in het Midden-Oosten sinds 2005 OPV (oral polio vaccine) verwijderd uit het nationale immunisatieprogramma, dat tot 2005 bestond uit een combinatie van OPV en IPV (inactivated polio vaccine). OPV heeft als voordeel dat het, behalve bescherming tegen klinische polio, ook een goede darmimmuniteit opwekt. (12) Mogelijk heeft deze verandering van het vaccinatieschema gevolgen gehad voor de opbouw van een optimale darmimmuniteit van de kinderen geboren na 2005, wat een verklaring zou kunnen zijn voor de voortgaande darmuitscheiding van wildpoliovirus en het uitblijven van klinische gevallen van polio. Hoewel in Nederland nooit OPV werd gebruikt in het RVP, is zelfs tijdens de polio-uitbraak in 1992/1993 geen circulatie van wildpoliovirus buiten de bijbelgordel gevonden, dit in tegenstelling tot Israël. (8,13,14) Ondanks uitgebreide vaccinatiecampagnes en de herintroductie van OPV in het immunisatieprogramma in Israël is de circulatie van het poliovirus nog niet gestopt. Ook op de Westelijke Jordaanoever en in de Gazastrook zijn in 2013 positieve rioolsurveillancemonsters gevonden. Maar de allerbelangrijkste reden van zorg blijft het endemisch voorkomen van polio in Pakistan, het land dat als bron wordt beschouwd voor de huidige uitbraken. Bij sequentievergelijking van de WP1-virussen die in Syrië en Israël werden gevonden met andere virussen uit de regio, is gebleken dat de oorspronkelijke introductie van het WP1 in het Midden-Oosten waarschijnlijk al in 2012 vanuit Pakistan heeft plaatsgevonden. De directe link is niet bekend, evenmin als de richting waarlangs de verspreiding in het gebied heeft plaatsgevonden, omdat de epidemie in Syrië waarschijnlijk veel te laat is opgemerkt en daardoor informatie over de eerdere virussen ontbreekt. De 2 virussen die eind 2012 in Egypte in het riool zijn aangetroffen, overigens ook daar zonder dat gevallen van polio zijn gezien, behoren tot hetzelfde cluster. Een van de vindplaatsen in Egypte ligt in de buurt van een kamp waar Pakistaanse gastarbeiders verblijven. Naast de permanente zorg om de 3 endemische landen voor polio (Nigeria, Afghanistan en Pakistan) worden nu extra vaccinatiecampagnes uitgevoerd om de circulatie in het Midden-Oosten tot staan te brengen. (11) Zo zijn er sinds oktober 2013 24 supplementary immunisation activities (SIA) gehouden, met als doel om 22 miljoen kinderen met meerdere doses OPV te beschermen en staan er nieuwe activiteiten voor mei 2014 gepland. De uitbraak in het Midden-Oosten is een aanzienlijke terugval. In het licht van het polio-eradicatieprogramma van de WHO in Nigeria maar ook in Pakistan spelen religieuze redenen de belangrijkste rol bij de weigering van vaccinatie.

Behalve uit Syrië, Pakistan, Afghanistan en Nigeria zijn er in het afgelopen jaar ook meldingen van patiënten met poliomyelitis gedaan uit Kameroen, Equatoriaal Guinee, Somalië en Ethiopië. Deze situatie wordt dusdanig zorgwekkend beschouwd dat de WHO een zogenoemde verklaring van Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) heeft uitgevaardigd op 5 mei 2014. Sinds het in werking treden van de nieuwe Internationale Gezondheidsregeling (International Health Regulation, IHR) in 2005 heeft de WHO de mogelijkheid om in uitzonderlijke situaties een dergelijke verklaring af te geven, om vervolgens gecoördineerde maatregelen te kunnen adviseren. Dit is eerder ook gebeurd voor de grieppandemie in 2009. In deze verklaring roept de WHO de landen waar poliotransmissie plaatsvindt op om de inspanningen te intensiveren en om ervoor te zorgen dat alle ongevaccineerde inwoners en reizigers die langer dan 4 weken daar verblijven, gevaccineerd worden. (15) Voor bezoek aan landen waar poliocirculatie plaatsvindt (en vooralsnog ook aan Israël) adviseert het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersvaccinaties (LCR) een boostervaccinatie met difterie, tetanus, polio (DTP) wanneer de laatste vaccinatie langer is dan 10 jaar geleden. Bij bezoek aan landen die gevallen van polio hebben geëxporteerd (Syrië, Kameroen en Pakistan) wordt een extra vaccinatie aangeboden voor reizigers die er langer dan 4 weken zullen verblijven; deze vaccinatie moet bij vertrek uit deze landen minder dan 12 maanden geleden zijn gegeven.

Ondanks alle preventieve maatregelen in Nederland is het niet uitgesloten dat een huisarts of een clinicus een patiënt krijgt waarbij alertheid voor polio geboden is. Dit is het geval bij kinderen die recent (korter dan 1 maand) uit 1 van de bovenstaande landen naar Nederland zijn gekomen en die een asymmetrische slappe paralyse ontwikkelen, maar ook bij kinderen of jong volwassenen in Nederland die deze verschijnselen vertonen en niet eerder tegen polio zijn ingeënt. Bij verdenking dient de behandelaar direct contact op te nemen met de GGD.

Auteurs

A. Timen 1, W.L.M. Ruijs 1, H.E. de Melker 1, J. van der Have 2, I. Drijfhout 1, H.G. van der Avoort 1

  1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM
  2. GGD Groningen

Correspondentie
aura.timen@rivm.nl

Literatuur

  1. WHO. Polio in the Syrian Arab Republic. WHO 2013. Te raadplegen op: http://www.who.int/csr/don/2013_10_29/en/.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Risk of introduction and transmission of wild-type poliovirus in EU/EEA countries following events in Israel and Syria – updated risk assessment. ECDC, 2013. Te raadplegen op: http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_Disp- Form.aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=983.
  3. LCI-Richtlijn Poliomyelitis anterior acuta. In: J.E. van Steenbergen,
    A. Timen, D. Beaujean (red). LCI-Richtlijnen Infectieziektebestrijding. Editie 2011. Bilthoven: Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding, 2011.
  4. Gonzalez H1, Olsson T, Borg K. Management of postpolio syndrome. Lancet Neurol 2010;9(6):634-42.
  5. Ruijs WL, Hautvast JL, Van Ansem WJ, et. al. Measuring vaccination coverage in a hard to reach minority. Eur J Public Health 2012;22:359-64.
  6. Ruijs WL, Hautvast JL, Van der Velden K, , et al. Religious subgroups influencing vaccination coverage in the Dutch Bible belt: an ecological study. BMC Public Health 2011;11:102.
  7. Van der Maas NA, Mollema L, Berbers GA, et al. Immunity against poliomye- litis in the Netherlands, assessed in 2006 to 2007: the importance of comple- ting a vaccination series. Euro Surveill 2014;19(7):20705.
  8. Harmsen I, Ruiter R, Paulussen T, et al. Factors That Influence Vaccination Decision-Making by Parents Who Visit an Anthroposophical Child Welfare Center: A Focus Group Study. Adv Prev Med 2012; 2012: 175694.
  9. Conyn-van Spaendonck MA, Oostvogel PM, Van Loon AM, et al. Circulation of poliovirus during the poliomyelitis outbreak in The Netherlands in 1992-1993. Am J Epidemiol 1996;143(9):929-35.
  10. The United Nations Refugee Agency (UNHCR). Syria Regional Refugee Response: Inter-agency Information Sharing Portal 2013 [cited 5 December 2013]. Available from: http://data.unhcr.org/syrianrefugees/regional.php.
  11. Polio outbreak in the Middle East – update. WHO; 21-3-2014. Te raadplegen op: http://www.who.int/csr/don/2014_3_21polio/en/.
  12. European Centre for Disease Prevention and Control. Technical Report: Detection and control of poliovirus transmission in the European Union and European Economic Area. ECDC, 2014. Te raadplegen op: http://www.ecdc. europa.eu/en/publications/_layouts/forms/Publication_DispForm. aspx?List=4f55ad51-4aed-4d32-b960-af70113dbb90&ID=1034.
  13. Oostvogel PM, Van Wijngaarden JK, Van der Avoort HG, et al. Poliomyelitis outbreak in an unvaccinated community in The Netherlands, 1992-93. Lancet 1994;344(8923):665-70.
  14. Van der Avoort HG, Reimerink JH, Ras A, et. al. Isolation of epidemic poliovirus from sewage during the 1992-3 type 3 outbreak in The Netherlands. Epidemiol Infect 1995;114(3):481-91.
  15. WHO statement on the meeting of the International Health Regulations Emergency Committee concerning the international spread of wild poliovirus. WHO; 5-5-2014. Te raadplegen op: http://www.who.int/mediacentre/news/ statements/2014/polio-20140505/en/
IB cover

Download

Zie ook

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / November 2014 / Poliomyelitis in Syrië: gevolgen voor het Midden-Oosten en voor Nederland

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu