RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Evaluatie van de zorg voor mensen met chronische hepatitis B in de provincie Groningen

W.J.M. Niessen, J. Broer, N. Hagedoorn, A.P. van den Berg, H.G. Sprenger, M.Y. Berger Infecties met het hepatitis B-virus (HBV) zijn een groot gezondheidsprobleem. Een derde van de wereldbevolking is geïnfecteerd of is geïnfecteerd geweest en 360 miljoen mensen hebben een chronische infectie.(1) Chronische hepatitis B veroorzaakt 600.000 doden per jaar door levercirrose en levercarcinoom. Nederland is een laagendemisch land voor hepatitis B-dragerschap (0,2-0,4%).(2,3) Per 1 augustus 2011 is de hepatitis B-vaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) opgenomen. De verwachting is dat het aantal nieuwe infecties in de komende decennia sterk zal dalen, maar dit geldt niet voor de prevalentie van chronische hepatitis B-dragerschap. Volgens de Gezondheidsraad zal die dalen van 0,42 naar 0,37%.3 Deze prevalentie zal in de toekomst vooral bepaald blijven worden door immigratie uit midden- en hoogendemische landen.(3,4)

Opsporing en behandeling van HBV-dragers blijft in de toekomst belangrijk. Bij de behandeling van hepatitis B is forse vooruitgang geboekt. Door patiënten met een actieve virusreplicatie te behandelen met virusremmende middelen wordt de voortgang van de leverschade afgeremd en verbetert de kwaliteit en de duur van het leven. Ook wordt hiermee de kans op overdracht verminderd. De standaard van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) adviseert verwijzing naar een internist voor mensen die positief zijn voor HBe-antigeen of een verhoogde ALAT-waarde (alanine aminotransferase) hebben.(5) De maag-darm-leverartsen (MDL) hebben richtlijnen voor controle en behandeling opgesteld.(6)

Naast behandeling is voorlichting over risico’s van overdracht door hepatitis B-geïnfecteerden van belang. Hiervoor ligt de eerste verantwoordelijkheid bij de GGD die hen dient te informeren en te adviseren over de bescherming door vaccinatie van gezins- en seksuele contacten. De GGD handelt hierbij volgens de richtlijn van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI).(7) De NHG-standaard ziet hierin ook een taak voor de huisarts.(5)

Een deel van de chronische hepatitis B-geïnfecteerden met een indicatie voor specialistisch onderzoek komt daadwerkelijk bij de specialist. In Rotterdams onderzoek had 30% van de dragers van hepatitis B-virus die zich hadden gemeld bij de GGD, een verwijsindicatie. Hiervan werd 61% verwezen en bezocht 39% de specialist.(8) Onderzoek in Gelderland toonde aan dat 94% van de patiënten met een verwijsindicatie en 56% van de patiënten zonder verwijsindicatie naar de specialist verwezen werden.(9) Verder bleek door intensivering van contactonderzoek door de GGD het percentage op hepatitis B gescreende gezins- en seksuele contacten toe te nemen van 87% naar 92%. Het percentage volledig gevaccineerden daarin steeg van 55% naar 73%. Onderzoek in 3 GGD-regio’s toonde aan dat het percentage serologische hepatitis B-onderzoeken onder gezinscontacten dat door de de huisartsen in de 3 GGD-regio’s werd uitgevoerd, varieerde tussen 65% en 96%. (10) 79%- 97% Van de onderzochte vatbare contacten werd gevaccineerd. Onderzoek naar het hepatitis B-preventie- en bestrijdingsbeleid in Noord-Nederland liet lacunes zien: een derde van de specialisten, huisartsen, kinderartsen en verloskundigen gaf aan niet conform de hepatitis B-richtlijnen te werken.(11) In dit artikel beschrijven wij hoe richtlijnen voor preventie, begeleiding en behandeling van nieuw ontdekte gevallen van hepatitis B in de provincie Groningen uitgevoerd worden en formuleren we voorstellen ter verbetering.

Tabel 1 Serologisch contactonderzoek en vaccinaties van gezins- en sekscontacten volgens patiënten, GGD en huisartsen

 Tabel 1: Serologisch contactonderzoek en vaccinaties van gezins- en sekscontacten volgens patienten, GGD en huisartsen. N= aantal patienten dat contacten heeft volgens de desbetreffende respondenten
Klik op tabel voor een weergave in pdf.

 

Methode

Voor het onderzoek werden gegevens verzameld over alle bij de GGD Groningen gemelde chronische hepatitis B-patiënten in de periode 2008 t/m 2011. Hepatitis B is een meldingsplichtige ziekte (Wet publieke gezondheid). Er is sprake van chronische hepatitis B als het hepatitis B-oppervlakteantigeen (HBsAg) langer dan 6 maanden in het bloed aantoonbaar is. Bij alle betrokkenen - patiënten, GGD’en, huisartsen en behandelend internisten of MDL-artsen - werden telefonische gestructureerde interviews afgenomen waarin gevraagd werd naar de behandeling. De geïnterviewden konden hierbij hun digitale dossiers raadplegen. De interviews waren opgesteld aan de hand van de normen voor het medisch handelen zoals vastgelegd in de LCI-richtlijn voor GGD’en, de NHG-standaard voor huisartsen en de MDL-richtlijn voor specialisten.(5-7) De vragen werden vanuit verschillende disciplines opgesteld door de auteurs van dit artikel

Resultaten

Van 2008 t/m 2011 werden bij de GGD Groningen 124 patiënten gemeld waarbij voor de eerste maal de diagnose chronische hepatitis B was gesteld. Hiervan werden 48 patiënten die in het Gezondheidscentrum Asielzoekers verbleven niet benaderd omdat het gezondheidscentrum niet mee wilde doen aan het onderzoek vanwege hun beperkte personeelscapaciteit. Verder werden 14 patiënten zonder vaste woon- of verblijfplaats, 3 patiënten die uit provincie vertrokken waren en 1 overleden patiënt uitgesloten van deelname. En tenslotte waren er 18 patiënten waarmee tevergeefs contact was gezocht. Van de 40 patiënten die wel werden bereikt wilden er 9 niet deelnemen en eenmaal weigerde de specialist medewerking, waarmee het aantal geïncludeerde patiënten uitkwam op 30. Van de 30 geïncludeerde patiënten waren 22 (70%) verwezen naar een specialist. De analyse berust op 30 vragenlijsten van GGD, huisartsen (30 huisartsen) en patiënten en van 22 vragenlijsten van (13) specialisten. Twee huisartsen hadden geen gegevens over de patiënten ontvangen van de huisarts waar de patiënt ten tijde van de diagnose ingeschreven was.

Van de 30 patiënten waren er 28 geboren in een midden- of hoogendemisch land. De redenen voor testen waren: zwangerschap, heteroseksueel risicogedrag, lichamelijke klachten, etnische achtergrond, contact met een chronische hepatitis B-patiënt of een toevalsbevinding. Van homoseksueel risicogedrag en/of intraveneus druggebruik was in geen enkel geval sprake. Bij 22 van de 30 casussen gaven niet alle bij de casus betrokken personen dezelfde reden van testen aan.

Voorlichting

De GGD gaf aan 26 patiënten voorgelicht te hebben over ziektebeeld, prognose en risico’s op overdracht, de huisartsen 8 en de specialisten 20; respectievelijk 21, 2 en 5 patiënten konden zich dat herinneren.

Kennis

Slechts 23 van de 30 patiënten beantwoordden de kennisvragen.Tweeëntwintig patiënten gaven aan dat het overdrachtsrisico bij seks met condoom gering tot vrijwel nihil is, 21 patiënten gaven aan dat de overdrachtskans bij zoenen gering/vrijwel nihil is en 23 patiënten dachten dit ook het geval was bij overdracht via bestek. Vijf patiënten gaven aan dat het risico van overdracht door bloed-bloedcontact gering is.

Contactonderzoek

Zeven patiënten gaven aan dat zij op het moment van het stellen van de diagnose geen gezins- en of sekscontacten hadden, de GGD gaf dat aan van 6 patiënten en de huisartsen van 3 patiënten, 11 huisartsen konden deze vraag niet beantwoorden. Er waren duidelijke verschillen in aantallen contacten, opgegeven door patiënten, de GGD en huisartsen (tabel 1) en ook in wat bekend was over deze contacten bij de ondervraagde groep. De patiënten wisten, indien van toepassing, niet waarom contacten niet onderzocht of gevaccineerd waren.

Verwijzing

Ruim twee derde van de patiënten (22) was onder behandeling van een specialist of onder behandeling geweest. Tabel 2 geeft weer, op basis van de informatie van de huisartsen, hoeveel personen verwezen zijn die wel of niet voldeden aan de daarvoor geldende criteria van de NHG-standaard ( HBeAg-positief en/of ALAT verhoogd).(5) Tien van de 30 patiënten waren door de huisarts verwezen hoewel er volgens de NHG-richtlijn geen indicatie voor was.

Tabel 2 Verwijzing naar voldoen aan verwijscriteria van het Nederlands Huisartsen Genootschap,, volgens opgave van de huisartsen (n=30)
Tabel 2 Verwijzing naar voldoen aan verwijscriteria van het NHG, volgens opgave van de huisartsen
Klik op tabel voor een weergave in pdf.

Antivirale behandeling

Van de 22 verwezen patiënten voldeden 6 personen aan de criteria voor behandeling met antivirale middelen conform de MDL-richtlijn (gestoorde leverenzymen, meer specifiek ALAT, en/of cirrose gecombineerd met een in bepaalde mate verhoogd HBV-DNA). Vier hiervan kregen daadwerkelijk antivirale therapie en 2 hadden afgezien van de behandeling omdat deze te duur was.

Controle

Zestien patiënten waren onder controle bij een specialist, 3 bij de huisarts, 4 waren niet meer onder controle en 7 waren nooit onder controle geweest. Vijf patiënten die niet (meer) onder controle waren gaven aan dat controleonderzoek nooit was voorgesteld, 3 hoefden niet meer van huisarts of internist, 1 was verhuisd en 2 vonden behandeling en controle te duur. De huisartsenstandaard adviseert jaarlijkse controle gedurende 3 jaar op HBeAg en ALAT.(5) De 3 patiënten die aangaven onder huisartsencontrole te staan werden door de huisarts jaarlijks hierop gecontroleerd en de huisarts gaf aan dat levenslang te blijven doen. De huisartsen gaven aan dat 3 patiënten niet werden gecontroleerd omdat de huisarts zelf dat niet nodig vond en dat 3 patiënten zich aan controle hadden onttrokken. De huisarts wist van 5 patiënten niet waarom zij van controle hadden afgezien. Zestien patiënten waren onder controle van een specialist. Vier daarvan kregen een antivirale behandeling, 12 patiënten werden alleen gecontroleerd, tenminste op ALAT en HBV-DNA, conform de MDL-richtlijn.(6) De controletermijnen waren conform de MDL-richtlijn en de specialisten maakten de controleafspraken zelf. Van de 6 patiënten die wel onder specialistische behandeling waren geweest maar niet meer werden gecontroleerd hadden 4 zich aan behandeling onttrokken (waarvan 2 omdat de behandeling te duur was), 1 was voor controle naar de huisarts verwezen en 1 had een ernstige alcoholhepatitis.

Volgens de MDL-richtlijn dient jaarlijks een echo-onderzoek van de lever gedaan te worden bij alle chronische hepatitis B-patiënten met levercirrose, indien er primair levercarcinoom in de familie voorkomt en als er sprake is van verhoogd risico door etniciteit.(6) Zeven patiënten voldeden aan deze criteria, hiervan waren 4 onder controle van een specialist en daarvan kregen 3 jaarlijks een echo-onderzoek. Daarnaast kregen 5 andere patiënten door de specialist een jaarlijks echo-onderzoek aangeboden, terwijl dit volgens de criteria niet geïndiceerd was. Overigens was slechts bij 10 patiënten bekend of er hepatocellulair carcinoom in de familie voorkwam.

Discussie

Patiënten met chronische hepatitis B, waarvan de meesten perinataal geïnfecteerd raakten, maar ook ongeveer 5 % van de op volwassen leeftijd geïnfecteerden, hebben over het algemeen geen klachten. Behandeling met antivirale middelen is alleen geïndiceerd bij een actieve hepatitis B-infectie. (5-7) Patiënten met chronische hepatitis B moesten gevolgd worden omdat een inactieve hepatitis in een actieve over kan gaan. Daarnaast kunnen ook mensen met een inactieve infectie het virus verspreiden waardoor voorlichting over overdracht en bescherming van contacten ook noodzakelijk is.

De externe validiteit van dit onderzoek is beperkt vanwege de lage respons (75% van de meldingen is niet geïncludeerd). Dit wordt voor een belangrijk deel veroorzaakt doordat 48 asielzoekers niet geïncludeerd zijn. Wij vermoeden dat asielzoekers, doordat ze regelmatig overgeplaatst worden, een grotere kans hebben om onzichtbaar te blijven voor de zorgketen. Ook gezien de rest van de uitval, waaronder dak- en thuislozen en weigeraars, zullen de hier beschreven resultaten een te positief beeld van de ketenzorg geven. De meeste gezondheidswinst, zowel voor de individuele patiënt als voor de bevolking, is juist te behalen bij deze hoog-risicogroepen. Door de ongrijpbare en steeds wisselende woon-situatie is de kans op het goed volgen van behandeling laag.

Ketenzorg is zorg verleend door verschillende zorgverleners die wordt afgestemd op een patiënt met een chronische aandoening. De ketenzorg voor hepatitis B-patiënten vertoont in dit onderzoek een aantal lacunes. De kennis van patiënten over het risico van overdracht van hepatitis B op hun omgeving is beperkt. Niet alle risicocontacten worden opgespoord en gevaccineerd.Verwijzing naar de specialist gebeurt vaak niet volgens de richtlijn van de NHG-standaard. De indicatie voor antivirale therapie wordt door de specialist weliswaar op de juiste wijze gesteld, maar 2 van de 6 patiënten onttrokken zich aan de behandeling, naar eigen zeggen om financiële redenen (eigen risico in de zorgverzekering). Controle van patiënten gebeurt niet volgens de de richtlijnen.

Kennis

De antwoorden op de vragen over de overdrachtsrisico’s van HBV komen overeen met de antwoorden in het Amsterdamse onderzoek van Deuring et al. Dit onderzoek werd overigens gedaan onder een niet geheel vergelijkbare groep en met een andere wijze van vraagstelling.(12) In tegenstelling tot Deuring et al beoordelen wij de kennis van de patiënten als te beperkt en het resultaat van de voorlichting daarmee te gering. Voorlichting over ziektebeeld en overdrachtsmogelijkheden is primair de taak van de GGD.(7) Maar ook de huisarts heeft hierin een taak.(5) Een eenmalig gesprek, zoals bij de GGD Groningen gebruikelijk, is voor een goede informatieoverdracht onvoldoende. Daarom is herhaling noodzakelijk. Dit zou bijvoorbeeld bij een samenwerkingsverband tussen GGD en hepatitiscentrum goed mogelijk zijn.

Opsporing contacten en vaccinatie

Er zijn forse verschillen tussen patiënten, GGD en huisartsen in genoemde aantallen contacten en het aantal gevaccineerden daaronder. Huisartsen bereiken onder de hun bekende contacten het hoogste percentage gevaccineerden (78%), maar zij kennen relatief weinig contacten.

Verwijzing, controle, standaard en richtlijn

Slechts 9 huisartsen van de 30 hanteren de verwijsrichtlijn en het controlebeleid volgens de NHG-standaard. Een derde van de patiënten is niet (meer) onder controle. Dit zou kunnen komen doordat de NHG-standaard en MDL-richtlijn tegenstrijdige aanbevelingen geven en niet overal goed op elkaar aansluiten. Zo adviseert de NHG-standaard verwijzing naar de specialist bij een HBeAg-positiviteit en/of verhoogde ALAT en accepteert daarmee dat 1 op de 20 patiënten met een hoog HBV-DNA, actieve virusreplicatie, niet verder onderzocht wordt.(5,13) Een hoog HBV-DNA is, samen met leverafwijkingen als cirrose of enzymafwijkingen, de indicatie voor behandeling volgens de MDL-standaard.(6) Verder wordt controle op hepatocellulaircarcinoom niet geadviseerd door de NHG-standaard, maar wel door de MDL-richtlijn als er sprake is van erfelijke belasting en bij bepaalde etnische groepen omdat het risico op hepatocellulair carcinoom bij hen verhoogd is.(5,6,14-16) Volgens de NHG-standaard mag een patiënt uit controle ontslagen worden als leverenzymen 3 jaar niet verhoogd zijn.(5) Bij 20-40% van de patiënten verandert hun chronische hepatitis B  na jaren alsnog in een actieve hepatitis B, waardoor behandeling noodzakelijk wordt. (17) De MDL-richtlijn adviseert daarom levenslange controle.(6)

Aanbevelingen

  • Het is van belang dat de discrepanties tussen NHG-standaard en de MDL-richtlijn beter worden uitgelegd of dat de richtlijnen beter op elkaar gaan aansluiten. De NHG-standaard wordt momenteel gereviseerd.
  • Ook moet betere afstemming tussen de ketenpartners mogelijk zijn. Huisartsen zien slechts zeer weinig hepatitis B-patiënten. Jaarlijks worden ongeveer 50 nieuwe diagnoses gemeld bij de GGD Groningen op een totaal van 290 gevestigde huisartsen. Dat betekent dat een huisarts gemiddeld 1 keer per 6 jaar een hepatitis B-infectie diagnosticeert. Deze lage incidentie maakt het moeilijk om vertrouwd te raken met aanbevelingen voor beleid. De GGD zou een actievere rol in het beleid over nieuwe diagnoses kunnen hebben. De GGD zou bij de melding van een nieuwe patiënt de huisarts kunnen adviseren over verwijzing naar de MDL-arts. Of de GGD gaat rechtstreeks verwijzen, zoals in een aantal regio’s al gebruikelijk is.
  • Internisten en MDL-artsen zijn het erover eens dat behandeling van virale hepatitiden in een hepatitiscentrum dient te gebeuren dat door de vereniging van MDL-artsen is erkend. Standaardverwijzing naar een hepatitiscentrum, ook in het geval van een (nog) niet actieve infectie, zou een andere aanpassing in de zorg kunnen zijn. De patiënt kan dan, als de situatie stabiel is, met een gericht advies van de specialist terugverwezen worden naar de huisarts voor controle.
  • Over voorlichting, contact- en eventueel bronopsporing worden afspraken gemaakt tussen het hepatitiscentrum en de GGD. Door herhaling van en toetsing op het beklijven van de boodschap zal de voorlichting effectiever worden. Ook contactopsporing en vaccinatie van contacten kan dan beter uitgevoerd worden. De GGD Groningen is op dit gebied al een traject gestart door zelf serologisch onderzoek bij contacten uit te voeren, gratis vaccinaties te geven en te controleren of mensen die wel komen halen.

Het project is gefinancierd vanuit het zorgvernieuwingsfonds van het Universitair Medisch Centrum Groningen en volledig onafhankelijk door de auteurs uitgevoerd.

Auteurs

W.J.M. Niessen1, J. Broer1, N. Hagedoorn1, A.P. van den Berg2, H.G. Sprenger2, M.Y. Berger3

  1. GGD Groningen
  2. UMC Groningen
  3. Rijks Universiteit Groningen.

Correspondentie

wim.niessen@ggd.groningen.nl

Literatuur

  1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en
  2. Hahné SJM, Melker HE de, Kretschmar M, Mollema L, Klis FR van der, Sande MAB van der, Boot HJ. Prevalence of hepatitis B virus infection in The Netherlands in 1996 and 2007. Epidemiol Infect 2012;140:1469-80.
  3. Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag: de algemene vaccinatie voor hepatitis B voor zuigelingen per 1 augustus 2011 zal het aantal nieuwe Gezondheidsraad, 2009; publicatienr. 2009/3.
  4. Veldhuijzen IK, Driel HF van, Vos D, Zwart O de, Doornum GJJ van, Man RA de, Richardus JH. Viral hepatitis in a multi-ethnic neighbourhood in the Netherlands: result of a population-based study in a low prevalence country. Int Inf Dis 2009;13:e9-e13.
  5. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/M22_std.htm#
  6. http://www.mdl.nl/uploads/240/1109/Richtlijn_HBV_nieuwe_inzichten_2012.pdf
  7. LCI hepatitis B richtlijn, mei 2008, wijziging juni 2010. In Steenbergen JE van, Timen A, Beaujean DJMA (red.). LCI-Richtlijnen Infectieziektebestrijding Editie 2011. Bilthoven: LVI. Landelijke Coordinatie Infectieziektebestrijding, 2011. ISBN 978-90-6960-241-7.
  8. Mostert MC, Richardus JH, Man RA de. Evaluatie van de Rotterdamse Richtlijn voor verwijzing bij chronische hepatitis B: verbetering mogelijk door een kortere verwijsketen en betere informatieverstrekking. Ned Tijdschr Geneesk 2003;147(4):159-63.
  9. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_23/Januari_2012/Inhoud_Januari_2012/Effectieve_verwijzing_van_chronische_hepatitis_B_pati%C3%ABnten_en_bescherming_van_contacten_door_de_GGD
  10. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_23/November_2012/Inhoud_november_2012/Evaluatie_van_screening_en_vaccinatie_van_contacten_van_hepatitis_B_dragers
  11. Tan P, Have J van der. Evaluatie van hepatitis B beleid in de regio Noord. Infectieziekten Bulletin 2010;21(5):153-5
  12. http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_24_2013/Februari_2013/Inhoud_februari_2013/Herhaalde_melding_van_chronische_hepatitis_B_patient_negeren_of_patient_benaderen
  13. Veldhuijzen IK, Mostert MC, Niesters HGM, Richardus JH, Man RA de. Chronische hepatitis B-virus(HBV)-infectie: bruikbaarheid van de combinatie van HBeAg- en ALAT-bepaling als voorspeller van een hoog HBV-DNA-niveau en voor verwijzing naar de 2e lijn voor eventuele antivirale behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152(25):1426-30.
  14. Lok AS, McMahon BJ. Chronic hepatitis B. Hepatology 2007;45(2):507-39.
  15. revisani F, De NS, Rapaccini G, Farinati F, Benvegnu L, Zoli M, et al. Semiannual and annual surveillance of cirrhotic patients for hepatocellular carcinoma: effects on cancer stage and patient survival (Italian experience). Am J Gastroenterol 2002;97(3):734-44.
  16. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2005;42(5):1208-36.
  17. McMahon BJ. The natural history of chronic hepatitis B virus infection. Hepatology 2009;49(5suppl):S44-55

 

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Evaluatie van de zorg voor mensen met chronische hepatitis B in de provincie Groningen

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu