Epidemiologie en etiologie

Tegenwoordig sterven jaarlijks naar schatting 50.000 à 80.000 mensen aan rabiës (waarvan het merendeel in India) en krijgen wereldwijd circa 10 miljoen mensen postexpositieprofylaxe. (25) Voor het begrip van de geschiedenis van rabiës bij dieren in Nederland is het van belang op de hoogte te zijn van de 3 verspreidingscycli van rabiës:

Het oorzakelijk agens van de sylvatische en de stedelijke cyclus is het klassieke rabiësvirus. Voor de vleermuizencyclus zijn in Europa 2 verschillende rabiësvirussen verantwoordelijk, de European Bat Lyssa Virussen (EBLV) 1 en 2, die duidelijk van het klassieke rabiësvirus verschillen.
De geschiedenis van rabiës bij dieren in Nederland kan in 4 periodes worden onderverdeeld:

• vóór 1923, een periode die vermoedelijk door een stedelijke cyclus wordt gekenmerkt;
• tussen 1923 en 1974 waarin rabiës sporadisch in Nederland voorkwam;
• tussen 1974 en 1988 waarin de sylvatische rabiëscyclus heerste;
• vanaf 1988 waarin er in Nederland geen rabiës meer bij terrestrische zoogdieren werd geconstateerd maar wel bij vleermuizen.

Foto 1 Het bord dat tot recent geplaatst werd door de Veterinaire Dienst als er ergens sprake was van een mogelijke besmetting met rabiës

Etymologie, oudheid en periode voor 1923: vermoedelijke stedelijke cyclus

Het woord 'rabiës' is afgeleid van het Latijnse 'rabiës', ‘waanzin’. (3) Dit op zijn beurt kan worden gerelateerd aan het Sanskriet 'rabhas', ‘om het geweld te doen’. De oorspronkelijke betekenis van het Griekse woord 'lyssa', die de naam geeft aan het geslacht van de hondsdolheid (lyssavirus), is onduidelijk. (4, 37) Met 'lytta' werd in het oud-Grieks de bevestiging van de tong aangeduid, dit werd in de oudheid doorgeknipt en verwijderd bij van rabiës verdachte honden. (12) Er werd toen gedacht dat de ziekte veroorzaakt werd door een wormpje dat onder de tong leefde. In aanmerking genomen dat het oude Grieks geen eenheidstaal was, is het mogelijk dat het woord 'lytta' veranderd is in 'lyssa'. (37) De eerste schriftelijke vermelding van rabiës is gevonden in de Codex van Eshnunna (circa 1930 v. Chr.). (5) In deze codex wordt aangegeven dat de eigenaar van een hond met symptomen van rabiës, preventieve maatregelen moet nemen tegen hondenbeten. Als een persoon werd gebeten door een dolle hond en later overleed, werd de eigenaar zwaar beboet. (6)

Aristoteles (384-322 v.Chr.) beschrijft in zijn Historia Naturalis (7) als eerste uitvoerig de symptomen van rabiës bij dieren en de besmettelijke aard van de ziekte. Het is opmerkelijk dat Aristoteles meent dat mensen niet aan hondsdolheid kunnen lijden. (37) Een tekst van Columella (40-70 n. Chr.) wordt vaak geïnterpreteerd als een advies om hondenstaarten te couperen als profylactisch middel tegen rabiës. (8, 37)

Honden hebben vermoedelijk als belangrijkste reservoir gefungeerd. Al sinds de Middeleeuwen wordt hondenbelasting geheven om de zwerfhondenoverlast te beperken en om de verspreiding van hondsdolheid tegen te gaan. Vossen, die toen veel algemener voorkwamen, speelden zeker ook een belangrijke rol. Daarnaast kwam rabiës regelmatig voor bij katten en landbouwhuisdieren. (9)

Rabiës bij mens en dier is waarschijnlijk al eeuwen een bekend verschijnsel geweest waarbij lokale overheden adequate maatregelen probeerden te nemen. (Foto 2) Vanaf 1870 worden met enige regelmaat overzichten van het vóórkomen van rabiës bijgehouden. (10)

Foto 2 Placaat uit 1714 van de Gedeputeerde Staten van Friesland die maatregelen afkondingen tegen loslopende honden en bedelaars met honden

Over slachtoffers bij mens en dier zijn naast officiële documenten ook anekdotische berichten beschikbaar. Twee voorbeelden: in 1784 viel een dolle hond in het Brabantse Oerle diverse katten en honden aan. (11) Eigenaren van honden die met de zieke hond gevochten hadden moesten hun dier doodschieten of gedurende 6 weken vastleggen. Alle andere honden van het dorp moesten voor 3 weken aan de ketting. Wie niet meewerkte kon op een fikse boete rekenen. In een tijdschriftenartikel uit 1843 (11) werd gewag gemaakt van een menselijk slachtoffer na de beet van een rabide hond. Hetzelfde artikel gaat ook in op de behandeling van bijtwonden bij mensen en landbouwhuisdieren. Bovendien waren in de steden hondenslagers aangesteld die bij de vondst van een dolle hond zwerfhonden dood moesten slaan. Deze hondenslagers werden meestal betaald met inkomsten van de hondenbelasting.

In de Lage Landen waren ook talloze middeltjes in gebruik die bescherming moesten bieden na de beet van een dolle hond. Het ‘wormsnijden’ (doorknippen van de frenum linguae) werd ook hier al sinds de oudheid regelmatig uitgevoerd en bleef een behandelingsmethode tot in de tijd van Louis Pasteur. (12) Andere voorbeelden van middelen die mens en dier zouden beschermen waren het eten van Hubertusbrood dat tijdens het feest van Sint Hubertus (patroonheilige van de jacht) gewijd werd en het brandmerken- met de Hubertussleutel - van mensen en honden die door een hondsdol dier waren gebeten. Dit werd ook gedaan bij gezonde honden als profylaxe. (13,14) Dit middel is nog tot 1932 bij de Antoniuskapel in Veltum in gebruik geweest. (15)

Deze soms irrationele houding ten aanzien van de ziekte kwam teneinde met de experimenten van Pasteur. Uitgebreid beschreven is de succesvolle behandeling van een jongetje, Joseph Meister (1876-1940), die door een dolle hond gebeten was. Vanwege de lange incubatieperiode is het mogelijk geweest het jongetje bloot te stellen aan steeds hogere concentraties van het geattenueerde virus tot de ontwikkeling van een beschermende immuniteit. Deze postprofylaxe behandeling was de basis voor de ontwikkeling van het rabiësvaccin dat door velen als de grootste prestatie van Pasteur werd beschouwd. Naar aanleiding daarvan bracht een dankbare bevolking gelden bijeen om het vanaf het begin vermaarde Instituut Pasteur op te richten (1886). (16)

Als gevolg van de strijd tegen besmettelijke dierziekten zoals rabiës ontstond de Veeartsenijkundige Dienst (VD). De meeste maatregelen hadden echter weinig effect omdat ze lokaal werden uitgevoerd. Bovendien waren er in Nederland veel te weinig gediplomeerde veeartsen werkzaam. Een algemene, wettelijke regeling was noodzakelijk. Zodoende werd op 1 januari 1871 de Wet tot regeling van het Veeartsenijkundig Staatstoezicht ingevoerd en de Veeartsenijkundige Politie opgericht.

Van 1873 tot 1912 was een gebouw bij de faculteit Diergeneeskunde in Utrecht beschikbaar voor de quarantaine van rabiës- en malleusverdachte of besmette dieren. (17) Vanwege het alsmaar toenemend aantal rabiësgevallen bij honden, vee en mensen kwam op 5 juni 1875 de Wet van 1875 tot Vaststelling van bepalingen bij het voorkomen van hondsdolheid tot stand. De uitoefening van de wettelijke maatregelen werd opgedragen aan het Veeartsenijkundig Staatstoezicht. In de wet werd onder meer bepaald dat mensen die zwerfhonden aantroffen dit moesten melden bij de burgemeester. Het opzettelijk mishandelen van hond of kat (zoals de eerdergenoemde hondenslagers) werd strafbaar. Het verplichte gebruik van muilkorf in endemische gebieden leidde vaak tot een tekort aan muilkorven. (18)

Ook het dierziektenonderzoek, inclusief het rabiësonderzoek, werd bij wet bepaald. Op 2 september 1904 werd bij Koninklijk Besluit de Rijksseruminrichting (RSI Repetetive Strain Injury, dit wordt ook wel KANS genoemd. Klachten aan arm, nek en schouder. (Repetetive Strain Injury, dit wordt ook wel KANS genoemd. Klachten aan arm, nek en schouder.)) te Rotterdam ingesteld (19) voor ‘de vervaardiging van antistoffen tegen verschillende besmettelijke ziekten van het vee en de vogels en het doen van bacteriologisch onderzoek inzake de bestrijding van TBC Tuberculose (Tuberculose) onder het rundvee’. In 1959 ontstond uit de fusie van de RSI en het Staats Veeartsenijkundig Onderzoekinstituut (SVOI) uit Amsterdam (1929), het Centraal Diergeneeskundig Instituut (CDI), de voorganger van het huidige Central Veterinary Institute (CVI Central Veterinary Institute (Central Veterinary Institute)), onderdeel van Wageningen Universiteit en Research Centrum.

Per 1 september 1911 trad de Trekhondenwet in werking. Houders van trekhonden werden voortaan vergunningsplichtig en moesten zich laten registreren. Dit bleek een zeer effectief middel te zijn tegen zwerf- honden. Naast dierenwelzijnbepalingen, bijvoorbeeld het verbod om honden in te zetten die kreupel waren, moest de trekhond voortaan verplicht een muilkorf dragen. Met de komst van de gemotoriseerde bakfiets kwam feitelijk een einde aan het gebruik van de trekhond. (Foto 3) In 1961 werd de trekhondenwet ingetrokken, er mochten geen trekhonden meer worden gebruikt. Deze ontwikkeling heeft de positie van de honden in de Nederlandse samenleving sterk veranderd: van werkdier naar troeteldier. (20)

De wettelijke bepalingen vanaf 1875 hebben in 1923 uiteindelijk tot de volledige eradicatie van rabiës in Nederland geleid. (10) De ‘dollehondenstal’ van de faculteit Diergeneeskunde werd in 1910 verbouwd tot stal voor kleine huisdieren ten dienste van de verloskundige kliniek. (21)

Periode 1923- 1974: rabiës sporadisch in Nederland

De Wereldorganisatie voor Diergezondheid (Office International des Épizooties, OIE World Organisation for Animal Health (World Organisation for Animal Health)) heeft onder andere bepaald dat als er geen autochtone gevallen van rabiës bij mensen en dieren zijn voorgekomen tijdens een periode van minimaal 2 jaar, een land of regio de rabiësvrije status kan verkrijgen. Nederland heeft deze status gehad van 1923 tot 1974. (11) Er zijn wel wat perioden geweest waarin deze status niet geldig was.

Nadat rabiës vanaf 1947 met een jaarlijkse snelheid van 40 km kilometer (kilometer) door Duitsland vanuit Polen naar West-Europa begon op te rukken (21), met vossen als belangrijkste vector van de opmars, kon worden verwacht dat rabiës uiteindelijk ook in Nederland zou opduiken. Deze vrij alarmerende situatie was een belangrijke impuls voor de RSI om onderzoek te doen naar een beter rabiësvaccin. Het door de RSI-onderzoekers De Munck en Van Waveren ontwikkelde rabiësvaccin werd wereldwijd gebruikt. (19) De toenmalige Veterinaire Inspectie van het Ministerie van Volksgezondheid begon in 1954 vossen die in een strook van 10 km langs de grens met Duitsland werden geschoten of dood gevonden, op rabiës te laten onderzoeken. Overige van rabiës verdachte dieren werden eveneens door tussenkomst van de Veterinaire Dienst bij het CDI onderzocht. Ter bevordering van het inleveren van dieren werd tot 1994 een premie van fl.15,- aan de vinder betaald. Bovendien werd bij ministerieel besluit in 1954 een verbod ingesteld op de in- en doorvoer van honden in Nederland, tenzij de dieren minstens 30 dagen of hoogstens 1 jaar voor het transport tegen rabiës gevaccineerd waren. In 1967 werd overeengekomen deze bepaling in de hele Benelux toe te passen. Nadere Europese harmonisatie van de regelgeving inzake veterinairrechtelijke voorschriften voor het niet-commerciële verkeer van gezelschapsdieren heeft geleid tot de nu geldende Europese Verordening 2003/998/EC European Commission (European Commission).

In 1962 en 1963 werd rabiës aangetoond bij 4 honden, 2 katten en 1 geit. Deze gevallen waren gerelateerd aan ‘het witte hondje’ dat in een dierenasiel werd gedood en waarvan bekend is dat het tientallen mensen heeft gebeten, waarvan er 4, mogelijk 5 aan rabiës zijn overleden. (23) Het is opmerkelijk dat in dit geval de diagnose rabiës eerst bij de mensen is gesteld voordat de ziekte ook bij de dieren werd aangetoond. (Foto 4) De herkomst van het hondje is nooit helemaal opgehelderd, maar het was mogelijk uit Nigeria ingevoerd. Dit incident gaf aanleiding tot het instellen van een aantal algemene preventieve maatregelen (aanlijn- en muilkorfplicht, eliminatie van loslopende honden en katten) in Nederland. Bovendien werd in 1962 een vaccinatiecampagne gestart waarin alle honden en katten tegen rabiës moesten worden ingeënt, met als resultaat dat in het voorjaar van 1963 de vaccinatiegraad onder honden 70% tot 80 % was. (11)

In de jaren 1965, 1972 en 1979 werd opnieuw rabiës bij honden vastgesteld. Het waren in alle gevallen illegaal ingevoerde dieren uit respectievelijk Sri Lanka, Afghanistan en India. Omdat het tijdig werd herkend, kon verdere verspreiding van rabiës worden voorkomen. (11) Vanwege de toenemende ernst van de rabiësdreiging vanuit België en Duitsland werden in 1967 alle honden (30.000 dieren) in Zuid-Limburg tegen rabiës ingeënt. Tevens werden de inspanningen om het aantal vossen te reduceren, door middel van de jacht en het uitgraven van vossenholen, opgevoerd. Het uitgassen van vossenholen is Nederland, in tegenstelling tot andere landen nooit toegepast. Ook werd getracht het aantal zwerfhonden en -katten door middel van afschieten laag te houden.

Foto 3 Met de komst van de gemotoriseerde bakfiets kwam feitelijk een einde aan het gebruik van de trekhonden

Periode 1974-1988: sylvatische rabiëscyclus

Op 28 augustus 1974 werd een aan rabiës overleden vos in Sellingen (Groningen) gevonden. In 1975 deden zich nog een aantal gevallen van rabiës bij vossen in hetzelfde gebied en in Drenthe en Overijssel voor. Tussen januari 1976 en juni 1977 werd ook de provincie Limburg met rabide vossen geconfronteerd. (24) Tijdens deze rabiësuitbraak werd in het hele land, met een focus op Zuid-Limburg, rabiës bij 42 vossen 7 dassen, 2 steenmarters en 1 schaap gediagnosticeerd. Er werden meerdere vaccinatiecampagnes uitgevoerd en tot maart 1983 hebben zich vervolgens geen rabiësbesmettingen meer voorgedaan.

In maart 1983 is met de vondst van een rabide vos in de provincie Groningen een tweede uitbraak begonnen. In dat jaar werden in Groningen nog eens 2 en in Zuid-Limburg 12 vossen met rabiës gediagnosticeerd. In 1984 deden zich in Zuid-Limburg 65 rabiës gevallen voor (38 vossen, 9 dassen, 1 ree, 10 schapen en 7 runderen). Alle rabide schapen en runderen waren afkomstig van 7 bedrijven (figuur 4) en in elk geval werd contact met een rabide vos als oorzaak van de besmetting bepaald. Bij nog eens 12 vossen, 1 das en 3 schapen werd in 1985 in Zuid-Limburg rabiës gediagnosticeerd. In 1986 werd 1 vos rabiës positief bevonden. (19)

Een derde uitbraak heeft in 1988 in Zuid-Limburg plaatsgevonden. Zes vossen, 1 steenmarter, 1 rund en 1 kat werden dat jaar rabiëspositief getest. Sindsdien is er in Nederland, met uitzondering van vleermuizen, geen rabiës meer vastgesteld bij wilde dieren. (25) In 1991 kende de OIE weer de rabiësvrije status toe aan Nederland. Pas in 2012, na de invoer van de rabide hond in Amsterdam, was deze status voor een periode van 6 maanden niet meer geldig.

De 3 rabiësuitbraken in de jaren’70 en ’80 van de vorige eeuw zijn naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt door vossen die vanuit Duitsland en België waren overgekomen. Deze aanname wordt gesteund door het feit dat rabiës in bijna alle gevallen op korte afstand van de landsgrenzen werd aangetoond bij jonge vossen die na het verlaten van het hol, op zoek naar een eigen territorium, zijn gaan zwerven.

Het uitbannen van rabiës in de jaren ’80 in Nederland en de andere getroffen Europese landen is vooral te danken aan de rabiësvaccinatie van vossen. In Nederland werd gedurende 6 maanden een proef gehouden om na te gaan of het mogelijk was minstens 50% van de aanwezige vossenpopulatie oraal te vaccineren. Het lokaas, eendagskuikens, bevatte geen vaccin maar wel een indicator, tetracycline (geeft verkleuring van de tanden, ook bij dieren) en zodoende kon worden aangetoond dat 60% van de onderzochte vossen het lokaas had opgenomen.

Met de derde rabiës uitbraak in 1988 werd onmiddellijk een vaccinatieprogramma in een gebied van 260 km²  in het uiterste zuiden van de provincie Limburg ingesteld waarbij het vaccin in lokaas werd verstopt. Er werden 2 keer per jaar 15 stuks lokaas/km², die het SAD B19-vaccin (een geattenueerd levend vaccin) bevatten, met de hand uitgestrooid. De laatste campagne vond in 1991 plaats. Uit nader onderzoek bleek dat 55% van de vossen een beschermende immuniteit hadden opgebouwd en dat 57% van de dieren het aas met vaccin hadden gegeten. (11) Vanaf december 1983 werden in Zuid-Limburg ook maatregelen ter verspreiding van rabiës bij katten en honden genomen. Zo moesten de dieren tegen rabiës gevaccineerd zijn en gold een aanlijnplicht voor honden. (11) Gelet op het verloop van de uitbraak werd vaccinatie van landbouwhuisdieren niet noodzakelijk geacht.

Foto 4 De media hebben veel aandacht gegeven aan de rabiësuitbraak rond het witte hondje in 1962 waar 4 à 5 personen zijn overleden (35)

Periode vanaf 1988: vleermuizencyclus

In Europa is rabiës bij vleermuizen sinds 1954 bekend. Tot midden jaren 80 van de vorige eeuw zijn in verschillende Europese landen slechts sporadisch rabiësbesmettingen bij vleermuizen bekend geworden. Na een bijtincident in Denemarken in 1985 is daar een intensieve surveillance op gang gekomen en werd in dat jaar bij nog eens bij 10 vleermuizen rabiës vastgesteld. (19) Omdat vervolgens in 1986 bij 104 vleermuizen in Denemarken rabiës werd aangetoond, werd ook in Nederland een intensieve rabiëssurveillance bij vleermuizen opgezet. In mei 1987 werd voor het eerst in Nederland rabiës bij een vleermuis aangetoond. (19) EBLV zijn kennelijk minder virulent dan het klassieke rabiësvirus en tot nu toe zijn in Europa 5 casussen beschreven met dodelijke afloop: Oekraïne (1977, 2002), Rusland (1985), Finland (1985), en Schotland (2002). (26, 27) De meeste patiënten waren mensen die beroeps- of hobbymatig een zeer intensief contact met vleermuizen hadden. Wel, is recentelijk in Duitsland een nieuw rabiësvirus ontdekt in franjestaartvleermuizen dat agressiever lijkt dan de bekende EBLV. (33)

Het is zeer aannemelijk dat EBLV al een tijd in onze contreien voorkomt maar niet voor 1987 werd opgemerkt. Phylogenetische studies op basis van de sequenties van de genen voor het nucleoproteine en glycoproteine wijzen er sterk op dat het EBLV pas rond het midden van de vorige eeuw in Nederland is geïntroduceerd. (28)

Vanaf de start van de rabiëssurveillance tot en met 2011 zijn er in totaal 4916 vleermuizen door het CVI onderzocht waarvan 328 positief werden bevonden. (25, 29) Ondanks het feit dat er geen enkel terrestrisch zoogdier of persoon in Nederland ooit positief is bevonden op EBLV, voldoet Nederland niet aan de definitie van een rabiësvrije status van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO World Health Organization (World Health Organization)). (30). Deze definitie legt (anders dan de OIE) de nadruk op de volksgezondheid en beschouwt een land niet vrij als dieren, vleermuizen inbegrepen, positief worden bevonden op een rabiësvirus.

In de jaren 90 van de vorige eeuw zijn nog 2 incidenten van rabiës bij wilde dieren bekend geworden. In januari 1995 werd bij 1 van 2 grijze vossen die recentelijk vanuit de Verenigde Staten waren geïmporteerd rabiës gediagnosticeerd. Het besmette dier overleed 1 week na de invoer. De exporteur van de vossen gaf aan dat er mogelijk contact met een rabide vos in Montana was geweest.

In een Deense dierentuin werd in 1997 bij 5 van 42 dieren van een kolonie Egyptische Rousettevleermuizen vlak na aankomst rabiës aangetoond. De dieren waren allemaal afkomstig uit een Nederlandse dierentuin. Van alle 274 onderzochte dieren van de kolonie in Nederland werd bij 49 een zwakpositieve immunofluorescentiereactie (IFT) aangetoond. (19) Over de oorzaak van de besmetting van de vleermuizen is niets bekend. Het feit dat het aangetoonde virus een EBLV was maakt het echter waarschijnlijk dat de dieren de besmetting in Europa en niet in hun oorspronkelijke natuurlijke leefomgeving hebben opgelopen.

In Nederland zijn tussen 1988 en 2012 2 patiënten gemeld met rabiës die eraan overleden. In 1996 overleed een man in Nederland na een hondenbeet in Marokko. (31) De man had in Marokko een postexpositievaccinatie gekregen zónder het menselijk antirabiës immunoglobulineserum (MARIG Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline (Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline)). In 2007 werd een vrouw door een vleermuis verwond aan haar neus in Kenya. Deze vrouw kreeg geen postexpositiebehandeling en overleed later in Nederland aan een infectie met het Duvenhagevirus (32).

Discussie en conclusie

Rabiës is vanwege de bijzondere eigenschappen (onder andere pathogenese, symptomatologie) een goed herkenbare ziekte die al beschreven werd in de oudheid. De dramatische en dodelijke afloop van de infectie werd vroeger (en in bepaalde landen nog steeds) in verband gebracht met mysterie en goddelijk straf. De ziekte is vrij lang in Nederland aanwezig geweest tot de uitroeiing afgerond werd in 1923. Sindsdien zijn er echter regelmatig uitbraken geweest. Reizigers in endemische gebieden vormen op dit moment de belangrijkste risicogroep maar ook blootstelling in Nederland is mogelijk via geïmporteerde (huis)dieren, insleep door vossen en eventueel andere in het wild levende dieren. Vleermuizen vormen een reservoir maar over hun rol is nog veel onbekend. Rabiës is zowel in Nederland als in de meeste andere Europese landen vrij goed onder controle. Het blijkt echter steeds weer dat er oplettendheid is geboden, met name door de illegale invoer van gezelschapsdieren uit endemische gebieden.

Auteurs

M. de Rosa¹, O.F.J. Stenvers^1,2, J.A. Mak³

1. Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit

2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

3. Ex-medewerker Ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Voedselkwaliteit

Correspondentie

mauro.de.rosa@vwa.nl