RIVM_Logo

Een cluster van PVL-positieve MRSA-infecties bij gedetineerden

Eind oktober 2013 werd door de medische dienst van een Penitentiaire Inrichting een MRSA-infectie gemeld bij de GGD. Bij een 30-jarige gedetineerde was uit een recidiverende furunkel in de oksel een MRSA gekweekt. Drie dagen later bleek zijn celgenoot ook een MRSA-infectie te hebben. De GGD heeft ondersteuning gegeven bij de bepaling van het beleid en bij het verdere uitbraakmanagement.

Casusbeschrijving

De GGD kreeg van de medische dienst van de Penitentiaire Inrichting (PI) het verzoek om ondersteuning nadat bij een gedetineerde uit een recidiverende furunkel in de oksel een Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) was gekweekt. Deze gedetineerde verbleef sinds eind juni 2013 in de PI en deelde een cel met douche en toilet met een medegedetineerde. Zijn celgenoot had ook last van furunkels en kort na de melding bleken zijn kweken ook MRSA-positief (figuur 1). Het antibiogram van beide stammen was hetzelfde. We hadden dus te maken met een cluster van 2 MRSA-geïnfecteerde gedetineerden die in één cel verbleven.
Behandeling van de infectie werd gelijktijdig bij beide gedetineerden en conform de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) ingezet door de huisarts van de medische dienst van de PI. Op advies van de betrokken arts-microbioloog werden de gedetineerden elk in een aparte cel geplaatst om, in geval van therapiefalen bij één van de 2, herbesmetting van de ander te voorkomen.

Voor de medische dienst van de PI was het de eerste keer dat ze te maken had met MRSA. Zij had naar aanleiding van de uitslagen dan ook veel vragen, zoals hoe groot moet het contactonderzoek zijn, wat is de rol en verantwoordelijkheid van de medische dienst, de GGD en de bedrijfsarts, is isolatie van de MRSA-geïnfecteerde gedetineerden nodig en wie moeten allemaal geïnformeerd worden? Hoewel wij bij de GGD vaker te maken hebben met MRSA en MRSA-clusters hadden wij in dit geval geen kant en klare antwoorden. Het formuleren van het beleid en de daaruit voortvloeiende maatregelen was dus ook voor ons een ‘zoeken naar de juiste weg’. Dit veldbericht beschrijft de genomen route.

Afbakening verantwoordelijkheden

Onze eerste vraag was wat voor soort instelling de PI eigenlijk is. In bijlage 1 Bron- en contactonderzoek bij clusters van MRSA-infectie van de richtlijn Staphylococcus aureus-infecties, inclusief MRSA, van de Landelijke Coordinatie Infectieziektebestrijding (LCI) van het RIVM, worden de verantwoordelijkheden bij uitbraken in diverse settings omschreven. (1) Maar kan de PI vergeleken worden met een verpleeghuis of verzorgingshuis? Of gaat het toch om een ‘open populatie’ en gelden dan de verantwoordelijkheden die bij de openbare gezondheidszorg horen? Gedetineerden komen in principe uit de open populatie maar bekend is dat zij vaker lichamelijke en psychische problematiek hebben. (2)
Het LCI-draaiboek Wet publieke gezondheid, Artikel 26 melding instellingen, stelt echter dat PI’s niet onder de werkingssfeer van artikel 26 vallen, omdat er, met uitzondering van tuberculose, geen verhoogd risico is op verspreiding van infectieziekten. (3) De inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) ziet de PI wel als een zorginstelling en maakt bij haar toezicht onder andere gebruik van de Kwaliteitswet zorginstellingen. De IGZ stelt dat door het ontbreken van vrije keuze in het vragen van zorg, zoals de vrije toegang tot huisarts en spoedeisende hulp in een ziekenhuis, de toegang tot en de kwaliteit van de zorg binnen detentie voldoende geregeld dient te zijn en daarmee gelijkwaardig aan de zorg buiten detentie. (2)
Wij vonden de aanwezigheid van een eigen medische dienst met huisartsen en verpleegkundigen bepalend voor de afbakening van de verantwoordelijkheden. De uitvoering van het bron- en contactonderzoek werd daarmee de verantwoordelijkheid van de PI, waarbij de GGD adviseerde over het daarbij te hanteren beleid.

Afbakening van het contactonderzoek

In navolging van de LCI-richtlijn (kader 1) werd het contactonderzoek in eerste instantie tot de eerste ring beperkt. Op ons advies werd bij 3 medegedetineerden laboratoriumonderzoek gedaan, omdat zij het wasgoed van de 2 geïnfecteerde gedetineerden hadden verzameld en niet gegarandeerd kon worden dat zij daarbij, conform voorschrift, handschoenen hadden gedragen. Eén daarvan had een MRSA-positieve keelkweek. Ook werd afgesproken dat, in afwijking van de standaard Bacteriele huidinfecties (4) van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), bij elke huidinfectie bij gedetineerden door de medische dienst een kweekonderzoek zou worden uitgevoerd en gecontroleerd of de behandeling resultaat had. Dit bleek voor 2 gedetineerden te gelden. Hun uitslagen waren negatief.
Op het moment dat de derde gedetineerde MRSA-positief bleek was er al de nodige onrust in de PI, zowel onder gedetineerden als personeel. Die onrust plus het feit dat het eersteringscontactonderzoek verspreiding had laten zien maakte verder uitbraakmanagement noodzakelijk. De PI stelde een uitbraakteam samen bestaande uit de vestigingsdirecteur, de plaatsvervangend directeur, een communicatiemedewerker, een preventiemedewerker, het afdelingshoofd van de betreffende afdeling van de PI, het hoofd van de medische dienst, een verpleegkundige en een huisarts. Verder namen de medisch adviseur van het hoofdkantoor van de Dienst Justitiële Instellingen (DJI) en de bedrijfsarts deel aan de overleggen. Vanuit de GGD sloten een arts infectieziektebestrijding en een sociaal verpleegkundige aan.

Voor ons was afbakening van de groep voor het tweederings-contactonderzoek een ‘hersenkraker’: hoe zit zo’n gevangenis in elkaar, op welke wijze is overdracht van (MR)SA mogelijk tussen gedetineerden onderling en tussen gedetineerden en medewerkers van de PI? De cel als groep was mogelijk te klein en de gehele PI als groep te groot, maar welke afbakening zou dan wel zinvol zijn? Na informatieverzameling tijdens het eerste uitbraakoverleg en een rondleiding door de PI werd de groep afgebakend en het beleid bepaald. Kader 2 beschrijft de mogelijke transmissierisico’s van (MR)SA in de PI.


Kader 1

Bron- en contactonderzoek bij clusters van MRSA-infecties (1)

Werkwijze: baken voor de start van het onderzoek de groep af. Beperk het contactonderzoek in eerste instantie tot de eerste ring, dat wil zeggen de afgebakende groep waarbinnen het cluster plaatsvindt rond de index.

Bronopsporing: ga na wie de mogelijke bron is, denk bijvoorbeeld aan een nauw contact met minder dan 6 maanden geleden typische klachten.

Contactonderzoek binnen de afgebakende groep: kweekonderzoek bij

  • Iedereen die nu of in de afgelopen 6 maanden klachten heeft/had die kunnen passen bij een (MR)SA-infectie
  • Mensen met risicofactoren
  • Mensen werkzaam in de gezondheidszorg worden voor eventuele screening verwezen naar de arbodienst
  • Gezins- of knuffelcontacten van MRSA-positief geteste personen, werkzaam in de gezondheidszorg (deze worden verwezen naar de arbodienst) óf gezinscontacten uit een risicogroep of als de (dragerschap)behandeling van de patiënt faalt
  • Huisdieren bij falende dragerschapsbehandeling na het uitsluiten van bestaande risicofactoren of andere bronnen

Mensen met risicofactoren (risicogroepen):

  • Personen die drager zijn van S. Aureus
  • Pasgeborenen en ouderen
  • Personen met huidaandoeningen zoals eczeem, psoriasis, verwondingen en brandwonden
  • Patiënten met een verminderde weerstand (DM, CF, chronische nierinsufficiëntie, agammaglobulinemie, chronisch granulomateuze ziekte en leveraandoeningen)
  • Intraveneuze drugsgebruikers
  • Patiënten met langdurig gebruik van een intraveneuze katheter, hemodialyse, peritoneaal dialyse, shunts en chirurgie in het algemeen
  • Patiënten met een langdurige behandeling met immunosuppressiva (corticosteroïden, chemotherapie)
  • Patiënten met een influenza-infectie
  • Patiënten met vreemdlichamen zoals hechtingen en fixateurs externe

Alle MRSA-geïnfecteerde, dan wel –besmette gedetineerden verbleven in één van de 2 units van het PI-gebouw. Deze unit heeft 5 afdelingen, waar in totaal zo’n 200 gedetineerden verblijven. Activiteiten zoals sport, vinden plaats in afdelingsverband. Cellen op een afdeling behoren tot het huis van bewaring of de gevangenis. Hoewel de mate van bewegingsvrijheid voor gedetineerden in het huis van bewaring (celdeur overdag gesloten) en die in de gevangenis (celdeur overdag geopend) verschilt en dus minder of meer onderling contact mogelijk is, is het huis van bewaring ruimtelijk niet gescheiden van de gevangenis. Onderling contact tussen de gedetineerden in de unit is mogelijk. Verdere afbakening binnen de unit was dus niet mogelijk. Voor het personeel was geen afbakening in unit of afdelingen mogelijk omdat er tussen beide units veel uitwisseling is van personeel.

Gezien de aanwezigheid van furunkels bij gedetineerden zijn we voor het bepalen van het verdere screeningsbeleid uitgegaan van een MRSA-PVL (Panton-Valentine leukocidine)-positieve stam. Deels in afwijking van de LCI-richtlijn (kader 1) werd besloten het contactonderzoek alleen te richten op personen met passende klachten (huidinfecties en pneumonie). Gezien de verblijfsduur van de indexpatiënt in de PI hebben we een termijn van 3 in plaats van 6 maanden gehanteerd. Mensen met risicofactoren maar zonder passende klachten zijn niet gescreend omdat:

  • we aannamen dat besmetting met een PVL-positieve MRSA tot klachten zou leiden;
  • de PI geen primaire zorginstelling is: zowel gedetineerden als personeel behoren tot de open populatie; het search-and-destroybeleid voor MRSA is daarom niet van toepassing;
  • verwacht werd dat we een relatief hoge MRSA-prevalentie onder de gedetineerden zouden vinden omdat veel gedetineerden van buitenlandse afkomst zijn. Screening zou daarom veel toevalsbevindingen opleveren met ‘kennis geeft smart’ als gevolg.

De LCI kon zich hierin vinden, maar verzocht wel om personen met risico op opname in het ziekenhuis ook te screenen.


 

Figuur 1 Tijdslijn van het verloop van het cluster MRSA-infecties in een PI (2013)

Figuur 1 Tijdslijn van het verloop van het cluster MRSA-infecties in een  PI (2013). Klik op de afbeelding voor een grotere weergave in pdf.


Uitvoering en resultaten van het tweederingscontactonderzoek

Tijdens een voorlichtingsbijeenkomst die gehouden werd vanwege de onrust over de MRSA, werd het personeel van de PI geïnformeerd over de situatie en het geformuleerde beleid. Ook ontving het personeel de volgende dag thuis een brief met uitleg en het advies om bij passende klachten op dat moment of in de 3 maanden daarvoor, zich te melden bij de bedrijfsarts. Deze stelde de indicatie om wel of niet te screenen.

In totaal hebben slechts 3 personeelsleden zich bij de bedrijfsarts gemeld. Twee ervan kwamen gezien hun klachten niet in aanmerking voor screening. De derde prefereerde screening door de dermatoloog waar hij onder behandeling was. Een vierde medewerker was direct naar zijn eigen huisarts gegaan, die screeningskweken afnam. Beide gescreende medewerkers waren MRSA-negatief.
Om na te gaan welke gedetineerden in de afgelopen 3 maanden passende klachten hadden (gehad), heeft de medische dienst ongeveer 400 dossiers bekeken. Deze 400 dossiers waren van gedetineerden die op dat moment op de betreffende unit verbleven óf daar hadden verbleven maar inmiddels naar een andere PI waren overgeplaatst. Omdat overgeplaatste gedetineerden uiteraard nog klachten konden krijgen, werden de medische diensten van de andere PI’s in het land geïnformeerd door de medisch adviseur van het hoofdkantoor van de DJI.
Het achterhalen van dossiers van gedetineerden die uit detentie ontslagen waren bleek lastig. Besloten werd om het benaderen van deze groep afhankelijk te maken van de resultaten van het tweederingscontactonderzoek.

Uit het dossieronderzoek bleken 11 medegedetineerden passende klachten te hebben (gehad). Eén daarvan was inmiddels uitgeplaatst. De overige tien gedetineerden zijn gescreend en bleken allen MRSA-negatief.

Het screenen van personen met risico op opname in het ziekenhuis was makkelijker gezegd dan gedaan. Vanuit de PI worden met enige regelmaat gedetineerden met spoed naar een ziekenhuis ingestuurd, maar het is onmogelijk te voorspellen wie dat zullen zijn. Er is daarom alleen gekeken naar geplande opnames. Die bleken er niet te zijn.
De aanname betreffende de stam bleek terecht: het was een PVL-positieve MRSA, spa-type T008.

Verder uitbraakmanagement

De directie van de PI besloot om veiligheidsredenen de MRSA-positieve gedetineerden tijdelijk niet aan groepsprogramma’s te laten deelnemen, maar hen individuele programma’s aan te bieden. Medisch gezien was daar geen reden voor omdat de furunkels in liezen, oksels en op de billen waren afgedekt met kleding waardoor het transmissierisico aanvaardbaar was. Stigmatisering door medegedetineerden maakte deze maatregel echter noodzakelijk omdat de directie anders de veiligheid van de gedetineerden niet kon waarborgen.

De MRSA-infecties en – besmetting veroorzaakte onrust bij gedetineerden en personeelsleden. Uit de vragen die we tijdens de rondleiding kregen, bleek de onrust bij personeel vooral gebaseerd op de onbekendheid met MRSA, de angst voor eigen besmetting en de eventuele gevolgen daarvan voor hun naaste familieleden. Daarom werden personeelsleden tijdens een voorlichtingsbijeenkomst geïnformeerd over MRSA, de ontstane situatie in de PI en over het gekozen beleid. De opkomst en sfeer waren goed. Gezien het aantal medewerkers dat zich uiteindelijk meldde bij de bedrijfsarts heeft de bijeenkomst, in combinatie met de brief die ze de volgende dag thuis ontvingen, blijkbaar voldoende duidelijkheid gegeven.

De onrust bleef niet beperkt tot de PI. De advocaat van één van de MRSA-geïnfecteerde gedetineerden heeft per brief aan de PI zijn zorgen geuit over de mogelijke gezondheidsrisico’s die personen rond zijn cliënt - waaronder hijzelf - mogelijk hebben gelopen. Hij gaf aan dat hij en het bezoek van de gedetineerde van deze MRSA-infectie op de hoogte gebracht hadden moeten worden zodat mensen zelf een afweging van de risico’s hadden kunnen maken. Een afschrift van deze brief stuurde de advocaat naar de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Zijn cliënt mocht, vanwege de MRSA-infectie, van de betrokken rechter niet aanwezig zijn op een hoorzitting.


Kader 2

Risicomomentenvoor transmissie van (MR)SA in een PI

Tussen personeelsleden en gedetineerden:

  • het doorzoeken van kleding van gedetineerden bij binnenkomst in de PI 1
  • het screenen van de cellen van gedetineerden op contrabande 1
  • het visiteren (visueel onderzoek aan het blote lichaam) van gedetineerden na bezoek; de gedetineerde ontbloot zich daarbij in aanwezigheid van personeel 1
  • medische handelingen door huisarts, tandarts en andere medewerkers van de medische dienst 1
  • fysiek contact bij interventies bijvoorbeeld bij een vechtpartij

Tussen gedetineerden:

  • afdelingsschoonmakers (gedetineerden) komen in contact met wasgoed van andere gedetineerden; het gebruik van handschoenen is de regel maar naleving daarvan is niet gegarandeerd
  • gedetineerden nemen deel aan gezamenlijke sportactiviteiten (afdelingsgebonden), arbeid, gemeenschappelijk luchten, kerkbezoeken en gespreksgroepen – fysiek contact is daarbij mogelijk; ook is er sprake van (al dan niet vrijwillige) seksuele contacten

1 Het voorschrift is om hierbij handschoenen te dragen


ok bij de medewerkers op de eerste hulp van een ziekenhuis ontstond onrust: het gegeven dat een gedetineerde uit de betreffende PI kwam, was voldoende om het MRSA-protocol in werking te stellen. Na telefonische uitleg door de GGD werd dit stopgezet.

De onrust die buiten de PI ontstond was niet voorzien. Het is de vraag of en in hoeverre dit door het proactief verstrekken van informatie voorkomen had kunnen worden. Bij een volgende uitbraak zal informatieverstrekking aan externe partijen, waaronder transportdiensten en ziekenhuizen, expliciet meegenomen moeten worden.

Tot slot

Uit het tweederingscontactonderzoek zijn geen nieuwe MRSA-infecties naar voren gekomen, zodat het contactonderzoek niet uitgebreid is. De vraag blijft of het tweederingscontactonderzoek nodig is geweest. Na behandeling bleken alle sets controlekweken van de MRSA-positieve gedetineerden negatief. Beide bevindingen maakten dat vanaf dat moment huidinfecties bij gedetineerden weer behandeld werden volgens de NHG-standaard Bacteriële huidinfecties. (4)

De context waarin dit cluster zich afspeelde, een PI, maakte deze casus bijzonder. Een PI heeft een eigen leefwereld en klimaat. Risicomanagement en beheersbaarheid spelen een belangrijke rol bij de bepaling van het beleid. Dat maakt dat er in deze casus niet-gebruikelijke maatregelen genomen zijn om de veiligheid van de betrokken gedetineerden te waarborgen (individuele dagprogramma’s). Ook is op grond van de beheersbaarheid besloten om de medegedetineerden niet rechtstreeks te informeren maar gebruik te maken van intermediairs. Het geringe risico op besmetting en de mate van ernst van de infectie maakten dat wij mee konden gaan in dit besluit.

‘Last but not least’: het uitbraakteam kende een brede vertegenwoordiging van de instelling. Het was daardoor niet alleen daadkrachtig, maar maakte het beleid ook transparant. Dat, gecombineerd met de snelle uitvoering van het uitgezette beleid, heeft ertoe geleid dat de onrust snel verminderde en de uitbraak snel als over verklaard kon worden. De externe onrust had mogelijk voorkomen kunnen worden als ook de vervoersdienst vertegenwoordigd was geweest in het uitbraakteam en ook andere partijen over de uitbraak waren geïnformeerd.

Auteurs

G.T. van den Berg 1, M.J.M. te Wierik 1,2

1. GGD regio Utrecht
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie

Gvandenberg@ggdru.nl

Literatuur

  1. LCI-richtlijn Staphylococcus Aureus-infecties, incl. MRSA. 2009. Beschikbaar op http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Staphylococcus_aureus_infecties
  2. Inspectie voor de Gezondheidszorg. Medische diensten in penitentiaire inrichtingen: achter tralies nu veiliger zorg, maar verbeteringen nog nodig. Den Haag, juni 2009. Beschikbaar via
    http://www.igz.nl/actueel/nieuws/kwaliteitsslaggemaaktmaarpenitentiaireinrichtingenmoetenzorginavondnachtenweekendbeterregelen2.aspx
  3. LCI-draaiboek Wet publieke gezondheid, Artikel 26 melding instellingen. 2008. Beschikbaar op http://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Professioneel_Praktisch/Draaiboeken/Infectieziekten/LCI_draaiboeken/LCI_draaiboek_Wet_publieke_gezondheid_Artikel_26_meldingen_instellingen
  4. NHG-standaard Bacteriële huidinfecties M68. Augustus 2007. Beschikbaar via
    https://www.nhg.org/standaarden/samenvatting/bacteriele-huidinfecties

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Een cluster van PVL-positieve MRSA-infecties bij gedetineerden

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu