RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Een reis met een venijnig staartje: een cluster van buiktyfus

In de zomer van 2013 bezochten een groep HAVO/VWO-leerlingen en hun begeleiders Nepal. Na thuiskomst bleken ze een ongewenst souvenir te hebben meegenomen: bijna iedereen werd ziek en 7 reizigers belandden in het ziekenhuis. Hiervan werden 6 gediagnosticeerd met buiktyfus. Dit ondanks uitgebreide voorbereiding, voorlichting en vaccinatie. Uit deze casusbeschrijving komen een aantal interessante zaken voor de GGD naar voren.

In 2013 startte op een middelbare school in Gelderland een project over ontwikkelingslanden. Het project werd begeleid door een externe (Nederlandse) stichting. Het doel van het project was bewustzijn creëren bij leerlingen voor de leefomstandigheden van mensen in ontwikkelingslanden en het inzamelen van geld voor een aantal goede doelen. Het project was gericht op Nepal. De leerlingen kregen verschillende educatieve opdrachten die zij op school moesten uitvoeren en met verschillende acties werd geld ingezameld voor projecten in Nepal. Na een half jaar vertrok een groep van 30 leerlingen, 5 docenten en een begeleidend arts voor 3 weken naar Nepal om de projecten te bezoeken. Voorafgaand aan het vertrek waren er 2 voorlichtingsbijeenkomsten en alle deelnemers werden gevaccineerd door een erkend vaccinatiebureau.

Casus

Op 30 juli 2013 kreeg GGD Gelderland-Midden een melding van een patiënt die met een PCR-test (polymerase chain reaction) positief getest was voor Shigella. De patiënt lag in het ziekenhuis. Hij had deelgenomen aan een groepsreis naar Nepal met leerlingen van een middelbare school uit de regio. Omdat het vakantie was, kwam de GGD pas een week later in contact met de directeur van de school en de arts die mee was geweest naar Nepal. De arts vertelde dat 20 van de 36 reizigers op 24 juli, de dag van terugkomst, maag-darmklachten hadden. Hij had hen geadviseerd naar de huisarts te gaan voor verder onderzoek. De directeur bleek niet op de hoogte te zijn van de de situatie. Hij was niet bekend met de meldingsplicht. De docente die aanspreekpunt was voor alle betrokkenen bij de reis, was ziek. Op verzoek van de GGD nam de directeur per mail contact op met alle reizigers om te informeren naar hun gezondheid. Uit deze informatie bleek dat tijdens de terugreis de eerste klachten waren ontstaan en 2 dagen na thuiskomst waren één docent en één leerling opgenomen in het ziekenhuis; binnen 4 dagen na thuiskomst waren 21 reizigers in meer of mindere mate ziek. Het was inmiddels half augustus en de meeste reizigers waren weer beter, al dan niet na behandeling door de huisarts of in het ziekenhuis.
De GGD trok de conclusie dat er sprake was geweest van een uitbraak van gastro-enteritis als gevolg van een voedselinfectie opgelopen in Nepal, die mogelijk veroorzaakt was door Shigella. De GGD besloot verder geen actie te ondernemen omdat alle betrokkenen inmiddels hersteld of herstellende waren, omdat er behalve de positieve Shigella-PCR geen meldingen waren binnengekomen en omdat er op dat moment geen sprake was van ongerustheid bij de betrokkenen.

Eind augustus, bijna een maand na het einde van de reis, werden bij de GGD 2 patiënten gemeld met een laboratoriumbevestigde Salmonella typhi-besmetting, de veroorzaker van buiktyfus. De patiënten waren een leerling en een docent van de hierboven genoemde middelbare school en waren naar Nepal geweest. Ze waren beide met buiktyfus opgenomen in het ziekenhuis. De GGD nam opnieuw contact op met de directeur die vertelde dat er, naast deze 2 patiënten, nog iemand uit het reisgezelschap in het ziekenhuis was opgenomen en dat 3 anderen opnieuw ziek waren geworden. In totaal waren er op dat moment 2 patiënten met buiktyfus en 4 patiënten die mogelijk besmet waren.

In overleg met het RIVM werd besloten om fecesdiagnostiek in te zetten op Shigella en Salmonella bij alle reizigers met gezondheidsklachten - of die klachten hadden gehad - waarbij nog geen onderzoek was ingezet door de huisarts. Ook reizigers zonder klachten die een (bij)baan in de voedselbereiding of in de zorg hadden werden onderzocht. Hiervoor werd via de directeur van de school een informatiebrief en vragenlijst aan alle 36 deelnemers van de reis gestuurd. De week daarna werden nog 4 patiënten met buiktyfus gemeld. Dit bleken de 4 patiënten te zijn die de directeur eerder had genoemd.

Uit het vragenlijstonderzoek bleek dat 31 reizigers klachten hadden gekregen na thuiskomst. Zeven werden in het ziekenhuis onderzocht, 10 door de huisarts en bij 15 werd na het ontvangen van de ingevulde vragenlijst door de GGD diagnostiek gedaan.

Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat bij 6 van de 7 patiënten die in het ziekenhuis waren opgenomen Salmonella typhi was gevonden (en geen Shigella). Bij patiënt 7 kon geen verwekker worden aangetoond. Verder was bij 18 reizigers de PCR op Shigella positief. Alle Shigella-kweken waren negatief.

Bij de 6 patiënten die buiktyfus hadden werd contactonderzoek ingezet. Geen van de gezinscontacten had klachten (gehad). Bij 6 gezinscontacten die werkzaam waren in de zorg of in de voedselbereiding, werd fecesonderzoek gedaan. De uitslagen waren alle negatief, van verdere verspreiding van buiktyfus was dus geen sprake. De nacontroles van de 6 patiënten met buiktyfus werden door het ziekenhuis en de GGD uitgevoerd.

Opvallend aan deze casus is dat 1 reiziger die later buiktyfus ontwikkelde, in eerste instantie negatief testte op Salmonella. De meeste reizigers zijn meteen na terugkomst waarschijnlijk ziek geworden door de Shigella-bacterie, waarna zij weer opknapten. Pas hierna openbaarde zich buiktyfus.

Een aantal reizigers gaf aan dat de laatste lunch op 23 juli in Kathmandu mogelijk de oorzaak was van de besmettingen. De GGD heeft vervolgens op verzoek van het RIVM, naar aanleiding van meer buiktyfusmeldingen in andere Europese landen gerelateerd aan Nepal, specifieker nagevraagd wie er had meegegeten en wat zij precies gegeten hadden. Er kon geen verband worden aangetoond tussen de klachten en de laatste lunch in Katmandu.

De uitbraak werd na afloop geëvalueerd. De voorbereiding was goed, maar de nazorg ontbrak. Een goede les voor de volgende keer. Ondanks het venijnige staartje kijkt gelukkig iedereen met veel plezier op de reis.


 

Buiktyfus figuur 1

Figuur 1 Weergave van de uitbraak van maag-darmklachten onder de 36 deelnemers aan de reis naar Nepal
* Totaal 31 patiënten. Van 9 patiënten is de eerste ziektedag niet bekend
** Totaal 6 patiënten. Van 1 patiënt is de eerste ziektedag niet bekend


Discussie

Een bifasisch beloop wordt vaker gezien bij buiktyfus en werd in dit geval mogelijk gemaskeerd door een Shigella-infectie. Ook is bekend dat een feceskweek in de eerste week negatief kan zijn voor Salmonella typhi. Daarom werden alle reizigers die klachten hadden op het moment van het invullen van de vragenlijst, en met een negatieve Salmonella-testuitslag, opnieuw onderzocht.

Bron- en contactopsporing

De GGD zette bron- en contactonderzoek in na de 2 meldingen van buiktyfus. Achteraf bezien had de GGD beter al in een eerder stadium de hele situatie in kaart kunnen brengen. Bijvoorbeeld na het eerste contact op 30 juli met de arts en de directeur waarbij bleek dat veel reizigers klachten van gastro-enteritis hadden na de reis. Dan had de GGD na de melding van de eerste patiënt met buiktyfus de rest van de groep direct kunnen informeren en reizigers met klachten eerder kunnen (laten) testen en behandelen. Eventueel was profylactische behandeling te overwegen geweest.

Diagnostiek

De GGD besloot na te vragen of er al onderzoek was gedaan door huisarts of ziekenhuis, welk onderzoek dit was geweest en wat de uitslagen waren. Het bleek een tijdrovende aangelegenheid te zijn. Terugkijkend was wellicht een betere aanpak geweest om meteen via school de adressen op te vragen en alle deelnemers te vragen om een fecesmonster op te sturen.

Communicatie

In deze casus werd gekozen voor de school als partner. De begeleidend arts en organiserende stichting gaven aan dat hun rol eindigde bij het einde van de reis. De zomervakantie maakte het bereiken van alle betrokkenen lastig. Hierdoor ontstond vertraging. We misten hierdoor onder andere de eerste piek van ziektemeldingen als gevolg van de voedselinfectie. Het kan in een soortgelijk geval raadzaam zijn om een alternatieve toegang tot de groep te verkrijgen, bijvoorbeeld via social media. Het aanspreekpunt van de groep, een docente, was helaas zelf ziek en niet bereikbaar, waardoor de toegang tot de door haar voor dit project ontwikkelde faceboekpagina niet mogelijk was. Gelukkig beschikte de directeur over alle emailadressen en kon iedereen uiteindelijk op die manier bereikt worden.

Beperkte bescherming van het vaccin

Het is bekend dat het vaccin tegen buiktyfus een beschermingsgraad van 60-75% kent. (1) In de groep heeft 17% buiktyfus opgelopen hetgeen een duidelijke illustratie is van de relatief lage bescherming die vaccinatie tegen buiktyfus biedt. Een goede voedselhygiëne blijft dus van groot belang. Het bleef onduidelijk of hier voldoende aandacht aan was besteed tijdens de reis.

Conclusie

Deze casus demonstreert het belang van het nemen van de regie door de GGD en het verrichten van een gedegen uitbraakonderzoek. Daarnaast illustreert deze casus de lage bescherming van het buiktyfusvaccin. Voorlichting hierover en het adviseren van hygiënemaatregelen blijven heel belangrijk.

Auteurs

M. Bosschart1, P. van de Schepop1 , T, Waegemaekers ,2, S. Kasper1

1. Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie:

maaike.bosschart@vggm.nl

Literatuur

  1. 1. Farmacotherapeutisch Kompas: ‘tyfusvaccin parentaal’, http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Een reis met een venijnig staartje: een cluster van buiktyfus

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu