RIVM_Logo

Meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2012

I.H.M. Friesema, A.E.I. de Jong, I.L.A. Boxman, W. van Pelt In september 2013 werd het rapport Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA en het CIb, 2012 gepubliceerd.(1) Dit rapport geeft een overzicht van de in Osiris geregistreerde individuele gemelde patiënten en uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen door de Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (NVWA), evenals de aan voedsel gerelateerde uitbraken geregistreerd door de GGD’en. Osiris is een web-based registratiesysteem dat wordt beheerd door het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM. Naast de melding van aan voedsel gerelateerde uitbraken, melden de GGD’en ook individuele patiënten met specifieke infectieziekten, die mogelijk aan voedsel gerelateerd zijn. Terwijl de NVWA zich richt op het onderzoek van mogelijk besmet voedsel en de plaats van bereiding, richt de GGD zich op (bron-)onderzoek bij personen die mogelijk zijn blootgesteld aan besmet voedsel. In dit artikel wordt een samenvatting gegeven van de jaarrapportage van 2012 en wordt daarnaast een overzicht gegeven van de in 2012 gedane meldingen door de GGD van mogelijk aan voedsel gerelateerde bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C.

Registratie bij NVWA en CIb

De wijze waarop klachten bij de NVWA worden behandeld, is uitgebreid beschreven.(1, 2) In het kort: personen met klachten van diarree of braken die vermoeden dat deze veroorzaakt zijn door voedsel, kunnen contact opnemen met het klantcontactcentrum van de NVWA, telefonisch of via de website. Het klantcontactcentrum registreert de klacht in het elektronische meldingssysteem waarna de informatie doorgestuurd wordt naar de divisie Consument & Veiligheid die verder zorg draagt voor de beoordeling en het onderzoeken van de klacht. Indien van toepassing, voert een inspecteur een inspectie uit en neemt waar mogelijk voedsel- en omgevingsmonsters op de vermoedelijke plaats van besmetting. De bevindingen van de inspecteur, de resultaten van het laboratoriumonderzoek op de genomen monsters en de eindconclusie worden vervolgens teruggerapporteerd aan het klantcontactcentrum die de melder over de uitkomsten informeert. De NVWA stuurt de gegevens over onderzochte meldingen door naar het CIb voor de jaarrapportage.

Volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) dient een voedselinfectie of -vergiftiging te worden gemeld indien er sprake is van 2 of meer personen met dezelfde ziekteverschijnselen of -verwekker en een onderlinge epidemiologische of microbiologische relatie wijzend op voedsel als bron. De onderlinge relatie kan blijken uit een vergelijkbaar klinisch beeld, opvallende overeenkomst in tijdstip van ziekte, dezelfde verwekker of hetzelfde (sub)type. Daarnaast is ook wettelijk bepaald dat individuele patiënten met specifieke infectieziekten gemeld dienen te worden. Voor deze ziekten geldt een meldingplicht vanwege de ernst van de ziekte of het risico voor besmetting van mens tot mens. Artsen en laboratoria melden aan de GGD’en, die de binnengekomen meldingen onderzoeken en via Osiris doorgeven aan het CIb.

Uitbraken van voedselinfecties en –vergiftigingen

In 2012 zijn meer mensen ziek geworden van een voedselinfectie of –vergiftiging dan in voorgaande jaren. De toename kwam vooral doordat er meerdere grote uitbraken waren. De grootste en meest opvallende uitbraak was de landelijke uitbraak van Salmonella Thompson (1149 gerapporteerde zieken), die werd veroorzaakt door het eten van besmette gerookte zalm.(3) De NVWA kreeg in 2012 254 meldingen van aan voedsel gerelateerde uitbraken binnen, met in totaal 2503 zieken. (Tabel 1) Het aantal meldingen van voedselinfecties bij de GGD, die aan het CIb werden gerapporteerd, bleef stabiel: 43 meldingen, met 1652 zieken. De GGD had bij 56% van de meldingen contact met de NVWA en de NVWA had bij 19% van haar meldingen contact met de GGD. Vooral bij uitbraken met 10 of meer zieken was er onderling contact tussen GGD en NVWA: in 93% (GGD) en 83% (NVWA) van de betreffende meldingen. Beide instanties registreren afzonderlijk van elkaar hun meldingen van voedselinfecties en –vergiftigingen, omdat zij verschillende signalen opvangen. De NVWA ontvangt meldingen van consumenten die vermoeden ziek te zijn geworden door consumptie van een bepaalde maaltijd, vaak met onbekende oorzaak. Terwijl de GGD via huisartsen / ziekenhuizen signalen ontvangt van patiënten met eenzelfde (vaak bevestigde) infectie, maar waarbij de maaltijd onbekend is. Om inzicht te krijgen in de bronnen en de aard van de ziekteverwekkers werken NVWA en de GGD samen, vooral bij grotere uitbraken waarbij mensen uit verschillende huishoudens zijn betrokken. Om de samenwerking tussen NVWA, GGD en RIVM nog verder te optimaliseren wordt momenteel door deze partijen samen het Draaiboek Uitbraak voedselinfecties en -vergiftigingen herzien. Daarnaast doen alle 3 instanties mee aan de internationale trainingen die door de Europese Commissie worden verzorgd in het programma Better Training, Safer Food (BTSF).


Tabel 1 Aantal uitbraken en patiënten betrokken bij uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2012, gemeld bij de NVWA en de GGD (klik op de tabel voor een grote weergave)

Jaaroverzicht tabel 1


Gezamenlijk meldden beide instanties 276 aan voedsel gerelateerde uitbraken met 2607 zieken in 2012. De genoemde getallen zijn echter een onderschatting van het werkelijke aantal voedselinfecties en -vergiftigingen, omdat niet iedere zieke naar de huisarts gaat of de NVWA informeert, of bijvoorbeeld omdat uitbraken diffuus zijn zodat ze niet (direct) als uitbraak worden herkend. Geschat wordt dat het werkelijke aantal mensen dat in Nederland ziek wordt door het eten van besmet voedsel rond de 680.000 ligt.(4) Deze schatting betreft voornamelijk sporadische aan voedsel gerelateerde besmettingen en omvat dus meer dan alleen voedselgerelateerde uitbraken.

Bij de NVWA werd in 13,8% van de uitbraken een ziekteverwekker aangetoond in de voedsel- of oppervlaktemonsters; bij de op zichzelf staande ziektegevallen onderzocht door de NVWA was dit 3,7% (niet in de tabel). Een oorzaak voor dit verschil is dat het in het geval van een enkele zieke moeilijker is om het verdachte voedsel aan te wijzen en dus te bemonsteren. Het relatief lage percentage uitbraken met een aangetoond besmet voedselproduct, ongeacht het aantal ziektegevallen, wordt daarnaast onder andere verklaard doordat de restanten meestal niet meer aanwezig zijn. Ook nemen consumenten vooral contact op met de NVWA wanneer zij vermoeden ziek te zijn geworden door voedsel dat buitenshuis is bereid, met name als dat de laatst geconsumeerde maaltijd is. Het is echter goed mogelijk dat de besmetting op een eerder tijdstip in de thuissituatie is opgelopen, zodat op de verkeerde plek brononderzoek wordt uitgevoerd. Dit laatste is soms meer aannemelijk, omdat de incubatietijd van een voedselinfectie over het algemeen langer is dan 8-12 uur. De meldingen van de GGD hebben meestal wel een bevestigde oorzaak, in 86% van de GGD-meldingen was de ziekteverwekker bekend. Dit komt enerzijds omdat direct in het ontlastingmateriaal van de patiënt naar de verwekker gezocht kan worden. En anderzijds doordat vooral artsen en laboratoria contact zullen opnemen met de GGD en minder vaak de consument/zieke zelf, waarbij de melding meestal gebaseerd is op een cluster van ziektegevallen met een al aangetoonde (gemeenschappelijke) ziekteverwekker.

Bij bacteriële voedselvergiftigingen wordt het ziektebeeld niet veroorzaakt door de bacterie zelf, maar door toxines die bacteriën produceren, zoals onder andere door Bacillus cereus, Staphylococcus aureus en Clostridium perfringens. Doordat de toxines vaak al in het voedselproduct aanwezig zijn, manifesteert de gastro-enteritis zich meestal binnen een paar uur na de consumptie van het voedselproduct. Hierdoor is, in tegenstelling tot voedselinfecties, de kans dat er nog voedselrestanten zijn redelijk groot. Dit vindt zijn weerspiegeling in de resultaten van het brononderzoek van de NVWA, waar bij het grootste gedeelte van de uitbraken waarbij een ziekteverwekker werd aangetoond (20/35; 57%) 1 (of in 3 uitbraken 2) van deze 3 bacteriën werd aangetroffen. Anderzijds is bij bacteriële voedselintoxicatie naast de incubatieperiode ook de ziekteduur meestal vrij kort, waardoor er minder vaak fecesonderzoek bij de zieken gedaan kan worden. Dit verklaart waarom deze 3 ziekteverwekkers niet of nauwelijks zijn vertegenwoordigd in de GGD-meldingen.

Net als in voorgaande jaren zijn Salmonella, Campylobacter en norovirus de belangrijkste veroorzakers bij de GGD-meldingen. Dit komt onder meer doordat bij uitbraken van Salmonella en norovirus veel mensen zijn betrokken, zodat eerder opvalt dat het om een uitbraak gaat. Daarnaast komen patiënten met een Salmonella-besmetting eerder in aanraking met een arts, dan bijvoorbeeld mensen die een infectie of vergiftiging met B. cereus of S. aureus oplopen, omdat de symptomen van een Salmonella-besmetting vrij hevig kunnen zijn. Zo waren vrijwel alle gemelde ziekenhuisopnamen die verband hielden met een voedselinfectie het gevolg van een Salmonella-infectie (79 van de 82 in 2012), evenals de 4 gemelde overleden patiënten. Het probleem bij norovirusuitbraken is dat het vaak lastig is om vast te stellen of het om een aan voedsel gerelateerde uitbraak gaat. Bij veel norovirusuitbraken wordt er geen besmet voedsel gevonden. De NVWA kon in 2012 één keer norovirus in oesters aantonen. Bij 10 andere uitbraken waren omgevingsmonsters van oppervlakten positief voor norovirus. Een positief omgevingsmonster toont alleen aan dat er recentelijk mensen aanwezig zijn geweest die norovirus uitscheidden. Wanneer het positieve omgevingsmonster afkomstig is uit de keuken of het personeelstoilet, geeft dit meer informatie over de mogelijke rol van de voedselbereiders binnen de uitbraak, dan wanneer het positieve monster afkomstig is van een gezamenlijk gastentoilet. Naast de uitbraken waarbij norovirus daadwerkelijk werd aantroffen in omgevings- of voedselmonsters, kan op basis van beschikbare informatie over incubatietijd, klachtenpatroon en afwezigheid van pathogene bacteriën in voedsel een schatting gemaakt worden van het aantal niet verklaarde uitbraken binnen de NVWA-meldingen dat veroorzaakt zou kunnen zijn door norovirus. Dit geschatte percentage norovirusuitbraken bij de NVWA komt dan uit op 14% in plaats van 4%.

Meldingsplichtige ziekten door specifieke pathogenen

Naast uitbraken zijn ook ziekten die worden veroorzaakt door een aantal specifieke pathogenen meldingsplichtig. Bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C kunnen door voedsel veroorzaakt worden. Hiervan kwam shigellose in 2012 het meest voor. (Tabel 2) Het aantal meldingen van shigellose is opnieuw gestegen ten opzichte van voorgaande jaren. Daarbij is het aantal aangiften van shigellose met een bekend species vergelijkbaar over de jaren (rond 400 aangiften), maar is het aantal meldingen met alleen een positieve PCR voor shigellose gestegen sinds 2010. Het aantal meldingen van hepatitis A is vergelijkbaar met 2011 en blijft daarmee lager dan voorgaande jaren. Wel was er, net als in 2011, een cluster van zieken met hepatitis A waarbij mosselen de meest waarschijnlijke bron was. In 2012 hebben 2 baby’s, 2 en 4 maanden oud, botulisme ontwikkeld; bij een van hen was honing de bron, bij de andere is de oorzaak niet gevonden.


Tabel 2 Aantal aangiftes van meldingsplichtige ziekten (GGD) die mogelijk aan voedsel gerelateerd zijn, 2003-2012 (klik op de tabel voor een grote weergave)

Jaaroverzicht tabel 2

Veel van de infecties door deze meldingsplichtige pathogenen zijn in het buitenland opgelopen. (Tabel 3) Van de reisgerelateerde shigellose (70%) is 19% opgelopen in Marokko, 14% in India, 9% in Egypte en 9% in Indonesië. Bij 17% van de reisgerelateerde shigellose was de patiënt zelf of zijn/haar moeder voorheen in het betreffende land geboren; gegevens over geboorteland van de vader zijn niet aanwezig. Hepatitis A werd voornamelijk in Marokko (50%) opgelopen, alle overige gerapporteerde landen kwamen elk minder dan 7% voor. Bij de meerderheid van de reisgerelateerde hepatitis A-patiënten (63%) is de patiënt of zijn/haar moeder geboren in het land waar de hepatitis A-infectie werd opgelopen. Binnen de Osirismeldingen van hepatitis A konden 20 clusters afgeleid worden op basis van informatie over gerelateerde patiënten, bij 13 daarvan was de besmetting geheel of gedeeltelijk reisgerelateerd, meestal Marokko (7 clusters).


Tabel 3 Percentage van de meldingsplichtige aangiftes (GGD) van besmettingen die werden opgelopen in het buitenland en die werd veroorzaakt door voedsel of water, indien bekend, 2009-2012 (klik op de tabel voor een grote weergave)

Jaaroverzicht tabel 3

De daadwerkelijke bron van de infectie is vaak niet duidelijk. Ondanks deze onzekerheid is een deel van de infecties toch met een zekere waarschijnlijkheid aan voedsel- of waterconsumptie toe te schrijven. Het percentage meldingsplichtige aangiftes van besmettingen die werden opgelopen in het buitenland is het laagste voor hepatitis A en het hoogst voor brucellose en cholera. (Tabel 3) Bij shigellose spelen andere oorzaken dan voedsel, bijvoorbeeld contact met een besmet persoon, een belangrijke rol in de verspreiding van de infectie. Daarnaast is het vaak ook lastig om bij verblijf in het buitenland na te gaan of de infectie aan voedsel of water gerelateerd was.

Discussie en conclusie

In totaal werden in 2012 in Nederland 276 uitbraken met 2607 zieken van voedselinfecties en –vergiftigingen geregistreerd door de NVWA en de GGD. Daarnaast werd na analyse van de onderzoeksgegevens van meldingsplichtige ziekten, retrospectief een alimentaire hepatitis A-uitbraak vastgesteld. Hiermee komt het aantal bekende aan voedsel gerelateerde uitbraken op 277 met 2611 patiënten. Net als in voorgaande jaren zijn de bacteriën Salmonella en Campylobacter en het norovirus de belangrijkste humane verwekkers van uitbraken van voedselinfecties. Van de specifieke meldingsplichtige pathogenen die deels aan voedsel gerelateerd zijn, leiden Shigella en het hepatitis A-virus tot het grootste aantal zieken.

Uitbraakonderzoek wordt in de eerste plaats uitgevoerd om nieuwe besmettingen te voorkomen. In het geval van de uitbraak van S. Thompson die werd veroorzaakt door gerookte zalm, heeft het brononderzoek en de daaropvolgende terughaalactie van de zalm ertoe geleid dat de uitbraak gestopt werd en nog meer ziektegevallen voorkomen zijn doordat het productieproces veranderd werd.(3) Maar de meeste uitbraken zijn al ten einde als de (vermoedelijke) oorzaak gevonden wordt. Ook bij deze

uitbraken is het doen van brononderzoek echter belangrijk, aangezien het de kennis over agentia, transmissieroutes en risicogedrag vergroot en helpt bij de detectie van trends, zelfs als er geen ziekteverwekker of voedselproduct gevonden is.(5, 6) De kennis over het ontstaan van uitbraken draagt bij aan preventie- en bestrijdingsprogramma’s voor de lange termijn, zoals gericht advies over persoonlijke hygiëne en juiste bereidingswijzen aan de ondernemers, het bijstellen van protocollen voor voedselveiligheid en soms aanpassing van de regelgeving. Uitkomsten van het brononderzoek dragen dus in algemene zin bij aan het verbeteren van het algemene proces in de keten, en draagt daarmee bij aan het voorkómen van nieuwe patiënten.

Er waren in 2012 meer relatief grote uitbraken, vergelijkbaar met de jaren 2007 en 2008. Bij 8 van de 9 grote, door de GGD gerapporteerde, uitbraken werd een ziekteverwekker bij de patiënt aangetoond. Veruit de grootste uitbraak werd veroorzaakt door S. Thompson. Daarnaast was er nog een tweede grote Salmonella-uitbraak veroorzaakt door S. Typhimurium in gehakt. De overige 6 grote uitbraken werden veroorzaakt door norovirus. Dit virus heeft de grootste potentie om veel mensen ziek te maken.(7, 8) Dit wordt mede veroorzaakt door de lage dosis die nodig is om ziek te worden van norovirus en doordat het makkelijk van persoon op persoon kan worden doorgegeven, eventueel via voedsel.(8, 9) Bij 2 van de 6 norovirusuitbraken werd door de NVWA het virus in omgevingmonsters (veegdoekjes) aangetoond.

Kennis over en toepassing van goede hygiëne en het volgen van de juiste voorschriften tijdens de productie en bereiding van voedsel blijven belangrijk, aangezien dit in hoge mate beschermt tegen voedselinfecties. Zowel de overheid, voedselproducenten, voedselleveranciers, horeca als de consumenten zouden hier aandacht voor moeten hebben. Daarnaast blijft voorlichting aan reizigers over het vóórkomen van infectieziekten in het buitenland van belang voor het minimaliseren van de kans op het oplopen van onder andere shigellose, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus.

Auteurs

I.H.M. Friesema 1, A.E.I. de Jong 2, I.L.A. Boxman 2, W. van Pelt 1,

1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
2. Expertisecentrum Voedselvergiftiging, NVWA, Utrecht

Correspondentie

ingrid.friesema@rivm.nl

Literatuur

  1. Friesema IHM, Boxman ILA, de Jong AEI, Van Pelt W. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA en het CIb, 2012. Bilthoven: RIVM, 2013. http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/092330001.pdf
  2. Aalten M, de Jong A, Stenvers O, et al. Staat van zoönosen 2010. Bilthoven / Den Haag: RIVM / nVWA, 2011.
  3. Friesema I, de Jong A, Fitz James I, et al. Outbreak of Salmonella Thompson in the Netherlands since July 2012. Euro Surveill 2012; 17: pii=20303.
  4. Havelaar AH, Haagsma JA, Mangen MJ, et al. Disease burden of foodborne pathogens in the Netherlands, 2009. Int J Food Microbiol 2012; 156: 231-8.
  5. Olsen SJ, MacKinnon LC, Goulding JS, Bean NH, Slutsker L. Surveillance for foodborne-disease outbreaks--United States, 1993-1997. MMWR CDC Surveill Summ 2000; 49: 1-62.
  6. CDC. Surveillance for foodborne disease outbreaks - United States, 2007. MMWR 2010; 59: 973-9.
  7. Widdowson MA, Bulens SN, Beard RS, et al. Enhanced surveillance of norovirus outbreaks of gastroenteritis in Georgia. Public Health Rep 2011; 126: 251-8.
  8. Patel MM, Hall AJ, Vinjé J, Parashar UD. Noroviruses: A comprehensive review. J Clin Virol 2009; 44: 1-8.
  9. Teunis PFM, Moe CL, Liu P, et al. Norwalk virus: How infectious is it?
    J Med Virol 2008; 80: 1468-76.

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Februari 2014 / Meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2012

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu