RIVM_Logo

Lepra en de sociale omgeving

S.G. Feenstra-Gols Op 16 januari 2013 promoveerde Sabiena Feenstra, arts infectieziektebestrijding, aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam op het proefschrift getiteld Leprosy and Social Environment. In haar proefschrift beschrijft ze de relatie tussen determinanten in de sociale omgeving en het krijgen van de ziekte lepra in een lepra-endemisch gebied in Noordwest-Bangladesh. Ze toont aan dat determinanten in de sociale omgeving een belangrijke rol spelen bij deze eeuwenoude ziekte en dat het belangrijk is rekening te houden met factoren in de sociale omgeving voor een effectieve bestrijding van infectieziekten zoals lepra.

De ziekte lepra is door de eeuwen heen omgeven door angst en stigma. De verwekker van de ziekte, Mycobacterium leprae, werd in 1873 ontdekt en effectieve medicatie kwam ongeveer 70 jaar geleden beschikbaar. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) stelde zich in de jaren 90 van de vorige eeuw ten doel lepra te elimineren voor het jaar 2000, waarbij eliminatie werd gedefinieerd als een prevalentie lager dan 1 per 10.000 inwoners. Hoewel er een goede vooruitgang werd geboekt met intensieve bestrijdingsprogramma’s bestaande uit een combinatie van vroege opsporing en behandeling met een effectieve combinatietherapie is de ziekte nog steeds endemisch in de armste gebieden van de wereld. Dit in tegenstelling tot andere delen van de wereld waar lepra al was verdwenen voordat effectieve medicatie beschikbaar kwam, wat impliceert dat de sociale omgeving een belangrijke rol speelt bij deze ziekte.
In het proefschrift wordt de nadruk gelegd op sociale contacten en sociaal-economische omstandigheden als risicofactoren voor het krijgen van lepra. M. leprae wordt van mens-op-mens overgedragen, hoogstwaarschijnlijk via aërogene druppelinfectie en direct huidcontact. Contact tussen mensen is daarom een belangrijk factor voor overdracht van de verwekker M. Leprae, hoewel intensief en/of langdurig (lichamelijk) contact noodzakelijk lijkt om daadwerkelijk overdracht te bewerkstelligen. Het patroon van sociale contacten en netwerken waarin iemand zich beweegt wordt in belangrijke mate beïnvloed door sociaal-economische en culturele factoren en is specifiek voor een bepaalde regio. Ondanks het feit dat een causale relatie tussen armoede en lepra moeilijk is aan te tonen, lijken sociaal-economische factoren een belangrijke rol te spelen in de voortgaande transmissie van de ziekte in de armste gebieden van de wereld.
In het proefschrift worden vier onderzoeksvragen behandeld:

  1. Is er een relatie tussen sociale contactpatronen en het krijgen van van lepra?
  2. Hoe zijn sociaal-economische determinanten geassocieerd met een verhoogd risico op het krijgen van lepra?
  3. Door welke patiëntgerelateerde factoren en sociale determinanten hebben contacten van een leprapatiënt een verhoogd risico op het krijgen van de ziekte lepra?
  4. Hoe kunnen sociale determinanten gebruikt worden om programma’s voor leprabestrijding te verbeteren?

Sociale contactpatronen

De sociale contactpatronen in het noordwesten van Bangladesh werden in kaart door middel van focusgroepgesprekken met gezonde bewoners uit twee dorpen en een stadswijk. Contactpatronen in het huis, in de nabije leefomgeving (dorp of stadswijk) en buiten de leefomgeving werden besproken. De in de gesprekken genoemde contactpatronen werden vervolgens geordend naar het verwachte risico op transmissie van door aërogenedruppelinfectie overgedragen ziekten, met speciale aandacht voor ziekten zoals lepra en tuberculose. Mannen en vrouwen van verschillende leeftijden noemden allen hoogrelevante sociale contacten in en rond het huis. Buiten het huis werden door vrouwen en meisjes alleen relevante contacten in de nabije leefomgeving genoemd, terwijl mannen ook relevante contacten hadden buiten dit gebied.
De informatie over de contactpatronen in deze regio werd gebruikt om een vragenlijst te ontwikkelen voor het vergelijken van sociale contacten van recent gediagnosticeerde leprapatiënten met die van gezonde controlepersonen uit dezelfde regio in een casecontrolstudie.
In deze casecontrolstudie werden 90 recent gediagnosticeerde leprapatiënten vergeleken met 199 gezonde personen uit dezelfde regio in het noordwesten van Bangladesh. Het krijgen van de ziekteverschijnselen van lepra bleek geassocieerd met een intensiever contactpatroon in het huis en in de nabije leefomgeving. Sociale contacten buiten de leefomgeving bleken niet geassocieerd met lepra. Het was al bekend dat overdracht van M. leprae veelvuldig plaatsvindt onder huishoudcontacten van een patiënt. In deze studie werd aangetoond dat ook contacten in de nabije leefomgeving een belangrijke rol spelen bij de verspreiding van lepra in een endemisch gebied.

Sociaal-economische factoren

In de casecontrolstudie werd ook de relatie tussen sociaal-economische factoren en lepra onderzocht. Er werd aangetoond dat niet armoede als zodanig geassocieerd is met het krijgen van klinische vormen van lepra, maar een periode van voedseltekort in het jaar voorafgaand aan de studie. Seizoensgebonden voedseltekorten van een aantal weken tot maanden voorafgaand aan de grote rijstoogst in november zijn veelvoorkomend in de regio waar deze studie werd uitgevoerd. Bij een toenemende economische status, gemeten met een asset index, werd een afnemende trend in lepraprevalentie gezien, onafhankelijk van het stadium van de lepra, maar de trend was niet statistisch significant. De gebruikte index, waarbij ieder huishouden een score krijgt op basis van bezittingen, is gebaseerd op de asset index die wereldwijd gebruikt wordt in de Demographic and Health Surveys (DHS), die worden gesponsord door het United States Agency for International Development (USAID). Andere sociaal- economische determinanten zoals onderwijsniveau, grootte van het huishouden, aantal mensen in het huishouden in verhouding tot het aantal slaapvertrekken en inkomen bleken niet geassocieerd met lepra.

Proefschrift figuur 1

Patiëntgerelateerde factoren

In een cohortstudie werd het effect van chemoprofylaxe met een enkele dosis rifampicine (SDR) voor huishoudcontacten en nabije buren van leprapatiënten onderzocht, 6 jaar na de interventie. Er werd ook gekeken naar de associatie tussen karakteristieken van de oorspronkelijke leprapatiënten en de incidentie van lepra onder contacten, en naar kenmerken die de effectiviteit van de interventie kunnen beïnvloedden.
Het cohort bestond uit 1037 leprapatiënten (400 patiënten met single leasion paucibacillary (PB) lepra, 342 met PB-lepra en 295 met multibacillary (MB) lepra) en hun 28.092 contacten die destijds meededen in de trial met SDR, de zogenoemde COLEP-studie waarbij de helft SDR kreeg en de andere helft een placebo. In de eerste twee jaar van de studie was in de interventiegroep een reductie van 57% te zien van de incidentie van lepra ten opzichte van de placebogroep. De effectiviteit was niet afhankelijk van het geslacht van de contacten, maar bleek wel meer succesvol bij contacten die niet verwant waren aan de patiënt en die ook niet in hetzelfde huishouden woonden. Na deze eerste 2 jaar werd er geen aanvullend effect meer gezien, maar na 6 jaar was het verschil tussen beide groepen nog steeds statistisch significant (p=0.025). Het effect van de interventie was alleen aanwezig bij contacten die daadwerkelijk SDR hadden gekregen. Hun gezinsleden die geen SDR hadden kregen bleken niet beschermd. De interventie met SDR bleek bij contacten die in de nabijheid van een vrouwelijke patiënt woonden het meeste effectief. Daarnaast werd ook een positief effect van de interventie gemeten bij contacten van patiënten die behoorden tot een cluster van 2 of meer patiënten.
In de placebogroep werden meer nieuwe leprapatiënten gezien binnen contactgroepen van patiënten die behoorden tot een cluster van 2 of meer patiënten. Ook werden er meer nieuwe patiënten gevonden onder contacten van vrouwelijke lepra-patiënten, terwijl er minder nieuwe patiënten werden gevonden naarmate de oorspronkelijke leprapatiënt ouder was. Er is geen plausibele biologische verklaring voor een verschil in overdracht van M. leprae in relatie tot leeftijd en geslacht van de patiënt, maar er bestaan wel leeftijds- en geslachtsafhankelijke verschillen in sociale contactpatronen die het verschil kunnen verklaren. Sociale contacten van vrouwen en kinderen spelen zich in deze regio vooral af in en rond het huis, terwijl (jong) volwassen mannen daarnaast ook regelmatig sociale contacten buitenshuis hebben waarbij overdracht van lepra mogelijk is. Omdat alleen contacten in en nabij het huishouden werden opgenomen in de studiepopulatie, is het waarschijnlijk dat veel van de sociale contacten van vrouwelijke patiënten binnen de studiepopulatie vielen, terwijl sociale contacten van mannelijke patiënten die niet in de nabijheid van de patiënt woonden niet werden geïncludeerd.
Hoewel SDR een interventie is waarvan we veel kunnen verwachten in de preventie van lepra, is het voor de toepassing van deze interventie vaak nodig dat de diagnose van deze stigmatiserende ziekte bekend gemaakt wordt. Tijdens de eerder genoemde focusgroepsgesprekken werd de acceptatie van het bekend maken van de diagnose lepra aan contacten besproken en werd de bereidwilligheid van gezonde contacten om chemoprofylaxe te nemen onderzocht. De 136 gezonde deelnemers uit de 2 verschillende dorpen en een stadswijk hadden geen van allen een probleem met het openbaar maken van de diagnose lepra aan huishoudcontacten en naaste familieleden. Ruim de helft van de deelnemers zou de diagnose liever niet bekendmaken aan buren en andere sociale contacten in het dorp of de wijk. De deelnemers verklaarden unaniem dat ze chemoprofylaxe zouden nemen als ze te horen zouden krijgen dat één van hun naaste contacten lepra had, ook nadat hen was uitgelegd dat met deze medicatie volledige bescherming tegen lepra niet gegarandeerd kon worden. Dit betekent dat een preventiemaatregel als het verstrekken van SDR aan huishoudcontacten aanvaardbaar is, ook als hierbij de diagnose onthult moet worden. Echter, preventiemaatregelen voor contacten die niet behoren tot het huishouden zijn alleen uitvoerbaar als de diagnose lepra niet openbaar gemaakt wordt, bijvoorbeeld in de vorm van massacampagnes.

Conclusies en praktische toepassing

In dit proefschrift werd aangetoond dat determinanten in de sociale omgeving een belangrijke rol spelen bij de ziekte lepra. Het was al bekend dat overdracht van M. leprae in een endemisch gebied veelvuldig plaatsvindt onder huishoudcontacten van een patiënt, maar uit de studies beschreven in dit proefschrift blijkt dat contacten in de nabije leefomgeving, dorp of stadswijk, ook een belangrijke rol spelen. Daarnaast wordt aangetoond dat een recente periode van voedseltekort geassocieerd is met het krijgen van klinische vormen van lepra. Kennis over sociale contactpatronen kan gebruikt worden om de doelgroepen voor interventies binnen programma’s voor leprabestrijding beter te kunnen vaststellen. Tegelijk kunnen programma’s voor sociaal-economische ontwikkeling en voedselzekerheid een positieve bijdrage leveren aan het succes van programma’s voor leprabestrijding.

Auteur

S.G. Feenstra-Gols

Correspondentie

sgfeenstra@yahoo.com

IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Lepra en de sociale omgeving

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu