content

Twee werelden?

De paden van de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)-artsen en bedrijfsartsen kruisen elkaar op de werkvloer van bedrijven tijdens infectieziekte-uitbraken, bijvoorbeeld in gezondheidszorginstellingen en de kinderopvang. Ook bij zoönotische uitbraken is dit vaak het geval. Op het eerste gezicht lijkt de rolverdeling eenvoudig: de GGD-arts zorgt voor de publieke gezondheidszorg, waarbij het doel is verdere verspreiding van een infectieziekte te voorkomen. De bedrijfsarts zorgt voor de gezondheid van de werknemers. Cliëntveiligheid en werknemersveiligheid zijn daarbij twee kanten van dezelfde medaille. Voor biologische agentia is er immers geen onderscheid tussen burgers en werknemers. De praktijk is echter weerbarstig. Vaak is de bedrijfsarts voor de GGD-arts onzichtbaar. Sommige spreken zelfs van verschillende werelden en paradigma’s. ( 2) In dit artikel komen de verschillende wettelijke uitgangspunten van de bedrijfsgezondheidszorg en de zorg voor de volksgezondheid aan de orde. Tevens is er een korte beschrijving van de plenaire bijeenkomst van het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI Landelijk Overleg Infectieziekten (Landelijk Overleg Infectieziekten)) van 6 november 2012 waarin de verschillen in de praktijk nader onderzocht werden.

Tabel 1: Betrokken partijen in de de bedrijfsgezondheidszorg (klik op afbeelding voor pdf-versie)

 

 

Bedrijfsgezondheidszorg

De werkgever is verantwoordelijk voor het creëren van een zo veilig en gezond mogelijke arbeidssituatie. Dit geldt ook voor arbeidssituaties waarbij werknemers kunnen worden blootgesteld aan biologische agentia. De arbowetgeving is erop gericht om de gezondheidsrisico’s veroorzaakt door biologische agentia op de werkplek maximaal te reduceren, binnen het kader van wat redelijkerwijs van een werkgever gevraagd mag worden.
De organisaties en personen die hierbij betrokken zijn, en hun taken en verplichtingen, staan beschreven in tabel 1.

Omdat voor de Arbowet de werkgever het centrale aanspreekpunt is, is het aan de werkgever zelf te bepalen hoe hij zijn arbeidsomstandighedenbeleid vorm geeft en waar hij zijn prioriteiten legt. In de praktijk worden bedrijfsartsen slechts beperkt ingehuurd meestal in het kader van verzuimbeheersing. Wel staan in het Arbobesluit enkele concrete verplichtingen beschreven. Als de werkgever zijn verplichtingen niet nakomt kan door de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid (ISZW) een bestuurlijke boete worden opgelegd. De werknemer moet een eventueel opgelopen letselschade via een civiele procedure op de werkgever proberen te verhalen. Bedrijfsartsen zijn verplicht alle beroepsziekten te melden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB), waaronder ook de tijdens het werk opgelopen infectieziekten. Omdat de bedrijfsarts slechts beperkt wordt ingehuurd is deze echter lang niet altijd op de hoogte van door werknemers tijdens het werk opgelopen ziekten.

Biologische agentia in de Arbowet

Voor een belangrijk deel is de Nederlandse wetgeving op het gebied van biologische agentia afgeleid van de Europese regelgeving. Voor de werkgevers en de arboprofessionals zijn vooral de Arbowet, het Arbobesluit en de Wet milieubeheer van belang.
Biologische agentia zijn micro-organismen en andere dragers van plantaardige of dierlijke herkomst die bij blootstelling gezondheidsrisico’s kunnen opleveren. Tot de gevolgen behoren infectieziekten, toxische effecten, teratogene effecten, allergische reacties en kanker. (3) De biologische agentia genoemd in de Arbowet hebben dus betrekking op korte- en langetermijneffecten van infectieziekten.

De eisen aan de werkgevers zoals deze in het Arbobesluit staan vermeld gelden voor alle werkzaamheden (inclusief zakenreizen!) waarbij werknemers blootgesteld kunnen worden aan biologische agentia. (4) Samengevat zijn deze:

1. Het opstellen van een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E Risico-Inventarisatie en Evaluatie (Risico-Inventarisatie en Evaluatie)), waarin een plan van aanpak is opgenomen. Beschreven moet worden aan welke agentia men kan worden blootgesteld, in welke mate, waar en wanneer men blootgesteld kan worden en wat de gevolgen daarvan kunnen zijn. Tevens moet de categorieën vermeld worden waartoe de agentia behoren. (Artikel 4.85)
2. Het aanbieden van medisch onderzoek bij aanvang van de werkzaamheden, tijdens de werkzaamheden (op verzoek van de werknemer als er een infectieziekte is ontstaan of als collega’s mogelijk besmet zijn) en bij het stoppen van de werkzaamheden. Deze onderzoeken zijn voor kosten van de werkgever. ( Art. 4.91 )
3. Het aanbieden van vaccinatie aan iedere werknemer die niet immuun is voor biologische agentia waaraan hij blootgesteld kan worden of al is. Ook deze kosten zijn voor de werkgever. (Art. 4.91 lid 6)

Arbeidshygiënische benadering

Volgens de wet mogen werknemers niet blootstaan aan ziekmakende biologische agentia. Vanuit de Arbowet dient er zoveel mogelijk gewerkt te worden vanuit de arbeidshygiënische strategie. Dit is een praktische uitwerking van artikel 4.89 van het Arbobesluit. Dit betekent dat blootstelling zo veel mogelijk aan de bron voorkomen moet worden. Indien blootstelling niet is uit te sluiten, moet de blootstelling zo veel mogelijk worden beperkt zowel met behulp van technische als organisatorische maatregelen op organisatorisch en individueel niveau.
Deze preventiestrategie is in het Kennissysteem Ziekte en Arbeid (KIZA) nader verfijnd en als het BAH-principe (Biologisch Arbeids-hygienisch) verder uitgewerkt. (Tabel 2) Er zijn maatregelen die altijd genomen moeten worden (de rechterkolom) en maatregelen waarbij de volgorde van belang is. Zo moet eerst zoveel mogelijk aan bronbenadering gebeuren en mag pas als allerlaatste naar persoonlijke beschermingsmiddelen gegrepen worden.
In artikel 3 van de Arbowet worden werkgevers gevraagd rekening te houden met werknemers met een verhoogde medische kwetsbaarheid voor de schadelijk effecten van infectieziekten. In de wettekst wordt omschreven dat de werkgever rekening dient te houden met ieders persoonlijke eigenschappen. Hierbij kan gedacht worden aan: werknemers zonder milt(functie), werk-nemers met een aangeboren of verworven afwijking van het immuunsysteem of een verhoogde gevoeligheid bij bepaald medicijngebruik. Meer achtergrondinformatie ten aanzien van kwetsbare groepen is te vinden op de website http://www.kiza.nl/ en op de website van het ministerie van SZW Sociale zaken en werkgelegenheid (Sociale zaken en werkgelegenheid) (http://www.arboportaal.nl/).

Samengevat: De werkgever moet de biologisch agentia systematisch in kaart brengen, de risico’s beoordelen en gepaste maat-regelen nemen. Daarbij moet hij ook rekening houden met werknemers met een verhoogd medisch risico op eventuele gezondheidsschade. Als de werkgever zelf onvoldoende kennis heeft is hij verplicht een ter zake deskundige in te schakelen.

Tabel 2: BAH-principe (Biologisch ArbeidsHygiënisch) (klik op afbeelding voor pdf-versie)

 

 

Volksgezondheidszorg

Gemeenten zijn verplicht een GGD te hebben voor de uitvoering van de taken in de volksgezondheidszorg, zoals jeugdgezondheidszorg, ouderengezondheidszorg en infectieziektebestrijding De GGD moet beschikken over deskundigen op het gebied van sociale geneeskunde, sociale verpleegkunde, epidemiologie, gezondheidsbevordering en gedragswetenschappen. In deze samenvatting gaan we alleen in op de infectieziektebestrijding.

Het wettelijk kader waarin GGD-artsen infectieziektebestrijding werken is de Wet publieke gezondheids (Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)). De Wpg richt zich vooral op de meldingsplichtige infectieziekten, en heeft als doel de verspreiding van deze infectieziekten tegen te gaan. (Tabel 3) Huisartsen, medisch specialisten en laboratoria zijn verplicht deze ziektes te melden aan de GGD. Ook moet een opvallende clustering van ziekte worden gemeld. De GGD-arts adviseert zo nodig maatregelen, zoals isolatie, quarantaine, vaccinatie en profylactische medicatie of een werkverbod voor een besmettelijke medewerker.
De burgemeester kan in het kader van de Wpg deze maatregelen opleggen.

Veel GGD'en hebben aparte afdelingen voor de bestrijding van tuberculose en soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening) en een aparte afdeling reizigersvaccinatie.
Daarnaast zijn GGD'en ook betrokken bij het verlenen van vergunningen en handhaven (afdeling hygiëne & inspectie). Een voorbeeld hiervan is de kinderopvangsector. Omdat kind- en werknemersveiligheid sterk met elkaar samenhangen, is er in de Risicomonitor (een branche-instrument gericht op het in kaart brengen van kind veiligheid) van de kinderopvangsector ook aandacht voor werknemersveiligheid.

Samen sterk

In situaties waar GGD- en bedrijfsartsen elkaar treffen is er meestal sprake is van een ongewone clustering van een infectieziekte. Vaak informeert de werkgever alleen de GGD en wordt de bedrijfsarts vergeten. Dit verandert zodra er sprake is van tijdelijke arbeids-ongeschiktheid of wanneer er een indicatie is voor behandeling en/of vaccinatie. Dan ontstaat er regelmatig verwarring over wie wat doet en wie voor de kosten opdraait. Zowel de werkgever als de bedrijfsarts gaan er vaak foutief van uit dat de GGD zorg draagt voor de begeleiding van de werknemers en de ook kosten van bijvoorbeeld vaccinaties betaalt. Ook komt het voor dat de werkgever zijn werknemer naar de huisarts verwijst om bedrijfsartsen kosten uit te sparen waardoor de facto de werknemer via zijn ziektekosten-verzekering opdraait voor behandelkosten. Een knelpunt hierbij is dus dat een bedrijfsarts alleen maar in beeld komt als de werk-gever hiervoor wil betalen. Het is dan ook logisch dat werkgevers eerst zullen proberen de GGD het werk te laten doen. Het is daarom belangrijk dat de GGD-arts al in een vroeg stadium een helder signaal afgeeft dat alleen de zon voor niets opgaat en dat men een bedrijfsarts moeten inschakelen.

Tabel 3: Betrokken partijen in de volksgezondheidszorg/infectieziektebestrijding (klik op afbeelding voor pdf-versie)

 

 

Gezamenlijk overleg

Op 6 november 2012 was in Utrecht een plenaire bijeenkomst van het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) rondom het jaarthema Samenwerking tussen GGD-artsen infectieziektebestrijding en bedrijfsartsen. De discussies werden gevoerd in de vorm van een Lagerhuisdebat over de volgende 3 vragen:

1. Moet een zwangere onderwijzeres geweerd worden uit een klas waar de Vijfde ziekte heerst?
2. Wie betaalt de behandeling bij een scabiësuitbraak onder personeel van een zorginstelling?
3. Moeten GGD-medewerkers werkzaam met kleine kinderen zich laten vaccineren tegen kinkhoest?

Tijdens de discussies bleek dat GGD- en bedrijfsartsen verschillend aankijken tegen risico’s, ofwel de risicobenadering versus de voorzorgsbenadering. Dit werd vooral duidelijk in de discussie over de kinkhoestvaccinatie: moeten GGD-medewerkers die tijdens hun werk in contact komen met kleine kinderen zich preventief laten vaccineren tegen kinkhoest? De bedrijfsartsen pleitten voor preventieve vaccinatie van alle zorgmedewerkers om besmettingen te voorkomen. De GGD-artsen daarentegen, waren van mening dat vaccinatie van alle medewerkers te ingrijpend is en andere maatregelen genomen kunnen worden om besmetting te voorkomen.
De conclusie was dat er eigenlijk geen verschil is tussen beide benaderingen, maar dat de uitgangspunten anders zijn door de verschillen in wetgeving, doelgroep, professionele opdracht en opleiding. Met andere woorden, misschien is de kloof tussen de GGD- en bedrijfsartsen helemaal niet zo diep en kan deze overbrugd worden door inzicht in elkaars wereld.
Een ander belangrijk punt van aandacht uit de plenaire discussie was dat er steeds heldere afspraken gemaakt moeten worden over de rolverdeling tussen GGD- en bedrijfsarts en dat de werkgever eindverantwoordelijke blijft, ook in financieel opzicht.

Auteur

J.J. Maas, Nederlands Centrum voor Beroepsziekte, Coronel instituut, AMC Academisch Medisch Centrum Amsterdam (Academisch Medisch Centrum Amsterdam), Amsterdam

Correspondentie
j.j.maas@amc.uva.nl

Literatuur

1. Kemp, van, S. Engelen, H.M.W, Biologische agentia op de arboagenda: eindrapport, 2010 http://books.google.nl/books/about/Biologische_agentia_op_de_arboagenda.html?id=0gsiMwEACAAJ&redir_esc=y
2. Dijkstra M, Beaujean D, Stinis H. De ene arts is de andere niet. Beroepsinfectieziekten: paragdigma’s van GGD- en bedrijfsartsen. Arbo 2009;9. http://www.psychischenwerk.nl/datafiles/Artikel%20Beaujean%20Arbo%200909.pdf
3. Houba R, Maas JJ, Siegert H, Wielaard P. Arbokennisdossiernet biologische agentia. 2009. Arbokennisdossiernet.
4. Arbobesluit http://www.kiza.nl/content/arbobesluit-afdeling-9-biologische-agentia