RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Haalbaarheid van hygiënemaatregelen bij norovirusuitbraken in zorginstellingen in de regio Rotterdam-Rijnmond

J. Bogerman, M. Koopmans, E. Duizer Uitbraken van buikgriep, meestal veroorzaakt door norovirus, komen ieder jaar voor omdat het virus zeer besmettelijk is. Zorginstellingen uit de regio Rotterdam-Rijnmond werden in de periode van 2009 tot 2012, bij het melden van een norovirusuitbraak gevraagd deel te nemen aan het project Onderzoek naar norovirusuitbraken in zorginstellingen. Aan dit onderzoek van GGD Rotterdam-Rijnmond in samenwerking met het Erasmus MC en RIVM hebben 4 zorginstellingen deelgenomen. Naast uitgebreid bron- en contactonderzoek werd ook gekeken naar de bekendheid, het nut en de haalbaarheid van de (hygiëne)maatregelen zoals in de richtlijn Calicivirusinfectie van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding(LCI) van het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM is beschreven. Zijn deze maatregelen eigenlijk wel uitvoerbaar ten tijde van een uitbraak?

De doelstelling van het project was inzicht te krijgen in de bronnen en transmissie van norovirus door uitgebreid bron- en contactonderzoek. Er werden fecesmonsters verzameld en aan iedereen die betrokken was bij de afdeling waar een uitbraak van norovirus heerste, werd gevraagd een vragenlijst in te vullen. Daarnaast had het project als doel om de richtlijnen voor diagnostiek en preventie van norovirusuitbraken te evalueren. We bezochten de afdelingen voor het bron- en contactonderzoek en brachten meteen in kaart in hoeverre de LCI-richtlijn (1) uitgevoerd werd. Hier zijn belangrijke aanbevelingen uitgekomen.

Bij een uitbraak van norovirusdiarree zijn vaak medewerkers en bewoners ziek; ook kunnen noriorvirusinfecties ernstige en langdurige klachten veroorzaken bij kwestbare bewoners. Hierdoor zijn de kosten en de werkdruk bij een uitbraak vaak hoog. Daarom adviseert de GGD zorginstellingen die te maken krijgen met een gastro-enteritis uitbraak (vaak veroorzaakt door norovirus) deze te bestrijden volgens de LCI-richtlijn Calicivirusinfectie. Deze richtlijn dateert echter uit 2002 en is slechts deels gebaseerd op wetenschappelijke kennis. Goede implementatie van deze richtlijn, maar ook de aanvullende maatregelen zoals beschreven in de richtlijn van de Werkgroep Infectiepreventie (WIP) (2) zijn van groot belang om de verspreiding van norovirus in zorginstellingen tegen te gaan. In de praktijk blijkt implementatie echter lastig te zijn door de eigen werkwijze van iedere zorginstelling, zoals ook tijdens het project is gebleken.

Uitkomsten project

Uitvoerbaarheid hygiënemaatregelen LCI-richtlijn

Door observaties, gesprekken en het systematisch evalueren van beleid bij een uitbraak aan de hand van een checklist hebben we een goed beeld gekregen van de bestrijding van norovirusuitbraken in de 4 zorginstellingen. De 4 zorginstellingen waren

  • een unit kleinschalig wonen (psycho-geriatrie),
  • een verpleeghuisafdeling (somatiek/revalidatie),
  • een verpleeghuisafdeling (somatiek) en
  • een verpleeg-/verzorgingshuis (somatiek/psycho-geriatrie).

We hebben gekeken naar de bekendheid met en haalbaarheid van de (hygiëne)maatregelen.

Kies kleding die bij voorkeur wasbaar is op 90°C

Als deze maatregel al bekend is bij de wasserij, bewoners, medewerkers en/of mantelzorgers dan is het nog de vraag wat er gebeurt met kleding die op 90°C gewassen wordt. Daar blijft waarschijnlijk niet veel van over. Deze (hygiëne) maatregel is niet haalbaar en wordt dus ook niet uitgevoerd. Daarnaast is de rol van kleding in de verspreiding van norovirus tijdens een uitbraak onduidelijk en vermoedelijk niet groot.

Voedsel in ruimten waar gebraakt is moet men weggooien omdat dit mogelijk besmet is

Veel bewoners eten gezamenlijk in een ruimte. Wat gebeurt er als één van hen braakt tijdens de maaltijd? Moet er voor ieder een nieuwe maaltijd bereid worden? Gebrek aan mankracht, voedings-
middelen en geld maken het onmogelijk om snel een andere maaltijd te realiseren. Deze (hygiëne)maatregel is daarmee niet haalbaar en wordt dus ook niet uitgevoerd. Deze route draagt echter wel duidelijk bij aan verdere verspreiding van het virus.

Invloed omgevingsfactoren op uitvoerbaarheid hygiënemaatregelen LCI-richtlijn

Gebouw

De indeling van het gebouw heeft invloed op de uitvoerbaarheid van hygiënemaatregelen. Gaan deuren automatisch open of moet iedereen hetzelfde handvat beetpakken? Hebben bewoners een eigen (bad)kamer, zijn er voldoende faciliteiten om de handen te wassen, wordt het gebouw ook door externen gebruikt, bijvoorbeeld een kinderdagverblijf?

Organisatiestructuur

Zorginstellingen maken keuzes over besteding van middelen. Beschermingsmiddelen of schoonmaak die is uitbesteed aan een extern bedrijf, kosten veel geld en de uitgaven worden beheerd door personen die niet noodzakelijkerwijs het belang zien van de (hygiëne)maatregelen. Dat geldt ook voor de mogelijkheid om extra personeel in te zetten. Het werkrooster van de verschillende disciplines kan bepalend zijn in de verspreiding van norovirus: Heeft een nachthoofd verantwoordelijkheid voor heel de zorginstelling of alleen voor de afdeling waar een norovirusuitbraak heerst?

Medewerkers

Iedere discipline heeft zijn eigen taken en verantwoordelijkheden. Een locatiemanager maakt andere afwegingen dan een specialist ouderengeneeskundige, bijvoorbeeld als besloten moet worden over het sluiten van een afdeling (kosten versus het risico op verspreiding van norovirus onder kwetsbare bewoners). De cultuur binnen een afdeling is van invloed op het wel/niet uitvoeren van de (hygiëne)maatregelen. Meldt een medewerker zich ziek bij klachten van diarree? Hoe is het handenwas beleid? De persoonlijke hygiëne van de medewerkers blijft één van de belangrijkste maatregelen.

Bewoners

Het lichamelijk en psychisch welbevinden, intellectueel vermogen, en gedrag van een bewoner zijn van invloed op het uitvoeren van de (hygiëne)maatregelen. Niet alle maatregelen kunnen uitgevoerd worden bij een bewoner die dementerend is. Ook mantelzorgers kunnen het virus verspreiden, bijvoorbeeld als zij het besmette wasgoed mee naar huis krijgen. Het viel ons op dat er tijdens een uitbraak nauwelijks een actieve rol wordt verwacht van bewoners en mantelzorgers.

Richtlijn versus protocol

De LCI-richtlijn werd vaak in zijn geheel, soms iets aangepast, overgenomen in het protocol van de zorginstelling. Dit maakt het document bijna onbruikbaar tijdens een uitbraak omdat het aantal pagina’s in een korte tijd niet is te lezen en omdat medewerkers zelf moeten bepalen wat voor hen van belang is.

Aanbevelingen

Hygiënemaatregelen moeten aansluiten bij de werkwijze van de zorginstelling

Alleen zo kunnen efficiënte en effectieve (hygiëne)maatregelen goed uitgevoerd worden. Wij adviseren daarom iedere zorginstelling om (hygiëne)maatregelen uit de LCI-richtlijn Calicivirusinfectie (en eventueel andere richtlijnen die van toepassing zijn) per functie uit te werken in concrete taken en verantwoordelijkheden. Dit voorkomt voor betrokkenen veel overbodig leeswerk tijdens een uitbraak, schept duidelijkheid over rollen en verantwoordelijkheden en kan de hoeveelheid werk verspreiden. De informatie kan toegespitst worden op de functie en het risico op (de verspreiding van) norovirus.
Maak een box met daarin voor alle functies een geplastificeerd A4 (kan schoongemaakt worden) waarop aangegeven de taken en verantwoordelijkheden tijdens een uitbraak. Dit A4’tje kan per dienst overgedragen worden, zodat er altijd iemand verantwoordelijk blijft. In deze box kunnen bijvoorbeeld ook beschermingsmiddelen zitten om de eerste uren/dagen door te komen en informatie voor bewoners en mantelzorgers Zo ben je altijd voorbereid op een gastro-enteritisuitbraak.

Organiseer als zorginstelling ieder jaar een bijeenkomst over gastro-enteritisuitbraken voor alle betrokkenen (ook bewoners en mantelzorgers)

Zo is iedereen elke winter voorbereid en worden uitbraken mogelijk eerder gesignaleerd. De voorlichtingsvideo die de GGD Rotterdam eerder maakte kan daarbij nuttig zijn. (4)

De effectiviteit en haalbaarheid van (hygiëne)maatregelen van de LCI-richtlijn Calicivirusinfectie moeten wetenschappelijk onderbouwd worden

Dit betekent ook dat maatregelen die niet effectief zijn (of waarvan het effect heel beperkt lijkt) niet in de richtlijn zouden moeten staan. Het is voor de zorginstellingen van groot belang om te weten welke (hygiëne)maatregelen waarom belangrijk zijn, om weloverwogen keuzes te maken in de uitvoering hiervan. De GGD kan zorginstellingen hierin adviseren.

Discussie en conclusie

De LCI-richtlijn Calicivirusinfectie is op een aantal punten niet haalbaar in de praktijk. Dit heeft te maken met de (hygiëne)maatregelen zelf maar ook met de implementatie en uitvoering van de (hygiëne)maatregelen binnen de zorginstelling. Door het verbeteren van de LCI-richtlijn en het verkrijgen van inzicht in de complexiteit van een zorginstelling moet het in de toekomst haalbaar zijn om de verspreiding van norovirus te beperken en misschien zelfs wel te voorkomen.

Met dank aan de zorginstellingen die hebben deelgenomen aan het onderzoek en aan ZONMW, projectnummer 50-20800-98-013.

Auteurs

J. Bogerman¹, M. Koopmans 2,3, E. Duizer²

1. GGD Rotterdam-Rijnmond, Rotterdam
2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven
3. Erasmus MC, Rotterdam

Correspondentie

jj.bogerman@rotterdam.nl

Literatuur

  1. 1. LCI-richtlijn Calicivirus, mei 2009: http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/LCI_richtlijnen/LCI_richtlijn_Calicivirusinfectie
  2. 2. WIP-richtlijn persoonlijke beschermingsmaatregelen, persoonlijke hygiëne medewerkers, patiënt en bezoeker, contactisolatie, hand-hygiëne, infecties anders dan MRSA en Scabiës en infecties medewerkers http://www.wip.nl
  3. 3. RIVM Melden van infectieziekten; conform de Wet publieke gezondheid (2008)
  4. 4. Voorlichtingsfilm ‘Norovirus, je ziet het niet maar het is er wel’
  5. http://www.rivm.nl/Onderwerpen/N/Norovirus/Voorlichtingsfilm_over_norovirus

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Haalbaarheid van hygiënemaatregelen bij norovirusuitbraken in zorginstellingen in de regio Rotterdam-Rijnmond

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu