RIVM_Logo

Ingezonden: Screening van migranten op hepatitis B langs de meetlat van Wilson en Jungner

Dit is een ingezonden reactie op het artikel Screening van migranten op hepatitis B langs de meetlat van Wilson en Jungner (Infectieziekten Bulletin 24 (3) pp 74-78)

Het artikel van Van der Weijden en Hosseinia Screening van migranten op hepatitis B langs de meetlat van Wilson en Jungner hebben wij met interesse gelezen. (1) Het is, zoals de auteurs stellen, inderdaad van belang kritisch te kijken naar de argumenten voor en tegen screening. De criteria van Wilson en Jungner zijn: relevantie, behandelbaarheid, beschikbaarheid van voorzieningen, herkenbaar latent stadium, bekendheid van het natuurlijk beloop, een afgrensbaar ziektestadium, beschikbaarheid van een goede screeningstest, acceptatie, kosteneffectiviteit en continuïteit.
Wij onderschrijven dat vroege opsporing van een chronische hepatitis B-infectie en bij een actieve infectie antiviraal behandelen belangrijke gezondheidswinst voor het individu oplevert. Daarnaast zou een risicogroep immigranten met een chronische infectie die niet actief is, afkomstig uit Afrika of – boven de 40 jaar – uit Azië, baat kunnen hebben bij een jaarlijkse leverecho om hepatocellulair carcinoom op te sporen. (2) Dat een mogelijk bevolkingsonderzoek op hepatitis B onder migranten de toets van de meeste, maar niet alle, criteria kan doorstaan onderschrijven wij ook. Hepatitis B is een belangrijk gezondheidsprobleem, ook in Nederland en met name onder niet westerse immigranten. Hiermee is de doelpopulatie bekend. Het natuurlijk beloop is bekend, er is een latente periode waarin vroegopsporing en vroegbehandeling gezondheidswinst opleveren. De behandelcriteria zijn bekend. In hoeverre er faciliteiten voor diagnose en behandeling beschikbaar zijn valt te bezien: screening door de GGD’en binnen de huidige financiering lijkt ons niet mogelijk.

Onze belangrijkste kritiek is inhoudelijk van aard. Er is weliswaar een geschikte test, maar om zeker te weten in hoeverre deze acceptabel is voor de doelgroep dient nader vervolgonderzoek bij de gediagnosticeerde hepatitis B-geïnfecteerden plaats te vinden. Een aanzienlijk aantal personen zal de diagnose kennen en er geen baat bij hebben, omdat behandeling voor hen niet nodig is. Het is de vraag in hoeverre dat voor hen een mentale belasting vormt en of dat opweegt tegen de gezondheidswinst voor andere gediagnosticeerden door vroegbehandeling of door middel van primaire preventie voor contacten.

Screening dient een continu proces te zijn. Tot nu toe zijn alle projecten eenmalige stedelijke activiteiten geweest, en dan nog per project voor specifieke landen van herkomst. Daarnaast voldeden deze projecten niet aan de definitie van een bevolkingsonderzoek omdat de test niet systematisch aan alle personen binnen de doelgroep werd aangeboden maar via specifieke kanalen die niet door de hele doelgroep gebruikt werden.
Indien besloten wordt tot het testen van alle allochtonen zal na deze actie aandacht dienen te zijn voor het continu testen van toekomstige immigranten, bijvoorbeeld gecombineerd met de tuberculosescreening zoals Van der Weide en Hosseinia suggereren.

Tot slot kan niet zonder meer geconcludeerd worden dat screening kosteneffectief is. In het model van Veldhuijzen et al is screening kosteneffectief met een ICER van €8.699,- bij een opkomstpercentage van 35% en een HBsAg-prevalentie van 3,35%. (3) Deze opkomstpercentages zijn naar ons weten nog nergens gehaald. In onze studie, die ten tijde van de publicatie van Van der Weijden en Hosseinia overigens nog niet gepubliceerd was, was het hoogste opkomstpercentage 25% onder de in Suriname geborenen (prevalentie 0,4%) en onder de Turken (prevalentie 1,7%). Het laagste opkomstpercentage was 12% onder de in China geborenen (prevalentie 6,2%) en onder de Antillianen (prevalentie 0%).(4) Dit betekent ook dat er grote verschillen zijn in de kosteneffectiviteit. De gebruikte werkwijze (schriftelijk uitnodigen op basis van geboorteland vanuit de Gemeentelijke Basis Administratie) geeft voor Turkije zeker en voor China waarschijnlijk een hogere deelname dan een benadering via lokale netwerken. Voor de andere geboortelanden in ons onderzoek zijn uit andere projecten geen opkomstcijfers bekend. Toch is het feitelijke deelnamepercentage, gecombineerd met lagere prevalentiecijfers dan verwacht (Turkije, Indonesië, Suriname, Antillen) niet bijzonder effectief.

Nader onderzoek naar wijze van benadering van de doelgroep is naar onze mening aangewezen voordat de Gezondheidsraad zich over het al dan niet screenen van allochtonen buigt.


W. Niessen, J. Broer, Hulpverleningsdienst Groningen

Correspondentie: wim.niessen@hvd.groningen.nl


Literatuur

  1. http://rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_24_2013/Maart_2013/Inhoud_24_03/Screening_van_migranten_op_hepatitis_B_langs_de_meetlat_van_Wilson_en_Jungner
  2. http://www.mdl.nl/uploads/240/1109/Richtlijn_HBV_nieuwe_inzichten_2012.pdf
  3. Veldhuijzen IK, Toy M, Hahné SJM, Wit GA de, Schalm SW, Man RA de, Richardus JH. Screening of migrants for chronic hepatitis B virus infection: a cost effectiveness analysis. In Rotterdam: Irene Veldhuijzen. Secundary prevention of Hepatitis B in the Netherlands. Thesis Erasmus MC, University Medical Centre Rotterdam, 2011.
  4. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_24_2013/April_2013/Inhoud_24_04/Is_het_schriftelijk_oproepen_van_immigranten_voor_hepatitis_B_onderzoek_effectief



Reactie auteur

Wij danken de collega’s Niessen en Broer voor hun reactie. De punten die zij aanstippen zijn zeker relevant. We zijn het volledig met Niessen en Broer eens dat de regionale projecten niet voldeden aan bevolkingsonderzoek omdat ze kortdurend van aard waren en niet tot doel hadden de volledige migrantenpopulatie met een verhoogde hepatitis-B-prevalentie te bedienen. Juist daarom betogen wij dat er een bredere en continue screening zou moeten worden opgezet.

De suggestie voor nader onderzoek naar eventuele negatieve gevolgen van het kennen van de eigen (positieve) hepatitis-B-status is zeker relevant en het onderzoeken waard. Dit ethische vraagstuk zal zeker ook gespeeld hebben bij de regionale screeningsprojecten.Dit dilemma wordt deels ondervangen doordat deelname aan de screening een vrijwillige keuze is, waarbij zorggedragen moet worden voor informed consent. Dat een lagere participatiegraad de kosteneffectiviteit nadelig beïnvloedt, onderschrijven wij. In het artikel van Veldhuijzen et al. is naast de basisanalyse met een opkomstgraad van 35% en een HBsAg-prevalentie van 3,35% ook een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd. (1) In deze analyse werd ook bij de ondergrens van beide waarden (21% deelname en 2,23% HBsAg-prevalentie) de €11.000 niet overschreden. In het artikel dat Niessen en Broer in april hebben gepubliceerd concluderen ze zelf ook op basis van dit onderzoek dat de kosten waarschijnlijk onder het bedrag van €20.000 per QALY zullen blijven bij screening van immigranten uit China, Sub-Sahara Afrika en Turkije. (2) Als gekeken wordt naar het artikel van Veldhuijzen et al., dat zich richt op de volledige populatie migranten uit midden- en hoog-endemische landen, lijkt het voor de hand liggend dat dit voor de gehele groep gesteld kan worden.

Als naar deelname gekeken wordt, moet ook bedacht worden dat bij de regionale projecten vaak sprake is van kortdurende projecten. Desondanks worden hier ook al in een kort tijdsbestek regelmatig goede resultaten geboekt. Bij het screeningsproject onder Vietnamezen door de GGD Hollands Noorden en de GGD Zaanstreek Waterland was er een opkomst van 42,4% onder de beoogde groep Vietnamezen (geboren voor 1990 of na 1990 én niet in Nederland geboren) bij twee screeningsmomenten. (3) Hierbij werd een HBsAg-prevalentie van 7,8% gevonden. Ook projecten gericht op Chinezen in Utrecht en in de regio Den Haag lieten met een klein aantal screeningsmomenten toch een grote opkomst (20-25%) en aanzienlijke prevalentiecijfers (5-7%) zien.(4,5) Het is inderdaad bekend dat bij andere screeningsprojecten onder Turken en Egyptenaren de opkomst lager is geweest. In Oost-Nederland wordt een project gestart, waarbij gekeken wordt naar de effectiviteit van het koppelen van de screening op hepatitis B en C aan de screening op tuberculose. (6) Hierbij streeft men naar een participatiegraad van 50%. Als dit daadwerkelijk een gunstig resultaat laat zien, zou dit een voor de hand liggende methode kunnen zijn. Welke wijze van benadering of combinatie van verschillende benaderingen het meest optimale effect zal hebben, zal zeker onderwerp van discussie moeten zijn. Wij zijn wel van mening dat dit meer een vraagstuk op het gebied van implementatie is.

Concluderend zijn wij van mening dat de naar voren gebrachte punten een adviesverzoek aan de Gezondheidsraad niet in de weg staan.


C.P. van der Weijden, M. Hosseinnia, GGD Flevoland

Correspondentie: C.vanderWeijden@ggdflevoland.nl

Literatuur

  1. Veldhuijzen IK, Hahné SJ, De Wit GA, et al. Screening and early treatment of migrants for chronic hepatitis B virus infection is cost-effective. Gastroenterology, 2012; 138: 522-530.
  2. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_24_2013/April_2013/Inhoud_24_04/Is_het_schriftelijk_oproepen_van_immigranten_voor_hepatitis_B_onderzoek_effectief?
  3. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_24_2013/Februari_2013/Inhoud_februari_2013/Vietnam_tussen_de_tulpen_Screening_op_hepatitis_B_van_Vietnamese_inwoners_van_Noord_Holland?
  4. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten_Bulletin/Jaargang_23_2012/Januari_2012/Inhoud_Januari_2012/China_onder_de_Dom_hepatitis_B_en_C_screening_bij_Chinese_migranten_in_Utrecht
  5. Dirksen CG, Baard KP & Berns MPH. China aan de Noordzee: een publiekscampagne tegen hepatitis B voor en door Haagse Chinezen. Epidemiologisch Bulletin, 2010; 3: 19-27.
  6. Projectplan Screening op hepatitis B en C voor immigranten koppelen aan TBC-screening.
  7. Judith Klomp, Wouter van de Bijlaardt, GGD Gelre IJssel, november 2012.

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Mei 2013 / Ingezonden: Screening van migranten op hepatitis B langs de meetlat van Wilson en Jungner

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu