Casusbeschrijving

In juni 2012 kreeg de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Midden-Nederland 2 keer een vraag over rabiëspostexpositieprofylaxe na een eekhoornbeet. In beide gevallen was het iemand die een rode eekhoorn wilde bevrijden uit een net dat was gespannen over een fruitboom in de achtertuin en daarbij diep in haar hand werd gebeten. Beide personen meldden zich bij de de huisarts, die vervolgens de GGD benaderde. De 2 personen waren niet eerder gevaccineerd tegen rabiës.
De eekhoorn van de eerste melding bleek ernstig verzwakt en werd naar een eekhoornopvangcentrum vervoerd voor verdere verzorging. Na 10 dagen was hij volledig opgeknapt, had geen andere ziektes gehad of afwijkend gedrag vertoond en zou weer in de natuur worden losgelaten. De eekhoorn van de tweede melding had zich nadat hij had gebeten losgerukt en was nadien weer in de tuin gezien.

Uit de informatie van eekhoornopvangcentra blijkt dat eekhoornbijtincidenten in Nederland regelmatig voorkomen. Ook het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb Centre for Infectious Disease Control (Centre for Infectious Disease Control)) van het RIVM heeft in de periode 2008–2011 19 vragen over postexpositieprofylaxe na een eekhoornbeet gekregen. Dit maakt de risico-inventarisatie die volgt op de hier beschreven casuïstiek ook voor andere GGD’en relevant.

 

Foto Gewone of rode eekhoorn (Scurius Vulgaris)

Rabiës

Rabiës (lyssa, hondsdolheid) wordt veroorzaakt door het rabiësvirus dat via speeksel van een geïnfecteerd zoogdier na een beet, krab of lik wordt overgebracht. Er bestaan verschillende genotypen van het rabiësvirus die tot hetzelfde fataal verlopende ziektebeeld leiden. In Nederland komt het klassieke rabiësvirus sinds tientallen jaren niet meer voor bij inheemse zoogdieren. In de zeldzame gevallen waarbij het klassiek rabiësvirus in Nederland wordt vastgesteld is sprake van geïmporteerde dieren of zijn de mensen in het buitenland blootgesteld aan rabide dieren. Wel komt bij Nederlandse vleermuizen het European Bat Lyssavirus (EBLV1 en 2) voor. Een humane infectie met dit virus is zeldzaam; wereldwijd zijn er tot op heden slechts 4 humane infecties met EBLV beschreven, in Nederland is dit nog nooit gerapporteerd. (1)
Verreweg de meeste humane infecties worden via hondenbeten overgebracht. Beten van knaagdieren leiden zelden tot humane infecties. De mens zou in theorie ook besmet kunnen raken via beten van dieren die zelf gebeten zijn door een besmet dier (spill-over host). Dit risico wordt bij een eekhoornbeet als niet aanwezig beschouwd. Over het verloop van rabiës bij eekhoorns, de incubatietijd, de duur van besmettelijkheid en het al dan niet optreden van afwijkend gedrag bij eekhoorns is weinig bekend. Het is ook niet bekend of de eekhoorn bij besmetting klinische klachten vertoont. Het is aannemelijk dat gangbare klachten zich voordoen zoals die ook bij andere dieren worden gezien, of dat de eekhoorn sterft voordat de ziekte zich kan uiten. Van beide virustypen (EBLV 1 en 2) is geen enkel klinisch geval bij de Nederlandse rode eekhoorn bekend. Dit criterium speelt dan ook geen rol bij de bepaling voor postexpositieprofylaxe na een beet door de Nederlandse eekhoorn.
In Amerika zijn er in 19 jaar slechts 10 gevallen van rabiës bij Amerikaanse eekhoornsoorten bekend.

Rabiës lijdt in bijna alle gevallen tot de dood. Rabiës kan echter worden voorkomen door vaccinatie, en na de beet, door het toedienen van postexpositieprofylaxe. Om deze reden is een risico-inventarisatie naar aanleiding van een vraag over rabiës na diercontact noodzakelijk. Het inschatten van risico's wordt uitgevoerd aan de hand van de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)-richtlijn Rabiës-hondsdolheid (2) en richt zich op de aard van de verwonding, diersoort, het gedrag van het dier, de beschikbaarheid van het dier voor observatie of onderzoek en vindplaats.

Risico-inventarisatie

Aard van de verwonding

Rabiës wordt overgedragen na een beet of krab van een geïnfecteerd dier dat via speeksel terecht komt in minimale huidlaesies (kloofjes). Voor eekhoorns geldt dat volwassen dieren alleen bijten uit verdediging, dus als ze bijvoorbeeld worden opgepakt. Daarom is een beet bijna altijd in de hand of vingers. Omdat eekhoorns scherpe, lange tanden hebben (tot 3 cm), zijn de beten meestal transdermaal, diep door de huid en soms tot op het bot (type III-verwonding). Jonge eekhoorns bijten niet als ze worden opgepakt. Ze zijn aanhankelijk en kruipen naar een mens toe in de verwachting eten te krijgen en knabbelen en schrapen hierbij wel aan de huid van de vingers (type II-verwonding). (Bron: Mw mevrouw (mevrouw). J. Kleve, Stichting Eekhoornopvang Nederland). In deze casus is sprake van diepe bijtwonden (type III-verwonding).

Gedrag van het dier

Het gedrag van het bijtende of krabbende dier tijdens het incident vormt een aanwijzing voor de kans op aanwezigheid van het rabiësvirus. Rabide dieren vertonen doorgaans afwijkend gedrag. Eekhoorns zijn vluchtdieren en een gezonde volwassen eekhoorn zal zich nooit door mensen laten oppakken. Volwassen eekhoorns zijn uiterst stressgevoelig en kunnen bij oppakken in shock raken of zelfs overlijden. Alleen ernstig verzwakte eekhoorns, of eekhoorns die verstrikt zijn geraakt in netten, kunnen niet vluchten en daarom opgepakt worden. In deze casus zaten de eekhoorntjes verstrikt in een net. Ze beten uit noodweer en angst. Er was dus geen sprake van spontaan agressief en dus verdacht bijtgedrag.

 

Figuur 2 Habitat van eekhoorns in Nederland
(Bron: Nationale databank Flora en Fauna, Zoogdiervereniging, website@zoogdiervereniging.nl)

Dier beschikbaar voor observatie of onderzoek

Door observatie van een dier kan rabiës worden vastgesteld of uitgesloten, mits de incubatietijd en periode van besmettelijkheid van rabiës bij een specifieke diersoort bekend is. Postexpositieprofylaxe kan worden stopgezet als het dier na de bekende incubatieperiode geen rabiësverschijnselen vertoont. Honden worden bijvoorbeeld bijna altijd ziek (agressief of versuft gedrag) en zijn alleen besmettelijk voor mensen vanaf maximaal 14 dagen voor het ontstaan van symptomen tot overlijden. Vleermuizen zijn enkele weken besmettelijk. (1) Zoals hierboven beschreven is er bij eekhoorns weinig bekend over het verloop van de ziekte en heeft observatie daarom geen zin.

Als een risico-inschatting wel aanleiding geeft voor nader onderzoek op van rabiës verdachte dieren, is het Central Veterinary Institute (CVI Central Veterinary Institute (Central Veterinary Institute)) in Lelystad 24 uur per dag beschikbaar. Het dier moet dan geëuthanaseerd worden, zodat het hersenweefsel onderzocht kan worden. Het onderzoek is afgestemd op vleermuizen maar incidenteel worden hier, in het kader van surveillance, ook andere verdachte dieren onderzocht. In de afgelopen 8 jaar werden hier 3 eekhoorns aangeboden voor onderzoek, bij geen van de 3 eekhoorns werd het rabiesvirus gevonden. (3)

Diersoort en vindplaats

In Nederland komt hoofdzakelijk de gewone of rode eekhoorn (Sciurus vulgaris) voor. (Figuur 1) Het leefgebied van de rode eekhoorn strekt zich uit over de oostelijke provincies, maar ook direct aan de westelijke kust heeft de eekhoorn zijn habitat. (figuur 2) Eekhoorns leven hoofdzakelijk in bosgebieden waar zij zich voeden met boomzaden zoals eikels en kegels van naaldbomen. Zij worden ook regelmatig gezien in tuinen en plantsoenen, aangetrokken door fruit en noten. Daarnaast is bekend dat in Nederland nog eens 38 verschillende eekhoornsoorten voor hobby en handel gehouden worden. Hiervan zijn inmiddels ook 10 soorten incidenteel in het wild waargenomen. (4)

In deze casuïstiek zijn de patiënten gebeten in hun eigen achtertuin door de gewone, rode eekhoorn. De kans dat deze eekhoorns geïnfecteerd zijn met het klassieke rabiësvirus is verwaarloosbaar, omdat er geen rabiës of ELBV circuleert bij inheemse eekhoorns in Nederland. De kans dat rabiës in Nederland na een beet van een inheemse eekhoorn wordt overgedragen, wordt daarom als verwaarloosbaar klein beschouwd. Indien de GGD vermoedt dat een eekhoorn recent afkomstig is uit het buitenland, zal een separate risico-inschatting gemaakt moeten worden. (4)

Conclusie

Na een beet van de gewone, rode eekhoorn die geen afwijkend gedrag vertoont is de kans op rabiës verwaarloosbaar. Rabiëspostexpositieprofylaxe is dan ook niet geïndiceerd. Een beet van een eekhoorn is doorgaans diep door de lange scherpe snijtanden en vrijwel altijd in de hand. Eekhoorns zijn geen vleeseters waardoor de bacterieflora in hun bek relatief minder pathogeen is. Streptobacillus monoliformis en anaeroben zijn de enig beschreven soorten in de bek van de eekhoorn. Beoordeling door een huisarts is wel belangrijk. De huisarts kan bij de beoordeling gebruikmaken van de Standaard Bijtwond van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG Nederlands Huisartsen Genootschap (Nederlands Huisartsen Genootschap)). (5) Hierin wordt geadviseerd de tetanusbescherming op peil te brengen en antibiotica voor te schrijven.

De rode eekhoorn valt sinds september 1998 onder de Flora en Faunawet art. 5 en is hiermee een beschermde diersoort. Het is verboden om eekhoorns op te vangen, te vervoeren of te behandelen anders dan in gespecialiseerde eekhoornopvangcentra. Wat moet u wel en niet doen als u een eekhoorn vindt? Als een volwassen eekhoorn opgepakt kan worden, is er altijd iets mis, zoals ziekte of verzwakking. Het dier moet voorzichtig opgepakt worden omdat het kan bijten! Gebruik indien mogelijk handschoenen of een handdoek. Na een beet van een eekhoorn, moet binnen 24 uur contact opgenomen worden met de huisarts in verband met een mogelijke tetanusinjectie. Een jonge eekhoorn kan makkelijk opgepakt worden, de moeder komt het niet meer halen. Jonge eekhoorns bijten niet. Als de eekhoorn koud aanvoelt, geef hem dan een kruik. Warmte is vaak van levensbelang. Geef de eekhoorn geen eten of drinken. Bel daarna de Stichting Eekhoornopvang. Voor meer informatie zie http://www.eekhoornopvang.nl/.

Auteurs

J. van Ommen¹, M. Kraaij² , F. Verstappen³, B. Rump¹

1. GGD Midden-Nederland, Zeist
2. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
3. Dierenkliniek Hoofdstraat, Driebergen 

Correspondentie
J. van Ommen | jvanommen@ggdmn.nl

Literatuur

1. Beaujean D.J.M.A., Ouwerkerk I.M.S. van, Timen A., Burgmeijer R.J.F., Vermeer-de Bondt P.E., Steenbergen J.E. van, Mogelijke blootstelling aan rabiës in de anamnese: rabiësadvisering in Nederland, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, maart 2008.
2. LCI/CIB/RIVM, Rabiës –hondsdolheid, richtlijn infectieziekten, september 2011.
3. Aalten M., Jong A. de, Stenvers O. et al. Staat van zoönose 2010, RIVM rapport nr. 33029107/2011. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2011.)
4. Dijkstra V. en Dekker J., Risico-assessment uitheemse eekhoorns, Rapport van de zoogdiervereniging VZZ in opdracht van commissie invasieve exoten in oprichting, LNV Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit), Juni 2008)
5. Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), NHG Bijtwond, oktober 2007.