Tbc tuberculose (tuberculose) is wereldwijd een belangrijke oorzaak van ziekte en sterfte. Per jaar wordt ongeveer bij 9 miljoen mensen tbc Tuberculose (Tuberculose) gediagnosticeerd en rond de anderhalf miljoen mensen overlijden aan tbc. (1) In Nederland zijn er jaarlijks duizend nieuwe tbc-patiënten. Net als in veel andere westerse landen komt tbc in Nederland overwegend voor onder eerstegeneratie-immigranten (hieronder vallen ook asielzoekers). In 2010 werd 73% van alle tbc-patiënten gevonden onder eerstegeneratie-immigranten (2) en de verwachting is dat dit aandeel de komende decennia verder zal toenemen. (3) Terwijl de incidentie onder de autochtone bevolking in 2010 1,6 per 100.000 inwoners was, was deze bij eerstegeneratie-immigranten 45,6 per 100.000 inwoners. (2) Een groot deel van de immigranten is in het verleden met tbc geïnfecteerd in het land van herkomst. (4) Deze epidemiologische gegevens laten zien dat de bestrijding van tbc onder immigranten hoge prioriteit heeft. Indien we het voorkomen en de transmissie van tbc in Nederland willen verminderen dienen de tbc-bestrijdingsstrategieën voor deze populatie kritisch te worden geëvalueerd en afgestemd op de betrokken populatie.

Tbc is een door de lucht overdraagbare infectieziekte. De overdraagbaarheid is relatief laag, lager dan bijvoorbeeld de griep. Besmetting vindt plaats door inhalatie van aerosolen met M. Tuberculosis complex die door een patiënt worden opgehoest. Huisgenoten en andere intensieve contacten lopen het meeste kans op besmetting en infectie. Iemand die geïnfecteerd raakt heeft ongeveer 10% kans om tijdens het leven tbc te ontwikkelen. In de helft van de gevallen gebeurt dat binnen 2 jaar na infectie.

Het contactonderzoek, uitgevoerd door de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en) is een belangrijke strategie om tbc actief te bestrijden. Hiermee worden de contacten van een indexpatiënt met long tbc (de besmettelijke vorm van tbc), systematisch onderzocht op actieve tbc of latente tbc-infectie (LTBI latente tuberculose infectie (latente tuberculose infectie)). Op deze manier wordt de actieve ziekte in een vroegtijdig stadium opgespoord en behandeld, terwijl aan geïnfecteerde personen preventieve behandeling wordt aangeboden. Verdere verspreiding van tbc wordt zo voorkomen.

De wijze waarop het contactonderzoek moet worden uitgevoerd is in 2007 in een landelijke richtlijn vastgelegd (Richtlijn Tuberculosecontactonderzoek). (5) Deze richtlijn adviseert dat bij iedere patiënt met long tbc moet worden nagegaan welke contacten in meer of mindere mate zijn blootgesteld. Het contactonderzoek wordt vervolgens uitgevoerd volgens het ringprincipe: eerst worden de contacten die het meest zijn blootgesteld aan de indexpatiënt onderzocht (eerste ring). Wanneer onder deze contacten tbc of LTBI wordt vastgesteld, wordt het onderzoek uitgebreid naar minder blootgestelde contacten (tweede en mogelijk derde ring) (zie de landelijke richtlijn voor meer informatie). In de praktijk zijn 2 soorten testen beschikbaar om immunologische respons ten gevolge van een tbc-infectie vast te stellen. De tuberculine huidtest (THT tuberculinehuidtest (tuberculinehuidtest)) of Mantoux is weinig specifiek bij populaties afkomstig uit hoog-incidente landen omdat het geen onderscheid maakt tussen infectie met M. Tuberculosis complex en vaccinatie met Bacille Calmette Guérin (BCG Bacille Calmette Guérin (Bacille Calmette Guérin)) of atypische mycobacteriën. Twee factoren die vaak aanwezig zijn bij deze populaties. De interferon gamma release assays (IGRA interferon-gamma release assay (interferon-gamma release assay)), bloedtesten die sinds 2006 in Nederland zijn geïntroduceerd, maken dit onderscheid wel, maar zijn relatief duur. (6) Deze testen maken geen onderscheid tussen een infectie in het verleden en een recente infectie. (7) Dit maakt de toepassing van de testen in populaties met een hoge achtergrondprevalentie minder effectief. Om deze reden adviseert de richtlijn immigranten uit hoogendemische landen ouder dan 12 jaar niet te onderzoeken op LTBI, maar alleen op actieve tbc.

tbc is een meldingsplichtige ziekte. Sinds 2006 worden in het Nederlands Tuberculose Register (NTR Netherlands Tuberculosis Register (Netherlands Tuberculosis Register)) gegevens over de omvang en de opbrengst van het contactonderzoek rond de tbc-patiënt verzameld. Deze gegevens maken het mogelijk de effectiviteit van contactonderzoek onder immigranten te bestuderen. Het doel van ons onderzoek was gericht op i) in hoeverre contactonderzoek bij immigrantenindexpatiënten werd uitgevoerd; ii) wat de uitkomsten van het onderzoek waren onder contacten van immigranten- indexpatiënten in termen van de dekkingsgraad en het aantal gevonden tbc en LTBI in vergelijking met autochtone indexpatiënten.

Methode

Studiepopulatie en definities

Retrospectief hebben we van alle patiënten met long tbc, die in 2006 of 2007 waren geregistreerd in het NTR, gegevens geëxtraheerd omtrent demografische en klinische kenmerken van de patiënt en de omvang en opbrengst van het contactonderzoek. De demografische en klinische kenmerken zijn geslacht, leeftijd, etniciteit, regio (urbaan/ruraal), en de indicatoren van besmettelijkheid (microscopisch onderzoek van sputum, kweek, caverneuze tbc). Etniciteit hebben we onderscheiden in autochtone en immigrantenindexpatiënten. Onder immigranten verstaan we zowel eerste- als tweedegeneratie-immigranten. Personen met een onbekend etniciteit zijn niet in de analyse meegenomen. Daarnaast is in de analyse meegenomen of de indexpatiënten actief of passief zijn opgespoord en of zij behoren tot een risicogroep (bijvoorbeeld drugsgebruikers). Voor iedere patiënt in het NTR noteert de GGD of er een contactonderzoek is uitgevoerd en per contactring het aantal geïdentificeerde contacten, het aantal voor tbc onderzochte contacten, het aantal voor LTBI onderzochte contacten, het aantal met tbc gediagnosticeerde contacten en het aantal met LTBI gediagnosticeerde contacten. Er worden geen persoonsgegevens over de betrokken contacten vastgelegd. Contactringen zijn gedefinieerd zoals aanbevolen in de richtlijn. Onder de dekkingsgraad verstaan we het aantal onderzochte contacten ten opzichte van het totale aantal geïdentificeerde contacten. Hierbij hebben we zowel naar de dekkingsgraad van het onderzoeken op tbc als op LTBI gekeken. Onder de opbrengst verstaan we het aantal contacten gediagnosticeerd met tbc, respectievelijk met LTBI, ten opzichte van het totaal aantal contacten onderzocht voor tbc, respectievelijk LTBI.

Statistische analyse

Door middel van multivariabele logistische regressieanalyse hebben we bestudeerd in hoeverre de etniciteit van de index-patiënt was geassocieerd met het uitvoeren van een contact-onderzoek. Indien het onbekend was of een contactonderzoek was uitgevoerd hebben we aangenomen dat het niet was uitgevoerd. De dekkingsgraad en opbrengst van de contactonderzoeken hebben we vergeleken tussen autochtone en immigrantenindexpatiënten door middel van prevalentie odds ratios (PORs) met 95% betrouwbaarheidsintervallen. In dit artikel zullen alleen de dekkingsgraad en opbrengst bij eersteringcontacten gepresenteerd worden. Alle analyses zijn uitgevoerd in SPSS Statisch computerprogramma (Statisch computerprogramma) 17.0.

Resultaten

Contactonderzoek uitgevoerd

In 2006 en 2007 zijn in totaal 1.236 indexpatiënten in het NTR geregistreerd. (Figuur 1) Een aantal GGD’en registreerden in de onderzoeksperiode geen contactonderzoekgegevens (n=194 patiënten). Na opschoning van de data kwamen 909 patiënten in aanmerking voor deze studie. Bij 710 (78%) van hen is een contactonderzoek uitgevoerd. In tabel 1 is te zien welke variabelen zijn geassocieerd met het uitvoeren van een contactonderzoek. Contactonderzoek werd significant minder vaak uitgevoerd onder immigrantenindexpatiënten dan onder autochtone indexpatiënten, zelfs wanneer werd gecorrigeerd voor de besmettelijkheid van de indexpatiënt en wijze van opsporing (OR: 0.60, 95%CI Canadian Intense (Canadian Intense) 0.40-0.92). Bij een kwart van de immigrantenindexpatiënten was geen contactonderzoek uitgevoerd.

 

 

 

Figuur 1: Stroomdiagram van studiepopuliatie. (klik op de afbeelding voor een grotere weergave)

Uitkomsten contactonderzoek

Van de 710 indexpatiënten waarbij contactonderzoek was uitgevoerd, hadden 642 indexpatiënten bruikbare data voor de analyse van de de dekkingsgraad en opbrengst. In tabel 2 is de dekkingsgraad voor onderzoek naar tbc en de opbrengst van het tbc-onderzoek weergeven van contactonderzoeken bij eersteringcontacten. De dekkingsgraad bij contacten van autochtone indexpatiënten was 93% en bij contacten van immigrantenindexpatiënten 89%. Ondanks dat het verschil niet erg groot is, is de dekkingsgraad bij immigranten-indexpatiënten significant lager (POR 0.6, 95%CI 0.5-0.7). De opbrengst van tbc-onderzoek bij contacten van immigrantenindexpatiënten was daarentegen ruim 3 keer zo hoog in vergelijking met de opbrengst onder contacten van autochtone indexpatiënten (1,5% vs 0,4%, POR 3.4, 95%CI 1.8-6.4).

In tabel 3 is de dekkingsgraad voor onderzoek naar LTBI- en de LTBI-opbrengst weergegeven van contactonderzoeken bij eersteringcontacten. Wat opvalt is dat de dekkingsgraad voor onderzoek naar LTBI onder contacten van immigrantenindex-patiënten slechts 50% is, terwijl dit 75% is onder contacten van autochtone indexpatiënten (POR 0.3, 95% CI 0.3-0.4). De LTBI- opbrengst onder contacten van immigrantenindexpatiënten is daarentegen significant hoger dan de LTBI- opbrengst onder contacten van autochtone indexpatiënten (12.6% vs. 10.4%, POR 1.2, 95% CI 1.0-1.5).

(klik op de tabellen voor een grotere (pdf) weergave) 

Tabel 1: Associatie tussen karakteristieken indexpatienten en uitvoering contactonderzoek

 

 

 

Tabel 2 Tbc-dekkingsgraad en tbc-opbrengst onder eersteringscontacten van autochtone en immigrantenindexpatienten

 

 

 

 

 

 

Discussie

Het evalueren van de landelijke surveillancedata over contact-onderzoek over 2006 en 2007 heeft inzichtelijk gemaakt dat contactonderzoek rondom immigrantenindexpatiënten significant minder vaak werd uitgevoerd dan contactonderzoek rondom autochtone indexpatiënten. De dekkingsgraad van tbc- en LTBI-onderzoek bij eersteringcontacten van immigrantenindex-patiënten was significant lager dan de dekkingsgraad van eersteringcontacten van autochtone indexpatiënten. De opbrengst van tbc en LTBI onder eersteringcontacten van immigrantenindexpatiënten was daarentegen significant hoger dan onder eersteringcontacten. De populatie waar dus relatief de hoogste opbrengsten zijn waar te nemen zijn het minst onderzocht. De effectiviteit van contactonderzoek onder immigranten kan dus worden verbeterd.

De resultaten verdienen enige nuancering. Immigranten uit landen met een hoge tbc-incidentie (>200 / 100.000 populatie, WHO World Health Organization (World Health Organization)) ondergaan in Nederland een verplichte binnenkomst-screening voor tbc indien zij in aanmerking willen komen voor een verblijfsvergunning. Deze immigranten worden tot 2 jaar na binnenkomst in Nederland uitgenodigd voor een halfjaarlijkse röntgenscreening. De eersteringscontacten van immigranten die met tbc zijn gedetecteerd met actieve opsporing hebben vaak ook deze screening ondergaan en zijn tegelijkertijd met de index-patiënt onderzocht. Het is in deze gevallen verklaarbaar waarom deze contacten niet opnieuw worden onderzocht. De opbrengst van de binnenkomstscreening is echter niet dusdanig hoog (8) dat dit helemaal kan verklaren waarom een contactonderzoek bij 25% van de immigranten niet is geïnitieerd. Andere redenen kunnen zijn dat immigrantenindexpatiënten minder geneigd waren mee te werken aan een contactonderzoek in verband met stigmatisering, of omdat zij lastiger te volgen waren door remigratie of verhuizing. De lagere dekkingsgraad op onderzoek naar tbc bij contacten van immigranten kan, naast de reeds bekende uitgangswaarde in verband met de binnenkomstscreening, mogelijk verklaard worden door taal- en communicatieproblemen. De lagere dekkingsgraad op onderzoek naar LTBI onder contacten wordt waarschijnlijk verklaard doordat het testen van immigranten op LTBI destijds niet werd geadviseerd. We hebben echter geen demografische gegevens van de contacten en kunnen daarom alleen maar speculeren of een niet-Nederlandse identiteit ten grondslag lag aan het niet onderzocht zijn op LTBI.

De hogere opbrengst van tbc en LTBI onder de eersteringscontacten van immigrantenindexpatiënten kan deels worden verklaard doordat een groot deel van hen afkomstig geweest zal zijn uit landen met een hoge prevalentie. De hogere tbc-opbrengst bevestigt dat het zinvol is om eersteringscontacten van immigrantenindexpatiënten op tbc te onderzoeken. Ook de hogere opbrengst van LTBI onder contacten van immigrantenindexpatiënten geeft reden om de evaluatie op LTBI te intensiveren. Recent onderzoek heeft aangetoond dat dit ondanks de hogere kans op een oude infectie een kosteneffectieve interventie is. (9) De onlangs verschenen IGRA-richtlijn (april 2011) adviseert dan ook alle contacten, ongeacht BCG-vaccinatie, te onderzoeken op LTBI, waarbij de IGRA in een tweestapsprocedure moet worden toegepast (IGRA indien THT ≥5 mm). Indien bij een contact uit een land met een hoge incidentie van tbc LTBI wordt gediagnosticeerd moet het advies voor een profylactische behandeling gebaseerd worden op de waarschijnlijkheid van recente infectie, de gevoeligheid van het contact voor progressie tot tbc en de potentiele risico’s van de preventieve behandeling.

In een Europees consensusdocument zijn doelen opgesteld waartegen de effectiviteit van contactonderzoeken kan worden afgezet. (10) Hierin wordt onder andere voorgesteld dat tenminste bij 90% van de indexpatiënten één contact moet zijn geïdentificeerd, en dat de dekkingsgraad voor tbc- en LTBI-onderzoek onder eersteringcontacten tenminste 90% moet zijn. Uit onze data kunnen we concluderen dat zowel voor autochtone als immigrantenindexpatiënten niet wordt voldaan aan het eerste advies, daar slechts bij respectievelijk 84% en 75% een contactonderzoek is uitgevoerd. In Nederland wordt echter ongeveer 20% van de patiënten door actieve opsporing gediagnosticeerd. Onder 'passief gevonden' patiënten was het percentage geïnitieerde contact-onderzoeken vergelijkbaar voor autochtone en immigranten-indexpatiënten, respectievelijk 87% en 85%, en voldeed daarmee ook niet aan het eerste advies. De uitvoering van het contactonderzoek in Nederland voldoet wel aan het criterium voor de dekkingsgraad voor tbc-onderzoek (respectievelijk 93% en 89%), maar niet aan de dekkingsgraad voor LTBI-onderzoek (respectievelijk 75% en 50%). De effectiviteit van het contactonderzoek kan dus wat betreft de LTBI-dekkingsgraad onder contacten van immigrantenindexpatiënten aanzienlijk worden verbeterd. Recente data (tot en met 2010) uit de NTR laten zien dat het gebruik van de IGRA bij contactonderzoek is toegenomen en dat ook het aantal voorgeschreven profylactische behandelingen aan immigranten is toegenomen. (2) Deze toename is toe te schrijven zijn aan het intensievere testen van immigranten op LTBI. Een nieuwe evaluatie van contactonderzoeksurveillancegegevens zal in kaart moeten brengen in hoeverre de verschillen in dekkingsgraad van onderzoek op LTBI tussen autochtonen en immigranten-indexpatiënten kleiner is geworden door deze beleidswijziging/ nieuwe benadering van contacten uit hoogendemische gebieden. Daarnaast zal evaluatie van nieuwe surveillance-
gegevens inzicht kunnen geven in hoeverre de tbc-incidentie onder immigranten is gedaald ten gevolge van het intensiveren van testen op LTBI.

Conclusie

De effectiviteit van contactonderzoek rondom immigranten-indexpatiënten in de periode 2006-2007 voldeed tot zekere hoogte aan internationale criteria. De effectiviteit werd vooral beperkt doordat contactonderzoeken bij immigrantenindex-patiënten minder vaak werden uitgevoerd en doordat eersteringcontacten van immigrantenindexpatiënten slechts in de helft van de gevallen op LTBI werden onderzocht. De Nederlandse richtlijn voor contactonderzoek dient te worden aangepast op nieuwe wetenschappelijke inzichten over de effectiviteit van contact-onderzoek en in het bijzonder onderzoek op LTBI onder personen afkomstig uit hoogendemische gebieden. Op deze wijze kan de tbc-incidentie onder immigranten verder worden teruggedrongen.

Auteurs

C. Mulder^1,2, C.G.M. Erkens¹

1. KNCV Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging (voor tuberculosebestrijding) - Tuberculosis Foundation) Tuberculosefonds, Den Haag
2. Center for Infection and Immunity Amsterdam (CINIMA), Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

    

Correspondentie

C. Mulder | mulderc@kncvtbc.nl