RIVM_Logo

Hepatitis C-virusinfectie: verspreiding en impact in Nederland

A. Urbanus Hepatitis C, hoe vaak komt dat nu in Nederland voor, wat zijn de risicogroepen en aan welke risicogroepen moet screening aangeboden worden? Omdat in 2004 de HCV-prevalentie in de algemene Nederlandse populatie geschat was op basis van beperkte data en er nieuwe behandelmogelijkheden waren, raadde de Gezondheidsraad aan om meer epidemiologische studies op te zetten om de huidige situatie in Nederland wat betreft hepatitis C in kaart te brengen. In lijn met dit advies werd door de academische werkplaats publieke gezondheid van AMC/GGD Amsterdam (nu Sarphati-initiatief) een onderzoek gestart wat zou moeten leiden tot evidence-based beleid en identificatie van (nieuwe) risicogroepen. In dit proefschrift wordt multidisciplinair onderzoek naar de epidemiologie van en de gevolgen voor de volksgezondheid van hepatitis C-virus (HCV) infecties besproken. Voor dit proefschriftzijn diverse veronderstelde hoogrisicogroepen in de algemene Nederlandse bevolking onderzocht,waaronder hivgeïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen (MSM), migranten, mensen metmeerdere tatoeages en piercings en injecterende druggebruikers (IDG).

Hepatitis C-virus

HCV is een bloedoverdraagbaar virus en geeft in het beginstadium weinig tot geen klachten. Een chronische HCV-infectie kan echter op de lange termijn leiden tot ernstige gezondheidsproblemen, zoals leverfalen, levercirrose of leverkanker. Van oudsher worden in Nederland de volgende risicogroepen onderscheiden: injecterende drugsgebruikers, hemodialysepatiënten, ontvangers van bloed of bloedproducten vóór 1991, en mensen die medische procedures hebben ondergaan in HCV- endemische landen of landen waar donorbloed niet volledig veilig is. Seksuele overdracht is niet efficiënt onder heteroseksuele stellen, echter bij hivpositieve MSM is sinds 2000 een stijging in de HCV-incidentie waargenomen.

HCV-screeningprogramma’s

Om niet-gediagnosticeerde HCV-geïnfecteerde personen op te sporen en behandeling aan te bieden zijn efficiënte screeningsprogramma’s nodig. Door de jaren heen zijn er wereldwijd vele HCV-screeningprogramma’s ontwikkeld en geïmplementeerd, maar allen binnen hun eigen setting. Door middel van een systematische zoekopdracht hebben we alle HCV-screeningprogramma’s gericht op het opsporen van de verborgen populatie van HCV-geïnfecteerde personen in de internationale literatuur op een rijtje gezet. In deze review vonden we dat slechts een klein deel van de totale geschatte HCV-geïnfecteerde populatie werd geïdentificeerd door de gepubliceerde programma’s. De programma’s die zijn geïncludeerd in de review waren erg heterogeen in hun organisatie en screeningprocedure wat een goede vergelijking bemoeilijkte. Daarnaast maakte de meerderheid van de programma’s geen gebruik van een vergelijkingsgroep om de effectiviteit van hun screeningprogramma vast te kunnen stellen. Een selectie vooraf op basis van risicofactoren zou de effectiviteit van HCV-screening in een laag-prevalente bevolking kunnen verbeteren. Om de effectiviteit van screeningprogramma’s beter te kunnen bepalen zijn programma’s nodig die een controle- of vergelijkingsgroep gebruiken. Daarnaast adviseren we dat screeningprogramma’s vaste parameters zoals de gebruikte diagnostische test, de screeningsopkomst en klinische resultaten rapporteren om screeningsprogramma’s in de toekomst beter te kunnen vergelijken.

HCV-epidemiologie bij subpopulaties in de algemene Nederlandse bevolking

Mannen die seks hebben met mannen

Het aantal gediagnosticeerde HCV-infecties bij hivgeïnfecteerde MSM die geen injecterend druggebruik rapporteerden steeg sinds 2000, wat een discussie over een mogelijke seksuele overdracht van het virus aanwakkerde. In 2008 vonden we een alarmerend hoge HCV-prevalentie (18%) onder hivpositieve MSM die de soapolikliniek van de GGD Amsterdam tijdens een tweejaarlijkse survey bezochten. Uit de risicoanalyse bleek dat ruwe seksuele technieken zoals fisting en het gebruik van seksspeeltjes, en het gebruik van recreatieve drugs waren geassocieerd met het hebben van een HCV-infectie. In de fylogenetische analyse, waar HCV-stammen met elkaar vergeleken worden om zo een gezamenlijke bron te identificeren, bleek dat veel HCV-stammen clusteren in MSM-specifieke clusters wat kan duiden op een gezamenlijke bron van infectie. De resultaten uit de determinanten- en fylogenetische analyse samen ondersteunde onze hypothese dat HCV seksueel overdraagbaar kan zijn. Tegenwoordig worden op de soapolikliniek in Amsterdam alle hivpositieve MSM met een onbekende of negatieve HCV-status en alle MSM die geen hivtest willen routinematig op HCV gescreend. Ook op andere soapoliklinieken wordt een HCV-test aangeboden. Daarnaast bieden ook hivbehandelaren routinematig een hivpositieve MSM een HCV-test aan wanneer ALT-waardes (alanine aminotransferase) verhoogd zijn.

Op basis van de gegevens van deze studie besloten we het onderzoek uit te breiden door zowel gegevens terug in de tijd als in de meest recente jaren ook te analyseren. In deze studie vonden we dat de HCV-prevalentie onder hivpositieve MSM over de jaren heen toe was genomen: van 5,6% in 1995 tot 20,9% in 2008. Echter, deze stijging lijkt af te vlakken in de laatste jaren (2009-2010), mogelijk als gevolg van verminderd risicogedrag door een verhoogd bewustzijn onder MSM, saturatie van de populatie en een eerdere opsporing en behandeling. De HCV-prevalentie onder hivnegatieve MSM bleef over de jaren heen laag en stabiel (ongeveer 0,5%, 2007-2010).

Migranten

Er is weinig bekend over de HCV-prevalentie onder niet-westerse migranten woonachtig in Nederland. Om te bepalen of gerichte HCV-screening- en preventieprogramma’s voor migranten nodig zijn, onderzochten we de HCV-prevalentie en determinanten onder niet-westerse migranten, westerse migranten en autochtone Nederlanders in 4 nationale/regionale databases, namelijk de dwarsdoorsnedestudie van de soapolikliniek Amsterdam (2007-2009), een steekproef van bloedsamples van zwangere vrouwen uit 2003 in regio Amsterdam, de Amsterdamse Gezondheidsmonitor (een steekproef van de algemene Amsterdamse populatie uit 2004) en de PIENTER-2 studie(een steekproef van de algemene Nederlandse populatie uit 2006/2007). In onze studie lag de focus op de 3 grootste migrantengroepen woonachtig in Nederland; migranten afkomstig uit Suriname, Marokko en Turkije. Overige migrantengroepen hebben we ingedeeld in niet-westers en westers (eerste en tweede generatie). Met name de eerste generatie niet-westerse migranten heeft een verhoogd risico op HCV (odds ratio variërend per database), met uitzondering van migranten uit Marokko en Turkije. Tweedegeneratiemigranten hadden een vergelijkbare HCV- prevalentie met de algemeen Nederlandse bevolking. Fylogenetische analyse suggereert dat transmissie waarschijnlijk plaatsvond in het land van herkomst. Door de migratie worden endemische HCV-stammen in Nederland geïntroduceerd, maar eenmaal in Nederland woonachtig vindt geen verdere overdracht plaats. Echter het frequent heen en weer reizen tussen het land van herkomst en Nederland kan de kans op transmissie verhogen, in het bijzonder wanneer men medische procedures in het land van herkomst ondergaat.

Op basis van deze studie adviseren we dat HCV-screening en preventieprogramma’s zich moeten richten op de eerste generatie niet-westerse migranten afkomstig uit hoog-endemische landen waarbij migranten afkomstig uit Turkije en Marokko geen verhoogd risico op HCV hebben.

Mensen met meerdere tatoeages en piercings

Volgens de literatuur hebben tatoeëerders en piercers en mensen met meerdere tatoeages en piercings een verhoogd risico op HBV en HCV. Echter, in onze studie waarin tatoeëerders, piercers en mensen met meerdere tatoeages en piercings op verschillende locaties werden geïncludeerd vonden we geen aanwijzingen voor een verhoogde HBV/HCV-seroprevalentie in deze groep. De lage prevalentie in deze groep (4,2% anti-HBc-positief, 0,2% anti-HCV-positief) kan een resultaat zijn van de invoering van de hygiënerichtlijnen in de regio Amsterdam eind jaren ’80 van de vorige eeuw in combinatie met de lage prevalentie van HBV en HCV in de algemene bevolking.

Op basis van deze studie kunnen we concluderen dat het hebben van tatoeages en piercings geen risicofactor is in een laag-endemisch land zoals Nederland en daarom suggereren we dat het hebben van piercings en tatoeages niet opgenomen hoeft te worden in risicoanamneses.


 

Proefschrift cover

Hepatitis C virus infection: spread and impact in the Netherlands
Academische werkplaats Sarphati Initiatief (GGD Amsterdam/Academisch Medisch Centrum)
ISBN 978-90-6464-638-6
http://dare.uva.nl/record/441575


 

Behandeling en toekomstige ziektelast van HCV onder injecterende druggebruikers

In de DUTCH-C studie (Drug Users Treatment for Chronic Hepatitis C) worden hivnegatieve injecterende druggebruikers (IDG) gescreend op HCV en als zij chronisch geïnfecteerd zijn wordt hen een HCV-behandeling aangeboden door een multidisciplinair team van artsen, verpleegkundigen, leverspecialisten, psychologen, verslavingsspecialisten en een viroloog. De resultaten van deze studie tonen aan dat, in een multidisciplinaire setting, hivnegatieve IDG met een chronische HCV-infectie met succes kunnen worden behandeld, ondanks actief drug- en alcoholgebruik. Omdat de prevalentie onder IDG erg hoog is (maar de incidentie laag) hebben we de toekomstige ziektelast door HCV-infectie onder IDG geschat. In deze schatting zijn HCV-behandeling en hivinfectie meegenomen. Door de behandeling van HCV, en omdat IDG vaak vroegtijdig komen te overlijden door andere oorzaken zoals hiv, neemt de HCV-ziektelast onder IDG in de toekomst minder toe dan in een situatie zonder hiv- en HCV-behandeling. Van 2011 tot en met 2025 zal de HCV-ziektelast met 36% stijgen. Echter deze ziektelast zou 33% hoger zijn als er geen hiv voor zou komen onder IDG. De ziektelast kan in de toekomst nog lager worden als meer IDG behandeld worden en als effectievere HCV-behandeling beschikbaar komt voor IDG.

Kosteneffectiviteit van HCV-screening

Zwangere vrouwen worden in Nederland omstreeks de 12e week van de zwangerschap standaard op verschillende infectieziekten gescreend. Omdat er al een routinematige screening bestaat werd verondersteld dat het toevoegen van een HCV-test kosteneffectief zou kunnen zijn. Om deze hypothese te testen hebben we een kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd, waaruit bleek dat het toevoegen van eenHCV-test niet kosteneffectief is voor de algemene populatie zwangere vrouwen. Echter, het toevoegen van HCV-screening voor de eerstegeneratie niet-westerse vrouwen laat een bescheiden kosteneffectief resultaat zien en pleit voor de uitvoering van HCV-screening binnen deze groep. Daarnaast worden er in de nabije toekomst betere behandelingsopties met kortere behandelingsduur verwacht wat de kosteneffectiviteit nog meer zal verbeteren. Echter meer onderzoek is nodig om deze conclusie te bevestigen. In een toekomstige studie zal kwaliteit van leven worden toegevoegd aan de analyses wat meer inzicht zal geven in de impact van diagnose tijdens de zwangerschap.

Discussie en conclusie

De epidemiologie van HCV in Nederland is door de jaren heen veranderd. Waar voorheen IDG de grootste groep vormden met een nieuwe HCV-infectie zijn dat nu de hivpositieve MSM. Daarnaast zijn eerstegeneratie niet-westerse migranten nu de grootste groep met de een al bestaande HCV-infectie. Op basis van deze bevindingen adviseren we dat er routinematige HCV-screening moet worden gecontinueerd of aangeboden aan hivgeïnfecteerde MSM en eerstegeneratie niet-westerse migranten, maar ook aan mensen die ooit in het verleden risico op HCV hebben gelopen (gecombineerde groep van personen die zichzelf niet beschouwen als een traditionele risicogroep) en IDG. Echter, er zijn weinig gegevens beschikbaar over de al gediagnosticeerde populatie met een HCV-infectie in Nederland. Daarom is er meer onderzoek nodig om inzicht te krijgen in deze populatie om zo efficiënte screeningprogramma’s op te kunnen zetten. Mede door hun regionale karakter en tijdelijke opzet bleken recent uitgevoerde screeningprogramma’s gericht op de algemene bevolking in Nederland suboptimaal. Universele HCV-screening gecombineerd met HBV-screening gericht op eerstegeneratie niet-westerse migranten zou overwogen moeten worden. Daarnaast moet de monitoring van HCV-infecties onder groepen met potentieel risico op het oplopen van een infectie, zoals de hivnegatieve MSM en jonge druggebruikers, voortgezet worden.

De uitkomsten van dit proefschrift laten zien dat de academische werkplaats Amsterdam (Sarphati-initiatief) een efficiënt instituut is om vragen over de volksgezondheid en wetenschappelijke resultaten te vertalen in evidence-based beleid.

Auteur

A. Urbanus, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie
anouk.urbanus@rivm.nl

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Hepatitis C-virusinfectie: verspreiding en impact in Nederland

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu