Het symposium was georganiseerd door het RIVM, in samenwerking met het Centraal Veterinair Instituut (CVI Central Veterinary Institute (Central Veterinary Institute)), de Gezondheidsdienst voor dieren (GD Gezondheidsdienst voor Dieren (Gezondheidsdienst voor Dieren)), het Jeroen Bosch ziekenhuis, het Canisius Wilhelmina ziekenhuis en ZonMw Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie). Het programma was goed gevuld: al voor de koffiepauze hielden 12 promovendi presentaties over epidemiologie, immunologie, kosten en patiëntgerelateerde aspecten van Q-koorts. De studies onderzoeken de vele vragen die spelen bij een uitbraak, zoals de verspreidingsgraad vanaf een infectiehaard, het lokaliseren van de bron bij een grootschalige uitbraak, de risico- en beschermende factoren voor infecties bij mens en dier, de dosis-respons relatie en manier van verspreiding van Coxiella burnetii, en de effecten op de gezondheid en kwaliteit van leven van patiënten. De studies hebben soms onverwachte resultaten. Zo blijken mensen in de omgeving van een geïnfecteerde boerderij meer getroffen te worden dan in eerste instantie zichtbaar is: op een Limburgse geitenboerderij die in maart 2009 besmet raakte, waren vrijwel alle medewerkers geïnfecteerd. Ook de helft van de bezoekers en andere contactpersonen bleek geïnfecteerd te zijn. De prevalentie van antistoffen tegen de bacterie in een aangrenzend dorp was 12 procent. Vanaf de boerderij werd dus een hoge regionale verspreidingsgraad gevonden. Een andere verrassende bevinding is dat in luchtmonsters meer Coxiella-DNA deoxyribonucleic acid (deoxyribonucleic acid) wordt gevonden bij meer regen. Daar is nog geen verklaring voor. Luchtmetingen werden uitgevoerd op 8 plaatsen in Brabant, op 100 tot 600 meter van geitenboerderijen. Het vervolgonderzoek zal worden uitgevoerd òp de boerderijen, op verschillende tijdstippen rond het lammerenseizoen en ook op varkens- en schapenboerderijen.

Onderzoek naar gezondheids- en kostenaspecten

Immunologische bevindingen zijn aanknopingspunten voor het ontwikkelen van nieuwe diagnostische testen. Bij de immuunreactie op Coxiella burnetii spelen onder meer interferon gamma (IFN-γ) en interleukine 2 (IL-2) een rol. Zo blijkt IFNγ sterk verhoogd te zijn bij chronische Q-koortspatiënten in vergelijking met personen met een doorgemaakte Q-koorts, terwijl IL-2 juist heel laag is bij de chronische Q-koortspatiënten. In het UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum) St. Radboud in Nijmegen en het CVI in Lelystad zijn in vitro modellen ontwikkeld om immuuncellen bloot te stellen aan de bacterie. Tevens zijn genen gevonden die een rol spelen bij de herkenning van Coxiella.

Ook dat biedt diagnostische mogelijkheden. GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Hart voor Brabant heeft onderzoek gedaan naar gezondheids- en kostenaspecten van Q-koorts. Bijna de helft van de patiënten heeft langdurig last van ernstige vermoeidheid en ervaart daardoor een verminderde kwaliteit van leven. De piek in de kosten voor de humane sector moet nog komen maar wordt, voor de veterinaire en humane sector samen, over de jaren 2007 tot en met 2009 al geschat op 600 miljoen euro. Zo’n 85 procent van de kosten wordt veroorzaakt door onder meer ziekteverzuim en gedaalde kwaliteit van leven van patiënten. Dit soort onderzoek, veelal uitgevoerd met vragenlijsten voor patiënten, is echter complex. Prof. Didier Raoult (Université de la Mediterranée, Marseille) waarschuwde dan ook om voorzichtig te zijn met conclusies: “Antwoorden in vragenlijsten zijn cultureel bepaald. Er worden verschillende percentages vermoeidheid gevonden, afhankelijk van het land waar het onderzoek plaatsvindt. Bovendien proberen mensen altijd hun klachten te verklaren met iets wat recent daarvoor is gebeurd. Bijvoorbeeld een uitbraak van een ziekte.”

Toenemende alertheid

Er was een aparte sessie over de diagnose en behandeling van Q-koorts. Een goede diagnose is uiteraard van groot belang voor patiënten, maar acute episodes van Q-koorts verlopen meestal asymptomatisch. De sterfte onder chronische Q-koortspatiënten is met 15 tot 20 procent hoog. De boodschap was daarom om alert te blijven op chronische Q-koorts en wellicht hoogrisicogroepen te screenen in gebieden met veel Q-koorts. Uit onderzoek in Groningen bleek dat er geen reden is om zwangere vrouwen in hoogrisicogebieden te screenen.
Dr. Robert Massung van het Amerikaanse National Centre for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases (CDC Centers for Disease Control and Prevention (Centers for Disease Control and Prevention)) vergeleek de situatie in Europa met die in de Verenigde Staten (VS Verenigde Staten (Verenigde Staten)), waar komend najaar nieuwe richtlijnen worden gepubliceerd. Met een seroprevalentie van ongeveer 3 procent zijn er theoretisch zo’n 10 miljoen personen die een infectie hebben doorgemaakt in de VS. Maar er zijn ieder jaar nog geen 200 meldingen. Oorzaken daarvan zijn volgens Massung onder meer gebrek aan awareness en de asymptomatisch verlopende infecties. Alertheid (awareness) neemt in de medische wereld wel toe, liet Massung weten. Voor het stellen van de diagnose blijft de Indirect Fluorescent Antibody Test (IFAT) de belanrijkste test. Polymerase Chain Reaction (PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction)) is bruikbaar in de eerste 2 weken na het ontstaan van klachten, maar is niet helemaal betrouwbaar: een negatieve PCR sluit Q-koorts niet uit.

Aanbevelingen voor behandeling zijn in de Verenigde Staten niet wezenlijk anders dan in Nederland. Een verschil is wel dat in de Verenigde Staten andere diagnostische criteria en casusdefinities worden gehanteerd, die onderscheid maken tussen acute en chronische Q-koorts. Daarentegen worden geen epidemiologische criteria gebruikt. Zo wordt iemand in Europa op basis van koortsverschijnselen en epidemiologische gegevens beoordeeld als ‘waarschijnlijk geval’, terwijl dat in de Verenigde Staten ‘geen geval’ is. Professor Didier Raoult doet al 3 decennia onderzoek naar de ziekte. Raoult heeft nieuwe diagnostische criteria voorgesteld, gebaseerd op kweekuitslag, PCR of immunochemie en hartklepproblemen. Echter, uit onderzoek op basis van gegevens uit de Nederlandse databank van 97 chronisch zieke patiënten, blijkt dat dan een kwart minder patiënten wordt gevonden. 

Lastige kanten van vaccinatie

In het middagprogramma, dat ging over risicomanagement, werd duidelijk dat vaccinatie tegen Q-koorts vele lastige kanten heeft. Wanneer moet vaccinatie starten? Wanneer kan het stoppen? Hoe wordt bepaald of een kudde geiten infectievrij is? En zouden feitelijk niet alle geiten ter wereld gevaccineerd moeten worden? Het beantwoorden van deze vragen is niet makkelijk. Er zijn nog knelpunten rond serologie, klinische symptomen en pathogeendetectie, en ook het kostenaspect speelt mee. Bij vaccinatie van mensen kunnen bovendien serieuze bijwerkingen optreden, zoals gebleken is in Australië waar tussen 2001 en 2004 50.000 mensen zijn gevaccineerd. Het effect van vaccinatie was daar ook nog eens kleiner dan gehoopt. Er is meer onderzoek nodig naar bijwerkingen, naar echte bescherming en naar de kosten versus de baten.

Over verschillende vaccinatiestrategieën waren de meningen dan ook verdeeld, bleek uit enkele vragen waarop de aanwezigen interactief konden antwoorden. De meesten verkozen vaccinatie van dieren boven vaccinatie van mensen, omdat dat effectiever blijkt. Er waren wel veel voorstanders voor het aanbieden van vaccinatie aan hoogrisicogroepen bij een toekomstige epidemie. Een andere manier om het risico op besmetting te verkleinen, is desinfectie van een boerderij. Daar is nu nog geen protocol voor. Als het al gebeurt, gebeurt het met water en zeep, maar dat lijkt weinig effectief. TNO, CVI en het RIVM doen samen onderzoek naar verschillende methoden en verschillende middelen. Droge ontsmetting (met heel fijne nevel) lijkt meer veelbelovend dan natte ontsmetting (sprayen). Er is ook veel discussie geweest, vooral aan begin van de epidemie, over de rol van mest bij de verspreiding van Q-koorts. Het blijkt echter dat de bacterie niet lang overleeft in een mesthoop, mede gezien de hoge temperatuur van de hoop. “Ondanks het feit dat soms zelfs placenta’s in mest aanwezig zijn, denken we niet dat mest een rol speelt bij de verspreiding van Coxiella”, zei Piet Vellema van de GD.

Lessons learned

Ook voor bloedtransfusies en weefseltransplantaties heeft de Q-koortsepidemie gevolgen gehad. Van mei tot augustus 2009 werden bloeddonaties uit hoogrisicogebieden getest op aanwezigheid van de bacterie en sinds oktober 2010 wordt in Nederland postmortaal weefsel gescreend op antilichamen tegen Coxiella. Er is zover bekend slechts een zeer kleine kans op infectie: een publicatie uit 1977 meldt 1 geval van overdracht van de bacterie via bloedtransfusie. En ondanks een seroprevalentie van 3% onder weefseldonoren, is in weefsel geen Coxiella-DNA aantoonbaar. De meeste aanwezigen zagen geen aanleiding om alle donoren te gaan testen op Coxiella of chronische Q-koorts. Volgens ongeveer de helft zouden wel gericht donoren uit hoogrisicogroepen
kunnen worden gescreend. De lesson learned van de Q-koortsepidemie is vooral dat een aanpak nodig is met alle betrokken partijen, waaronder ook dierenartsen, adviseurs uit de industrie en patiëntengroepen. Na het verschijnen van het rapport van de Commissie Van Dijk is een nieuwe signalerings- en overlegstructuur ingesteld, die inmiddels is toegepast bij de uitbraak van het Schmallenbergvirus: het signaal is snel opgepakt, informatie werd gedeeld en was voor iedereen toegankelijk en er waren intensieve discussies met experts, binnen en buiten Nederland. “Bij een goede aanpak is het belangrijk dat je elkaar kent en vertrouwt”, besloot Laurent de Vries, directeur GGD Nederland. “Dat bevestigen we vandaag met de ondertekening van de gezamenlijke overeenkomst.”

Auteur

K. Vermeer, freelance journalist
Correspondentie | Infectieziektenbulletin@rivm.nl