RIVM_Logo

Legionella-pneumonie bij een medisch toerist

M.C. Trompenaars, N. Reedijk, M. Dirven, J. Donkervoort, S. Euser In 2010 werd in de regio Rotterdam-Rijnmond een patiënt in een ziekenhuis behandeld met intermitterende chemotherapie. De patiënt was voor behandeling naar Nederland gekomen en verbleef tijdens de chemotherapie in een hotel dat hem was toegewezen door zijn zorgverzekeraar. Op de derde dag van zijn verblijf in het hotel kreeg hij koorts en werd hij in het ziekenhuis – waar hij al onder behandeling was – opgenomen met een longontsteking. Met een urineantigeentest werd infectie met Legionella pneumophila serogroep 1 vastgesteld. Conform de Wet publieke gezondheid (WPG) werd dit door zowel het laboratorium als de behandelaar gemeld aan de GGD Rotterdam-Rijnmond. De af-deling infectieziekten startte onmiddellijk het brononderzoek omdat de patiënt in de incubatieperiode in een publieke ruimte verbleef, namelijk een ziekenhuis en een hotel.

Brononderzoek

Conform de werkwijze legionellose van de GGD Rotterdam-Rijnmond werd direct na de melding door de arts infectieziekten contact opgenomen met de microbioloog en intensivist om sputum van de patiënt te verkrijgen voor genotypering van de Legionella-stam (1-3). Gezien de ernst van het ziektebeeld in combinatie met het onderliggend lijden werd bij de patiënt een bronchoalveolaire lavage (BAL) gedaan, een onderzoek waarmee cellen en niet-cellulaire bestanddelen uit de lagere luchtwegen kunnen worden verkregen en zo in het laboratorium gekweekt kunnen worden. De kweek bleek een week later positief voor L. pneumophila en werd door het laboratorium naar het Streeklaboratorium Haarlem opgestuurd om de stam daar te laten genotyperen, Het bleek om een L. pneumophila serogroep 1 stam te gaan.

Conform de LCI-richtlijn Legionellose nam de sociaal verpleegkundige contact op met de patiënt om te achterhalen waar hij tijdens de incubatieperiode geweest was. Ook conform de richtlijn werd de BronopsporingsEenheid Legionella-pneumonie (BEL) van het Streeklaboratorium Haarlem ingeschakeld om bemonsteringen uit te voeren bij de tappunten van het hotel en het ziekenhuis waar de patiënt gebruik van had gemaakt. Drie van de 4 monsters uit de hotelkamer en 3 van de 4 watermonsters uit de ziekenhuiskamer bevatten L. pneumophila. De concentratie van de monsters varieerde van 40 kve/L (kolonie vormende eenheden/liter) in de ziekenhuiskamer tot 30.000 kve/L in het koude water van de douche van één van de hotelkamers. In de monsters uit de ziekenhuiskamer werden L. pneumophila-stammen van serogroep 3 en 7-14 gevonden, in de monsters uit de hotelkamer werden vooral L. pneumophila-stammen van serogroep 1 gevonden, maar ook van serogroep 7-14.

De L. pneumophila serogroep 1-stammen, die in de monsters uit de hotelkamer gevonden werden, zijn door het Streeklaboratorium Haarlem gegenotypeerd en vergeleken met de stam, die uit het BAL-monster van de patiënt was geïsoleerd. Het bleek dat de stammen van de patiënt en de hotelkamermonsters een vergelijkbaar genotype hadden: L. pneumophila serogroep 1 AFLP-type 001 Lugano ST 1. Dit type betreft 4% van de Nederlandse patiëntenisolaten en 11 % van alle bronisolaten vanaf augustus 2002 verzameld door BEL.

Maatregelen

Hotels en ziekenhuizen zijn wettelijk verplicht om minimaal tweemaal per jaar monsters te onderzoeken ter controle van de Legionella-beheersing in hun waterleidingssysteem. Hierop wordt toezicht gehouden door de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) van het ministerie van Infrastructuur en Milieu. De ILT kan maatregelen afdwingen als er op een locatie sprake is van te hoge concentraties Legionella-bacteriën en/of er een relatie is met legionellosepatiënten.

De eigenaar/beheerder van het hotel liet standaard tweemaal per jaar de waterleiding bemonsteren door een gecertificeerd bedrijf. Bij de laatste meting waren te hoge Legionella-concentraties in het koude water gevonden. De eigenaar/beheerder had dit niet gemeld bij ILT omdat hij dacht dat het bemonsteringsbedrijf deze melding zou doen. Wel spoelde hij op advies van het bemonsteringsbedrijf de koudwaterleiding goed door met koud water. Bij een verhoogde Legionella-concentratie in koud water heeft spoelen met koud water echter niet altijd het gewenste effect. Na het doorspoelen werd niet opnieuw gecontroleerd.

De ILT werd door de GGD ingelicht over de besmette patiënt en over de ontoelaatbare hoeveelheden Legionella-bacteriën in het waterleidingsysteem van het hotel. Hierop werden door de ILT desinfectiemaatregelen afgedwongen en werd het hotel verplicht om voorlopig iedere maand controles uit te voeren. Na 6 maanden werden geen te hoge concentraties meer gevonden en vanaf dat moment werd de betrokken kamer weer in gebruik genomen. De andere kamers van het hotel zijn nooit gesloten geweest, maar kwetsbare patiënten werden elders ondergebracht.

In het ziekenhuis werden na desinfectie van de waterleidingen op alle tappunten Legionella-filters geplaatst – deze filters laten geen Legionella-bacteriën door – totdat de kweekuitslagen negatief waren.

Patiënt

Ondanks zijn zwakke lichamelijke conditie knapte de patiënt op en kon hij zijn verblijf buiten het ziekenhuis in een ander hotel voortzetten om aan te sterken. Ook dit hotel werd wederom door de zorgverzekeraar aangewezen. De zorgverzekeraar nam vervolgens contact op met de GGD om te vragen wanneer de patiënt weer terug kon naar het hotel. Na overleg met de ILT en het afwachten van het effect van de desinfectiemaatregelen en technische aanpassingen – aangetoond door negatieve testuitslagen – gaf de GGD groen licht voor terugkeer naar het hotel.

Conclusie

Een patiënt met ernstig verminderde weerstand die in het kader van zijn medische behandeling op kosten van de zorgverzekeraar in een hotel verbleef, liep daar legionellose op. Op de vraag wie verantwoordelijk is voor Legionella-preventie bij een dergelijke hoogrisicopatiënt wordt elders in dit nummer ingegaan.

Auteurs

M.C. Trompenaars1, N. Reedijk1, J. Donkervoort1, M. Dirven1,
S.M. Euser2

  1. GGD Rotterdam-Rijnmond
  2. Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid Kennemerland, Haarlem

Correspondentie:

M.C. Trompenaars | mce.trompenaars@rotterdam.nl

Literatuur

  1. Fry NK, Bangsborg JM, Bernander S, Etienne J, Forsblom B, Gaia V, et al. Assessment of intercentre reproducibility and epidemiological concordance of Legionella pneumophila serogroup 1 genotyping by amplified fragment length polymorphism analysis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19(10): 773-780.
  2. Gaia V, Fry NK, Afshar B, Lück PC, Meugnier H, Etienne J, et al. Consensus sequence-based scheme for epidemiological typing of clinical and environmental isolates of Legionella pneumophila. J Clin Microbiol 2005; 43(5): 2047-2052.
  3. Ratzow S, Gaia V, Helbig JH, Fry NK, Lück PC. Addition of neuA, the gene encoding N-acylneuraminate cytidylyl transferase, increases the discriminatory ability of the consensus sequence-based scheme for typing Legionella pneumophila serogroup 1 strains. J Clin Microbiol 2007; 45(6): 1965-1968.

 

IB cover

Download

Gerelateerde onderwerpen

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Mei 2012 / Legionella-pneumonie bij een medisch toerist

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu