RIVM_Logo

Antibioticaresistentie: volksgezondheidsprobleem, dus ook GGD-probleem?

A.M.L. Tjon-A-Tsien, W.A. Schop, J.H. Richardus GGD’en krijgen in toenemende mate vragen en casuïstiek met betrekking tot antibioticaresistentie. Het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI) is daarover een visiedocument aan het voorbereiden. Een aantal voorbeelden van recente problematiek in Nederland zijn: de Klebsiella Oxa-48 uitbraak, een uitbraak van Extended Spectrum Bèta-Lactamase (ESBL)-producerende E. coli-bacteriën in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking, en de beginnende resistentie van E. coli tegen alle antibioticaklassen. De populatie ‘at risk’ neemt toe met toeristen die naar landen als Turkije en India reizen, daar een infectie of dragerschap oplopen en naar huis terugkeren als ‘vectoren’ van ESBL, Klebsiella Oxa-48, NDM-1 en andere resistente bacteriën. Daarnaast is er de groep van ‘medische toeristen’ die ervoor kiezen om operaties te laten uitvoeren tijdens hun vakantie, ook in gebieden met een hoge infectiedruk. In Engeland heeft deze trend geleid tot de introductie van NDM-1-resistente bacteriën zoals de panresistente ultimate superbug. Wat vinden we hiervan als GGD-professionals?

Internationale stand van zaken

Eén van de grootste huidige bedreigingen in de gezondheidszorg is de toenemende resistentie van bacteriën voor de beschikbare antibiotica. Volgens het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) lijden jaarlijks ongeveer 400.000 mensen aan infecties met resistente bacteriën en overlijden hier 25.000 mensen direct aan. Daarmee is ongeveer 1,5 miljard euro aan kosten gemoeid. In tegenstelling tot voorzichtig positief nieuws over de afname van MRSA-infecties in Europa is er helaas snel toenemende multiresistentie van Klebsiella Pneumoniae- en E. coli-bacteriën, ook tegen de laatstelijnantibioticaklasse van de carbapenems. (1) Carbapenemaseproducerende bacteriën zijn resistent tegen alle gangbare antibiotica. Een bijzondere rol is hierbij weggelegd voor de bacteriën resistent tegen New Delhi Metallo-bèta-lactamase 1 (NDM 1), een ernstig soort resistentie die zich snel tussen bacteriesoorten kan verspreiden en voor het eerst in 2008 geïsoleerd werd. (2)

Landelijke ontwikkelingen en de veranderende rol van GGD’en

GGD’en hebben van oudsher een spilfunctie in de infectieziektebestrijding binnen de Nederlandse bevolking. Voor de uitoefening van deze taak zijn zowel kennis en voorlichtingsvaardigheden over de praktische toepassing van hygiënemaatregelen en vaccins en goed werkende antibiotica van groot belang. Ondanks het feit dat in Nederland een actief beleid tegen antibioticaresistentie wordt gevoerd, neemt dit probleem duidelijk toe. (3) Opmerkelijk hierbij is de beginnende resistentie van de veel voorkomende E. coli-bacterie tegen vrijwel alle antibioticagroepen, toename van ESBL-producerende stammen tot 9%, en de eerste rapportage van carbapenemresistentie in 2011. Vooral dit laatste wordt gezien als een zorgwekkende ontwikkeling, omdat patiëntveilige behandelingsalternatieven bij dit type resistentie nog ontbreken. Zowel huisartsen, ziekenhuisspecialisten als specialisten ouderengeneeskunde zullen in toenemende mate problemen ondervinden bij de antibiotische behandeling van hun patiënten. Ditzelfde geldt voor de GGD bij de behandeling van individuele soa- en tbc-patiënten en bij de publieke bestrijding van potentieel epidemisch verlopende infectieziekten.

De GGD zal in toenemende mate een verbindende rol moeten gaan spelen op het gebied van de antibioticaresistentie, zo bleek ook uit de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis. Ten eerste omdat de toenemende antibioticaresistentie een actuele bedreiging is voor de volksgezondheid. De Klebsiella Oxa 48-uitbraak is hier exemplarisch voor. Ten tweede omdat GGD-professionals infectieziektebestrijders én ketenregisseurs zijn. De GGD zal een intensiever contact moeten onderhouden met medisch microbiologen en ziekenhuishygiënisten, en een actieve rol moeten spelen in regionale infectieziektenetwerken binnen haar verzorgingsgebied. Veelal moeten deze netwerken nog geïnitieerd worden, maar bestaande voorbeelden zoals de Beleid Stuurgroep Infectieziekten Preventie Friesland en het Brabants Kennisnetwerk Zoönosen, hebben qua structuur en inhoud al een opzet die zich bij uitstek leent voor bespreking en implementatie op onderdelen van de aanpak van antibioticaresistentie.

Als politiek-bestuurlijke ontwikkeling valt te noemen dat GGD Nederland in augustus 2011 - in overleg met de GGD Rotterdam-Rijnmond en GGD Hart voor Brabant - een brief aan de Tweede Kamer heeft gestuurd met aanbevelingen om in samenwerking met andere partners antibioticaresistentie als volksgezondheidprobleem het hoofd te kunnen bieden. (4) Er zijn in die brief een aantal aanbevelingen gedaan die deels in gang gezet zijn en deels bedoeld waren voor het bevorderen van de discussie over dit onderwerp.

Recente ontwikkelingen en mogelijke beleid- en onderzoeksvelden voor GGD’en

Op het gebied van monitoren en beperken van de resistentieproblematiek is een aantal belangrijke nieuwe ontwikkelingen te melden. Eind 2011 is de nationale surveillance van carbapenaemaseproducerende enterobacteriaceae (CPE) van start gegaan om het voorkomen en de verspreiding van deze bacteriën te kunnen volgen. Begin 2012 heeft de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) een meldpunt antibioticaresistentie opgericht, waar uitbraken gemeld kunnen worden. Een verbinding van het meldpunt naar de GGD-praktijk kan gelegd worden via de consulenten microbiologie (COM) en de regionale artsconsulenten (RAC). Daarnaast is het RIVM bezig met de ontwikkeling van Type-Net, een web-based surveillancesysteem. (5) Het streven is om door tussenkomst van het RIVM via dit surveillancesysteem binnen 48 uur resistentie- en typeringsuitslagen van bacteriën aan ziekenhuizen, GGD’en en verpleeghuizen te kunnen terugkoppelen. De uitslagen worden gegenereerd door gespecialiseerde regionale centra voor resistentieonderzoek en zijn dan mogelijk in te zetten bij de bestrijding van uitbraken. Dit zal in de toekomst geen luxe zijn, gezien de toename van ESBL-stammen in de eerste lijn en in verpleeghuizen (6) en ESBL-uitbraken in extramurale zorginstellingen in Nederland. (7) In het buitenland is een recente uitbraak van NDM-1 producerende enterobacteriaceae bij patiënten uit 4 verschillende ziekenhuizen en verpleeghuizen in Italië beschreven. (8) Gezien de wereldwijd snel verlopende verspreiding van carbapenemaseproducerende stammen door zowel dragers als geïnfecteerden is nu actie gewenst. (9, 10,11). GGD’en kunnen helpen om bronnen en transmissieroutes binnen de bevolking en tussen instellingen te ontrafelen, en daarin op zijn minst een passende hygiëneboodschap aan betrokkenen meegeven.

De regionale samenwerking tussen GGD’en, microbiologen, hygiënisten, huisartsen en verpleeghuizen kan door bijvoorbeeld Type-Net of het NVMM-meldpunt een belangrijke impuls krijgen en dit dient een algemeen volksgezondheidsbelang. Instellingen zijn hierbij in toenemende mate gericht op kwaliteit, veiligheid en hygiëne. Het verrichten van onderzoek op het gebied van infectieziektepreventie en uitbraken is hierbij ook van praktisch belang. Met een richtlijn tegen overdracht van Klebsiella Oxa-48 buiten het ziekenhuis is de aanzet gegeven voor de hygiënemaatregelen tegen nieuwe resistente micro-organismen in bijvoorbeeld verpleeghuizen. (12)

Met betrekking tot het in kaart brengen van nieuwe risicogroepen kan in het bijzonder de toename van het gewone en medische toerisme worden genoemd. (13,14) Gewone toeristen naar bijvoorbeeld India, Pakistan en Bangladesh lopen een risico op dragerschap van onder andere NDM 1-resistente bacteriën. (9) ‘Medische toeristen’ zijn een relatief nieuwe risicogroep waar de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en het ECDC aandacht voor vragen. Deze groep komt terug met moeilijker behandelbare infecties nadat zij goedkopere electieve en cosmetische ingrepen in het buitenland hebben ondergaan. (13) Bewustwording bij publiek en professionals en het beter in kaart brengen van de transmissieroutes, de grootte, de kosten en mogelijke aanpak van dit groeiende probleem in Nederland is complex, maar gewenst. (14)

Tot slot, er moet naast een versterking van de oproep tot verbetering van de hygiëne in ziekenhuizen en instellingen ook worden nagedacht over een verhoogde inzet op hygiëne bij de bevolking in het algemeen. Reizigers naar risicogebieden voor resistentie kunnen specifieke hygiëneadviezen krijgen zoals het vermijden van het drinken van leidingwater waar multiresistente bacteriën in kunnen zitten. En ook in gezinnen en scholen is nog winst te behalen met een oud maar beproefd wapen tegen de verspreiding van infectieziekten: handen wassen!

Bent u inmiddels overtuigd van de urgentie van het probleem en wilt u ook in actie komen tegen de toename van antibioticaresistentie? Denk dan na over de strategie voor de GGD en uw rol daarin. Wij dagen u daartoe graag uit!

Auteurs

A.M.L. Tjon-A-Tsien1, W.A. Schop1, J.H. Richardus1,2

1. GGD Rotterdam-Rijnmond

2. Erasmus MC, Rotterdam

Correspondentie:

aml.tjon-a-tsien@rotterdam.nl

Literatuur

  1. M. Sprenger. Latest Europe-wide data on antibitic resistance on
    the European antibiotic awareness day on november 18, 2011.
    http://antibiotic.ecdc.europa.eu/
  2. Moellering R. NDM-1- A cause for worldwide concern (review). N Eng J Med 2010;363: 2377- 2379
  3. SWAB Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid. NethMap 2011
  4. GGD Nederland. Brief t.a.v. de Vaste Kamercommissie voor VWS betreffende advies aanpak antibiotica resistentie ziekenhuizen. 31 augustus 2011. http://www.ggd.nl/beleidsterreinen/Zorg-en-veiligheid/antibioticaresistentie/
  5. Persoonlijke communicatie, dr. H. Bijlmer, medisch microbioloog en hoofd afdeling Bacteriologie en Parasitologie van het RIVM.
  6. M.A. Leverstein-van Hall. Veelgestelde vragen over ESBL’s. Infectieziekten Bulletin 2010; 21(8): 275-277
  7. Hulshof F. et al. ESBL-positieve E. coli in een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking. Infectieziekten Bulletin 2010; 21(8): 270-272
  8. Gaibani P et al. Outbreak of NDM-1 producing Enterobacteriaceae in northern Italy, July to August 2011. Eurosurveill 2011. 16(47):pii=20027
  9. Nordmann et al. Global spread of carbapenamase producing enterobacteriacea. Emerg Infect Dis 2011; 17(10); 1791-1798
  10. Rogers B et al. Country-to-country transfer of patients and the risk of multi-resistant bacterial infection. CID 2011; 53: 49-56
  11. Tangden T. et al. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing extended spectrum beta-lactamases of the CTX-M type: a prospective study on swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2010;. 54(9): 3564-3568
  12. RIVM en WIP. Maatregelen tegen overdracht van Klebsiella Oxa-48 buiten het ziekenhuis. http://www.rivm.nl/Bibliotheek/
    Professioneel_Praktisch/Richtlijnen/Infectieziekten/Maatregelen_tegen_overdracht_van_Klebsiella_Oxa_48_buiten_het_ziekenhuis
  13. Helble M. The movement of patients across borders: challenges and opportunities for public health. Bulletin of the World Health Organisation 2011: 89: 68-72
  14. Johnston R. et al. An industry perspective on Canadian patients’ involvement in Medical Tourism: implications for public health. BMC Public Health 2011, 11:416. http://www.biomedcentral.com/1471-2458/11/416

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Maart 2012 / Antibioticaresistentie: volksgezondheidsprobleem, dus ook GGD-probleem?

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu