De indexpatiënt, een 37- jarige man, werd ziek rond 20 april. Hij kreeg hoge koorts en werd opgenomen op de intensive care met een infectieus beeld met lever- en nierfalen. Er was een sterke klinische verdenking op de ziekte van Weil. Een sneltest op leptospirose was positief. De uitslagen van de standaard serologische testen (MAT en IgM immuunglobuline M (immuunglobuline M)) uitgevoerd door het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen (NRL) waren echter in eerste instantie negatief. Omdat het bloed al op de 2e ziektedag was afgenomen adviseerde het NRL om op een later tijdstip nogmaals bloedonderzoek te verrichten. De patiënt herstelde snel na het starten van de behandeling.

Drie vrienden van de indexpatiënt kregen ongeveer gelijktijdig klachten van een griepachtig beeld met een mild beloop, variërend van enkele dagen niet lekker tot aanhoudende koorts en hoofd- en spierpijn. De 4 mannen hadden ongeveer 10 dagen voor het begin van de klachten samen een houten steiger in de Maas opgeknapt. Hierbij waren ze in contact geweest met het water, bovendien had de indexpatiënt verwondingen opgelopen aan zijn handen. Een verontruste partner van één van de mannen belde de gemeente en de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) met vragen over leptospirose.
 

Brononderzoek en –bestrijding
 

Er was sprake van één zeer waarschijnlijk geval van leptospirose en mogelijk van een cluster van leptospirose. Dit was voor de GGD reden om ook bij de 3 vrienden diagnostiek naar leptospirose in te zetten. Daarnaast werd, zoals gebruikelijk, bronopsporing gedaan zodat bestrijdingsmaatregelen konden worden genomen om verdere ziektegevallen te voorkomen. Het belangrijkste reservoir van Leptospira serovar icterohaemorrhagiae, de verwekker van de ziekte van Weil, is de bruine rat. Leptospiren leven in de nieren van hun natuurlijke gastheren en worden uitgescheiden met de urine. De leptospiren kunnen geruime tijd buiten het lichaam overleven, bijvoorbeeld in oppervlaktewater. Bij alle 4 mannen werd een vragenlijst afgenomen over contacten met dieren en/of oppervlaktewater.

Uit dit onderzoek bleek dat het water van de Maas de meest waarschijnlijke bron van de infectie was. De mannen meldden ook dat er in de buurt van de steiger, waar enkele woonboten lagen, zwerfafval lag en ratten waren gezien. Verder bleek dat ook de bloemkwekerij van de indexpatiënt een bron kon zijn omdat daar opgeslagen regenwater wordt gebruikt. Maar omdat er geen ratten waren gesignaleerd op het bedrijf leek dit minder waarschijnlijk.

Foto 1 Pootafdrukken in zand
(Bron: Kennis en Adviescentrum Dierplagen)

De GGD nam, conform de richtlijn van de Landelijke Coördinatie Infectieziektebestrijding (LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding)) van het RIVM (1), contact op met diverse instanties voor nader onderzoek naar ratten en/of leptospiren in het water bij de steiger.

• de NVWA Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit (Nederlandse Voedsel- en Warenautoriteit) gaf aan dat zij alleen onderzoek doen naar ratten wanneer er sprake is van een duidelijk omschreven locatie en risico voor de volksgezondheid, met name in relatie tot voedselveiligheid. In deze casus gaat het echter om ‘open water’.
• de provincie houdt toezicht op de zwemwaterkwaliteit, maar voert alleen testen uit op aangewezen zwemlocaties, en dat is deze locatie niet. Wel heeft de provincie een waarschuwingsbord geplaatst bij een nabijgelegen zwemlocatie.
• de gemeente wees het Waterschap aan als verantwoordelijke instantie voor de rattenbestrijding omdat het om een buitendijks gebied gaat De gemeente had wel een waarschuwingsbord geplaatst bij de betreffende steiger, de bewoners van het nabijgelegen dorp geïnformeerd en een persbericht uitgebracht.
• het Waterschap bestrijdt alleen muskus- en beverratten die met hun graven schade toebrengen aan de dijken

Naar aanleiding van de informatieverstrekking via de locale media en de geplaatste waarschuwingsborden in de nabijheid van de steiger, kwamen er bij de GGD verschillende vragen binnen van verontruste burgers. Ook kwam er een vraag van de brandweer die bluswater had gehaald uit de Maas. De brandweermannen droegen echter beschermende kleding waardoor het risico op besmetting erg klein is. In het algemeen geldt dat besmetting met leptospirose via direct contact van beschadigde huid met besmet water plaats vind.

Ook kwam de vraag van de gemeente en de provincie wanneer zij de waarschuwingsborden weer konden weghalen. Hierop reageerde de GGD door, met het oog op de volksgezondheid, aan te dringen op onderzoek naar overlast door ratten en het indien nodig nemen van bestrijdingsmaatregelen. De gemeente schakelde hierop het Kennis en Adviescentrum Dierplagen (KAD) in om de situatie ter plekke te beoordelen. Zij vonden knaagsporen en verse uitwerpselen van ratten. Ook werd er een rat gezien. Het KAD concludeerde dat door de gunstige natuurlijke omstandigheden en de aanwezigheid van allerlei afval de rattenpopulatie kon groeien. De gemeente nam een verdelgingsbedrijf in de arm om de ratten te bestrijden.

Omdat clusters van leptospirose in Nederland zelden worden beschreven (2) besloot de GGD om in dit geval enkele ratten te laten vangen en te laten onderzoeken op leptospirose om de bron te kunnen bevestigen. Uiteindelijk werd slechts één bruine rat gevangen waarop sectie is uitgevoerd door het Centraal Veterinair Instituut in Lelystad. De nieren werden gestuurd naar het Nationaal Referentie Laboratorium voor leptospirosediagnostiek. De PCR polymerase chain reaction (polymerase chain reaction) op dit materiaal bleek negatief en ook de kweek bleef na 4 maanden negatief.

Bij de indexpatiënt werd de diagnose leptospirose in tweede instantie bevestigd, Elisa IgM was postief (1:2560). Typering van de Leptospira is niet gelukt. Bij de andere 3 patiënten was leptospi-rosediagnostiek negatief.

De overlast door de ratten is inmiddels succesvol bestreden, en de waarschuwingsborden zijn weer weggehaald.
 

Beschouwing

Het is niet de eerste keer dat er onduidelijkheden zijn over de verantwoordelijkheid voor brononderzoek bij leptospirose. (3) De bij deze casus betrokken organisaties verwezen allen naar verschillende juridische grondslagen voor hun optreden.

Brononderzoek door de GGD en de eventueel daaropvolgende bestrijdingsmaatregelen zijn bedoeld om nieuwe ziektegevallen te voorkomen. Volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg Wet Publieke Gezondheid (Wet Publieke Gezondheid)) is de burgemeester verantwoordelijk voor de bestrijdingsmaatregelen als er gevaar is, of dreigt, voor de volksgezondheid.(4) De Wpg heeft op deze wijze een vangnet functie. Het is van belang dat de GGD zich bewust is van deze vangnetfunctie en er zo nodig ook gebruik van maakt.

Vanwege het mogelijke cluster van leptospirose besloot de GGD om ratten te laten onderzoeken voor diagnostiek. Dit kostte echter veel moeite en leverde weinig op. Het feit dat er uiteindelijk bij de enige gevangen rat geen leptospirose werd aangetoond sluit niet uit dat de indexpatiënt de ziekte bij de steiger opliep.

Het is niet haalbaar en voor de praktijk van de infectieziekten bestrijding niet zinvol om bij iedere casus van leptospirose ratten te vangen en te onderzoeken, maar het is wel belangrijk eventuele overlast door ratten te bestrijden om zo het risico op nieuwe gevallen van leptospirose te verminderen. Desalniettemin blijft het mogelijk dat er door lozing van besmette rattenurine lokaal tijdelijk hoge concentraties leptospiren in het water zijn. Daarom is het van belang om ratten te mijden en zeker bij beroepsmatige blootstelling aan oppervlaktewater beschermende maatregelen te nemen.
 

Auteurs

N.Nutma ¹S. Gerritsen ¹, F. Knops ², W.L.M. Ruijs ^1,3


1. GGD Rivierenland, Tiel

2. Gemeente Zaltbommel

3. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven


Correspondentie:

N. Nutma | nutma@ggd.regiorivierenland.nl 
 

Literatuur

1. LCI-richtlijn Leptospirosen. Dec 2000. Beschikbaar op: http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/ leptospirosen/
2. Kolwijck E, Dofferhoff ASM, van de Leur J et al. Leptospirosis in a Dutch catfish farm. Neth J Med. 2011;69:201-204.
3. Bos MH, Schoo M. Leptospirose na reddingsoperatie: infectiegevaar bij beroepsuitoefening. Infectieziektenbulletin 2009;20:182-184.
4. Stichting Adviesgroep Bestuursrecht. Wet publieke gezondheid. Jan 2011. Beschikbaar op: http://www.st-ab.nl/wetten/1106_Wet_publieke_gezondheid_Wpg.htm