Determinantenonderzoek

Om antwoord te kunnen geven op de eerste vraag werd een uitgebreid vooronderzoek gehouden. Door middel van groepsdiscussies in de doelgroep werd inzicht verkregen in factoren die gerelateerd zijn aan het zich al dan niet laten screenen op hepatitis B. Motiverende factoren om zich te laten testen waren de verantwoordelijkheid voor de eigen gezondheid die men ervaart vanuit de religie, de mate van verplichting die men ervaart wanneer men uitgenodigd wordt om zich te laten testen, en instemming met de screening vanuit de omgeving (sociale steun). Barrières waren de associatie van hepatitis B-screening met seksueel gedrag, het gevoel weinig controle te hebben over de eigen gezondheid, en ontevredenheid over de geboden gezondheidszorg in Nederland. De invloed van screening op de eigen reputatie kon zowel positief als negatief van invloed zijn op het zich laten testen.

De uitkomsten van deze groepsdiscussies waren het uitgangspunt voor de ontwikkeling van een vragenlijst, die als doel had om te kwantificeren welke determinanten het belangrijkst zijn. Omdat op het moment van de uitvoering van het vooronderzoek nog weinig informatie beschikbaar was over de prevalentie van hepatitis B in tweedegeneratiemigranten, werd het vragenlijstonderzoek gehouden onder zowel eerste- als tweedegeneratiemigranten, in de leeftijd van 16 tot 40 jaar. De respons op het onderzoek was 30.2% (n=355 respondenten). Het besef van het risico op het oplopen van hepatitis Ben de kennis over de ziekte waren laag: de meerderheid van de respondenten (73%) had nooit nagedacht over hepatitis B, en 58% had de helft of meer van de kennisvragen fout beantwoord. Kennis over de ernstige gevolgen van hepatitis B, zoals leverkanker, ontbrak grotendeels. Gewogen analyse van het aantal gerapporteerde (reeds ondergane) testen resulteerde in een testpercentage van 15%, en een vaccinatiepercentage van 3%. Ongehuwde personen, en personen die zich minder bewust waren van de ziekte en er minder kennis over hadden, rapporteerden minder vaak dat ze ooit getest waren voor hepatitis B.

Het vragenlijstonderzoek leverde ook informatie op over de invloed van sociaal-cognitieve en sociaal-culturele factoren die van invloed waren op de intentie zich te laten testen. Univariate analyses lieten zien dat mensen met een positieve intentie ten aanzien van screening een hogere leeftijd hadden, Nederlandstalig georiënteerd waren, en hoger scoorden op de determinanten waargenomen zelfcontrole, positieve attitude, sociale steun en positieve sociale normen ten aanzien van hepatitis B-testen. De mate van waargenomen zelfcontrole werd verminderd door de associatie van testen met seksueel gedrag en gevoelens van schaamte en stigmatisering van de ziekte. De sociale normen ten aanzien van het testen werden positief beïnvloed door sterke familiewaarden.

Ontwikkeling advies op maat

De online adviezen op maat werden ontwikkeld aan de hand van het Intervention Mapping protocol, waarin zowel sociaal-cognitieve als sociaal-culturele factoren die van invloed zijn op testgedrag worden gebruikt. De sociaal-culturele factoren richtten zich op surfacestructure- en deepstructuredimensies. Surface structure houdt in dat de interventie passend wordt gemaakt aan de doelgroep. De surfacestructure-elementen in dit onderzoek waren het gebruik van verschillende internetpagina’s en verhalen van rolmodellen voor subgroepen, zoals jonge vrouwen. Deep structure gaat in op de door de doelgroep ervaren oorzaak, verloop en behandeling van hepatitis B en factoren die van invloed zijn op screeningsgedrag zoals bijvoorbeeld religie, familie en houding ten opzichte van de samenleving. Deepstructure-elementen die benoemd werden waren motiverende factoren zoals op religie steunend gevoel van verantwoordelijkheid, sterke familiewaarden en regels die binnen de gemeenschap gelden ten aanzien van gezondheid en ziekte. Demotiverende factoren die benoemd werden waren het vertrouwen in de Nederlandse gezondheidszorg en de associatie van screenen en seksueel gedrag. Bij iedere fase van het ontwikkelen van de adviezen op maat werden leden van de doelgroep betrokken. Het Intervention Mapping protocol bleek een bruikbaar raamwerk bij het systematisch ontwikkelen van deze - op theorie en wetenschappelijk bewijs gebaseerde – interventie.

Randomized controlled trial

De laatste fase van het onderzoek was de evaluatie van het effect van het cultureel advies op maat op het screeningsgedrag. Het onderzoek werd uitgevoerd als randomized controlled trial waarbij de experimentele groep online cultureel advies op maat kreeg gericht op zowel sociaal-cognitieve als sociaal-culturele factoren (behaviorally plus culturally tailored, BCT behaviorally plus culturally tailored (behaviorally plus culturally tailored)). Controlegroepen kregen online advies op maat ofwel gericht op sociaal-cognitieve factoren (behaviorally tailored, BT bloedtransfusie (bloedtransfusie)), ofwel op generieke informatie (GI generieke informatie (generieke informatie)). Na het doorlopen van deze online-interventies kon door deelnemers van alle 3 groepen een laboratoriumformulier worden aangevraagd, waarmee men zich gratis kon laten testen bij (huisartsen)prikposten in Rotterdam. De testresultaten werden bij GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) Rotterdam-Rijnmond geregistreerd, en vervolgens per brief teruggekoppeld naar de deelnemers. Voor dragers van het hepatitis B-virus (HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)) was een bestaande structuur van begeleiding en bron- en contactopsporing beschikbaar. Degenen bij wie uit de test bleek dat zij nog vatbaar waren voor HBV, konden zich laten vaccineren tegen een gereduceerd tarief. Mensen die al immuun bleken te zijn kregen een brief met deze uitslag.

 

Figuur 1 Interventieprocedure

Evaluatie

De primaire uitkomstmaat van het evaluatieonderzoek was het aantal personen dat voor een hepatitis B-test in aanmerking kwam en zich daadwerkelijk liet testen naar aanleiding van de BCT-, BT- en GI-interventies. Secundaire uitkomstmaten waren de veranderingen in scores op sociaal-cognitieve en sociaal-culturele determinanten van screening in de BCT-groep, vergeleken met de scores in de BT-groep en scores voorafgaand aan de interventie in de GI-groep. Van de 10.069 personen die werden uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek logden 1512 (15.2%) personen in op de website. Het merendeel van de websitebezoekers bleek (na een korte vragenlijst) in aanmerking te komen voor een test, en vroeg ook een laboratoriumformulier aan. In totaal kwamen er 623 testresultaten binnen bij de GGD. Het testpercentage in de BCT-groep was 43,9%, in de BT-groep 43,5% en in de GI groep 46%. Deze percentages verschilden niet significant van elkaar. De BCT-groep scoorde weliswaar beter op de determinanten van screening in vergelijking met de andere groepen, maar dit had geen effect op de daadwerkelijke deelname aan de screening. We concluderen dat, alhoewel cultureel advies op maat niet resulteerde in een hogere deelname aan het testen in vergelijking met de controlegroepen, het cultureel advies op maat wel een gunstig effect leek te hebben op verschillende sociaal-cognitieve en sociaal-culturele factoren die werden gemeten voorafgaand aan en tijdens de interventie. Slechts één van deze factoren (de waargenomen voordelen van het zich laten testen) bleek in dit evaluatieonderzoek gerelateerd te zijn aan het zich laten testen.

Politieke belangen

Een belangrijke kanttekening bij de bespreking van het effect van de interventie is dat tijdens de initiële lancering van de website onverwachte politieke onrust optrad door mediaberichten over het gebruik van religieuze motieven in de voorlichting. De wethouder zette op grond van een mogelijke schending van scheiding tussen kerk en staat het programma stop. Na juridisch advies te hebben ingewonnen ging de wethouder akkoord met voortzetting van het programma. Men besloot daarbij echter uit bestuurlijke overwegingen de landelijke, regionale en doelgroepspecifieke media niet in te lichten. Dit heeft waarschijnlijk geleid tot minder deelnemers en degenen die wel deelnamen waren waarschijnlijk toch al geïnteresseerd en gemotiveerd om zich te laten testen.

Beleidsimplicaties

In het laatste hoofdstuk van het proefschrift zijn de bevindingen van onder andere de effectevaluatie in een breder kader geplaatst. In het kort wordt de kosteneffectiviteit van een dergelijke interventie besproken, waarbij de kosteneffectiviteits-berekeningen van Veldhuijzen et al. (2010) worden toegepast op de gegevens van dit onderzoek. Deze berekeningen leveren een incrementele kosteneffectiviteitsratio van 15.600 euro per gewonnen levensjaar (QALY quality-adjusted life years (quality-adjusted life years)). Daarnaast zijn participatiepercentages van diverse bevolkingsonderzoeken, zoals eerdere hepatitis B-screeningsprojecten, baarmoederhalskanker-, borstkanker- en chlamydiascreening, vergeleken met het particiapatiepercentage van dit project. De conclusie is dat participatie van de Turkse gemeenschap in screeningsprojecten mede beïnvloed wordt door leeftijd en geslacht van de doelgroep, de aard van de aandoening, de bekendheid van de screening, en voordelen voor de deelnemer. Opvallend was dat de participatie aanzienlijk lager was bij de 2 interventies die via internet aangeboden werden, hetgeen suggereert dat het gebruik van het internet een belemmerende factor kan zijn voor de deelname aan dit soort programma’s.

Conclusie en aanbevelingen

Het is mogelijk om door middel van een internetinterventie de hepatitis B-screening bij de Turkse gemeenschap te bevorderen. Het resultaat van dit onderzoek was een populatierespons van 6,2%. Dit onderzoek heeft echter niet kunnen aantonen dat cultureel advies op maat van toegevoegde waarde is bij het stimuleren van hepatitis B-screening.

Er is meer onderzoek nodig naar het effect van cultureel advies op maat. Maximale publieke aandacht, hanteren van robuuste uitkomstmaten en een procesevaluatie zijn hierbij van belang. Daarnaast moet onderzocht worden of internetinterventies voldoende participatie van migranten oplevert. Beleidsmakers op gemeentelijk, provinciaal en landelijk niveau moeten betrokken worden bij het ontwikkelen van cultuursensitieve interventieprogramma’s om politiek draagvlak te creëren. Dat neemt niet weg dat politieke en maatschappelijke processen deze programma’s kunnen beïnvloeden.

Toekomstige hepatitis B-screeningsprojecten voor migranten moeten zich richten op het verhogen van de risicoperceptie, het promoten van de voordelen en het gratis aanbieden van testen.

Auteur

Y. van der Veen, GGD Rotterdam-Rijnmond, Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center), Rotterdam (tijdens het schrijven van dit proefschrift) 
 

Correspondentie

Y. van der Veen | ytjevanderveen@hotmail.com

 

 

Cultural tailoring for the promotion of Hepatitis B-screening in Turkish migrants
Erasmus MC, afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg
ISBN 9789461911254