RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Uitbraak van gastro-enteritis onder hulpverleners na een zeer grote brand op een bedrijventerrein

C.F.H. Raven, H. Augustijn, H.W. Jans Norovirusinfecties zijn vaak de oorzaak van gastro-enteritis in groepen mensen die dicht op elkaar leven. Uitbraken van norovirus komen dan ook regelmatig voor in ziekenhuizen, verzorgingshuizen en op cruiseschepen. In deze casus was sprake van een uitbraak met dit virus in een veel minder gebruikelijke omgeving: een bedrijventerrein waarop veel hulpverleners werkzaam waren na een grote chemische brand.

Op 5 januari 2011 brak in de middag op een bedrijventerrein in Moerdijk een zeer grote brand uit bij een bedrijf waar chemicaliën werden opgeslagen en verpakt. Deze brand veroorzaakte in de directe omgeving veel overlast door de vrijkomende rook en het chemisch verontreinigd bluswater. Korte tijd na de brand werden voor de hulpverleners tijdelijke verblijfs- en sanitaire units op het bedrijventerrein geplaatst. De hulpverleners waren ofwel betrokken bij nabluswerkzaamheden en bewaking van het terrein, ofwel ingezet voor forensisch onderzoek naar oorzaak en gevolgen van de ramp (medewerkers van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Landelijk Team Forensische Opsporing (LTFO)) In dit artikel zal naar deze gehele groep verwezen worden met de term ‘hulpverleners’.

Op 13 januari 2011, een week na het uitbreken van de brand, meldde zich via de Geneeskundige Hulpverlenings Organisatie in de Regio (voorheen Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, GHOR) in de ochtend ongeveer 12 hulpverleners ziek met onder andere klachten van misselijkheid, braken en diarree. Er werd direct een risico-analyse uitgevoerd naar de mogelijke oorzaak van deze klachten. Uit de eerste anamnese bleek dat alle zieken de afgelopen dagen in wisselende mate op het terrein werkzaam waren geweest. Verder hadden de hulpverleners enige uren voor de eerste ziekteklachten begonnen, een gezamenlijke maaltijd genuttigd. Enkele van hen hadden toen al gezondheidsklachten (figuur 1).(1) Dit betekende dat de oorzaak van de klachten, behalve ongewenste blootstelling aan chemische agentia, ook voedselgerelateerd (toxines en infectieuze verwekkers) zou kunnen zijn. Uit het onderzoek naar blootstelling aan chemicaliën als oorzaak bleek dat het klachtenpatroon er niet bij paste omdat er geen chemicaliën bekend zijn die direct na blootstelling heftige diarree geven. Daarnaast was een uitgebreid protocol van beschermingsmaatregelen gehanteerd voor hulpverleners op het terrein, om blootstelling aan vrijkomende stoffen te voorkomen.

Op basis van het klachtenpatroon en de mogelijke relatie met een infectieuze oorzaak werd, op verzoek van de sectie Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (Hs-GHOR) de afdeling Infectieziekten van de GGD West-Brabant gevraagd om de uitbraak te onderzoeken. De situatie was inmiddels opgeschaald naar Gecoördineerde Regionale Incidentbestrijdingsprocedure fase 4 (GRIP 4).

Methode

De GGD voerde een vragenlijstonderzoek uit onder hulpverleners op het bedrijventerrein en de medewerkers van het cateringbedrijf dat de maaltijden verzorgde. In de vragenlijst werd onder andere gevraagd naar gezondheidsklachten, werkzaamheden en gezamenlijk gegeten maaltijden in de afgelopen dagen. Feces- en braakselmonsters van 11 hulpverleners (6 met klachten en 5 zonder) en 8 cateringmedewerkers werden door het microbiologisch laboratorium met PCR en kweek onderzocht op veel voorkomende verwekkers van gasto-enteritis. Voor het onderzoek werd als casusdefinitie gehanteerd: een persoon met klachten van braken en/of diarree die tenminste één dag op het terrein van de brand werkzaam is geweest

De voedselrestanten van de laatste genuttigde maaltijd op 12 januari 2011 werden door de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) onderzocht op de meest voorkomende toxines, bacteriële verwekkers en virussen voor gastro-enteritis. Daarnaast nam de NVWA veegmonsters af bij het cateringbedrijf.

Resultaten

134 Hulpverleners ontvingen een vragenlijst en 64 (48%) hulpverleners stuurden hun vragenlijst  ingevuld terug. Uit de antwoorden bleek dat 54 mensen (84%) minstens één dag werkzaam waren geweest op het terrein en 28 (52%) van hen hadden gedurende gemiddeld 2 dagen (range 1-5 dagen) klachten van braken en/of diarree – en beantwoordden aan de casusdefinitie. Bij 6 hulpverleners werd norovirus aangetroffen in de ontlasting. Op één persoon na hadden allen klachten, die pasten bij een gastro-enteritis. Twee hulpverleners zonder klachten testten negatief op onder andere norovirus (tabel 1). Bij 4 medewerkers van het cateringbedrijf werd ook norovirus in de ontlasting aangetroffen. Uit het aanvullende typeringsonderzoek van de noromonsters van hulpverleners bleek dat het ging om genogroep II, , waarbij een monster tot genotype 7 kon worden geclassificeerd. Uit het onderzoek van de NVWA bleek een veegmonster uit het cateringbedrijf positief voor norovirus, maar er was te weinig materiaal om het verder te typeren.

Onderzoek kort Gastro-enteritis tabel 1

Discussie

De omstandigheden waaronder deze uitbraak van gastro-enteritis zich voltrok zijn bijzonder te noemen: mensen die onder speciale omstandigheden betrokken waren bij onderzoek naar een chemische brand. Op het terrein waren nog veel restchemicaliën aanwezig. Daarnaast werd voor deze uitbraak reeds melding gemaakt van gezondheidsklachten onder hulpverleners waardoor er een directe relatie met de brand leek te zijn. (1) Toen er vervolgens weer gezondheidsklachten ontstonden, veroorzaakte dit onrust onder de hulpverleners.

Het eerste signaal van de uitbraak was een plotselinge toename van het aantal mensen met klachten van braken en/of diarree enkele uren na het nuttigen van een gezamenlijke maaltijd. Nog dezelfde dag bezocht de GGD het terrein en constateerde dat de hygiënische voorzieningen beperkt waren. Verder bleek dat een aantal hulpverleners al eerder - voor de gezamenlijke maaltijd - klachten had gehad van braken en/of diarree op het terrein (figuur 1). Deze aanvullende informatie maakte een gastro-enteritisuitbraak op basis van louter een voedselinfectie minder waarschijnlijk.

De vragenlijsten waren inmiddels al verzonden, zonder vragen over toiletgebruik of verblijf in een van de andere tijdelijke units. Omdat het snel verzamelen van fecesmateriaal prioriteit had, is het opstellen van een situatiespecifieke vragenlijst niet gebeurd. De sanitaire en verblijfsunits zijn dan ook niet onderzocht als mogelijke besmettingsbronnen. Nazending van een aanvullende vragenlijstis niet overwogen. Bij een volgende uitbraak is het een optie om de vragenlijst afzonderlijk van de monstercollectie op te sturen.

Onderzoek kort Gastro-enteritis

Verder is onderzocht of blootstelling aan vrijkomende chemicaliën op het terrein van invloed zou kunnen zijn geweest op de klachten. Omdat de werkzaamheden op het terrein werden uitgevoerd met in achtneming van uitgebreide beschermingsmaatregelen, werd dit niet waarschijnlijk geacht. Op 14 januari, één dag na melding van de uitbraak aan de GGD, waren de uitslagen van het merendeel van de ingestuurde fecesmonsters bekend. Bij zowel hulpverleners als ook medewerkers van de cateraar werd norovirus aangetroffen. Hiermee werd het onwaarschijnlijk dat de gastro-intestinale klachten verband hielden met de directe gevolgen van de brand op het bedrijventerrein.

De eerste ziektegevallen vonden zowel bij de medewerkers van de catering als bij de hulpverleners op hetzelfde moment plaats (figuur 1). Er was geen vergelijking mogelijk van de norotypering afkomstig van de hulpverleners en het positieve veegmonster afkomstig van het cateringbedrijf. Daarmee is niet duidelijk of zij allen met hetzelfde norovirus besmet waren. Een specifieke transmissieweg via voedsel, personen of bepaalde ruimtes was ook niet te achterhalen. Wel waren de omstandigheden gunstig voor verdere verspreiding naar personen na de introductie van het virus op het bedrijventerrein.

Het voorkomen of inperken van een norovirusuitbraak is niet eenvoudig (2). Een belangrijke preventieve maatregel is het wassen van de handen. Wassen met water en zeep is de meest effectieve methode om de virusdeeltjes aanwezig op handen te verminderen. Desinfecteren met alcohol alleen lijkt minder efficiënt in de inactivatie van het virus (3,4).
Direct na de brand, nog vóór de uitbraak, waren er tijdelijke (sanitaire) units geplaatst waar het echter niet mogelijk was om handen te wassen met water en zeep en slechts zeer beperkt mogelijk om handen te desinfecteren met alcohol. Een dag na de uitbraak werden de toiletten vervangen en was het mogelijk om de handen te desinfecteren. De hulpverleners kregen hygiëneadviezen per mail en via folders. Door het ontbreken van specifieke richtlijnen voor tijdelijke voorzieningen bij calamiteiten zijn ze ook gewezen op de relevante paragrafen in hygiënerichtlijnen voor publieksvoorzieningen en tijdelijke publieksevenementen van het Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV) (5).

Conclusie

Een norovirusinfectie veroorzaakte de gastro-intestinale klachten onder de hulpverleners. Een specifieke transmissieweg via voedsel, personen of bepaalde ruimtes was niet te achterhalen. Deze uitbraak onderstreept het belang van goede hygiënische voorzieningen, ook in (rampen)situaties, waarbij de beschikbaarheid van stromend water en goede sanitaire voorzieningen niet direct voorhanden is. Een snelle risicoanalyse bij melding van de eerste gastro-intestinale klachten en de inzet van ondersteunende diensten zoals de afdeling Medische milieukunde en infectieziekten van de GGD, voorkwam dat het onderzoek zich te veel richtte op een eventueel chemische oorzaak. Mede hierdoor was het mogelijk een infectieuze verwekker als oorzaak van deze gastro-enteritisuitbraak aan te tonen.

De auteurs betuigen hun dank aan het Amphia ziekenhuis Breda, Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie voor de snelle uitvoering van de microbiologische diagnostiek.

Auteurs

C.F.H. Raven1 , H. Augustijn1 , H.W. Jans2

1. GGD West-Brabant

2. Jans Consultancy Gezondheid en Milieu


Correspondentie

C.F.H. Raven | s.raven@ggdwestbrabant.nl

Literatuur

  1. Franssen E, Geelen L, Scholtes M, Augustijn H, Kenens C. Rapportage actieve registratie meldingen van bezorgdheid en gezondheidsklachten na de brand bij Chemie-Pack te Moerdijk. 2011.
  2. Glass RI, Parashar UD, Estes MK. Norovirus gastroenteritis. N Engl J Med. 2009; 361(18): 1776-85.
  3. Hall AJ, Vinjé J, Lopman B, et al. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports 2011: 60(3)
  4. Denayer S, et al. Het belang van norovirusdetectie bij collectieve gastro-enteritisuitbraken: van diagnose tot desinfectie van de besmettingshaard. Vlaams infectieziektebulletin. 2011; 76: 14-19
  5. http://www.rivm.nl/cib/themas/hygiene-en-veiligheid/#index_18) Geraadpleegd 6 december 2011

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Juli 2012 / Uitbraak van gastro-enteritis onder hulpverleners na een zeer grote brand op een bedrijventerrein

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu