In Nederland adviseren 28 GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst)’en aan burgers, eerste- en tweedelijns curatieve zorgverleners en lokale bestuurders over vraagstukken met betrekking tot infectieziektebestrijding. Professionals kunnen primair ondersteuning vinden in de richtlijnen van de Werkgroep infectieziektepreventie (WIP Werkgroep Infectiepreventie (Werkgroep Infectiepreventie)-infectieziektepreventie in instellingen) (1) de richtlijnen van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid (SWAB) (2), de richtlijnen van de Landelijke Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering)) (3) en de richtlijnen van de LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding). (4) Voor consultatie bij bijzondere infectieziektecasuistiek en het melden van groep A-ziekten of ziekten die een bovenregionale dreiging kunnen vormen is de LCI 24 uur per dag / 7 dagen per week bereikbaar voor professionals. Tijdens kantooruren wisselen acht voorwachten de telefoondienst af, met één van de 4 artsen Maatschappij en Gezondheid, profiel infectieziektebestrijding, als achterwacht.

Analyse van vragen aan de LCI

Alle casuïstiek die bij de LCI binnenkomt wordt opgeslagen in Crios, een voor het doel ontworpen registratiesysteem. Alle nieuwe vragen worden wekelijks besproken in het casuïstiekoverleg. Dit is niet alleen kwaliteitsbewaking – uniformiteit van de advisering –, maar dient ook als interne scholing. Net als in eerdere jaren (5), wordt dit jaar een overzicht gegeven van de casuïstiek uit deze database.

In 2010 werden 1059 vragen geregistreerd in Crios, vergelijkbaar met de 1046 meldingen in 2008. (Tabel 1) In 2009 was er met 1720 meldingen sprake van een uitschieter, veroorzaakt door de uitbraken van Q-koorts en Nieuwe Influenza A H1N1. Het merendeel van de vragen wordt door GGD’en gesteld (60%), maar ook tweedelijnsspecialisten uit ziekenhuizen en microbiologische laboratoria (14%), huisartsen (6%), dierenartsen (1%), bedrijven en arbodiensten (2%), verloskundigen (1%), internationale partners (2%) en lokale en nationale overheden (3%) consulteerden de LCI. De LCI wordt in toenemende mate door bedrijven en bedrijfsartsen gevraagd om advies over infectieziektepreventie en – bestrijding op de werkvloer. Vragen over casuïstiek dienen in principe aan de GGD te worden gesteld omdat het in eerste instantie regionale bestrijdingsproblematiek betreft. Ook alle niet-professionals (burgers) die de LCI rechtstreeks benaderen voor advies worden verwezen naar hun lokale GGD.

Als huisartsen en ziekenhuizen rechtstreeks contact opnemen met de LCI hebben zij meestal vragen over rabiës (58% van de huisartsen; n = 35 en 50% van de ziekenhuizen; n = 69). De Landelijke Registratie Prionziekten van het Erasmus MC Erasmus University Medical Center (Erasmus University Medical Center) geeft de meldingen van de klassieke vorm van de ziekte van Creutzfeldt-Jacob (CJD Creutzfeld Jacob (Creutzfeld Jacob)/Creutzfeldt-Jacob Disease) door aan de LCI. De LCI informeert daarna de betrokken GGD‘en.

Het overgrote deel van de vragen (88%) wordt gesteld naar aanleiding van actuele casuïstiek. De overige vragen die worden gesteld hebben betrekking op beleid (welke maatregelen zijn er van kracht), richtlijnen (verhelderingen, inconsequenties) en onderzoek (lopen bepaalde onderzoeken nog).

De LCI kijkt per casus of deze relevant is om terug te koppelen naar professionals in de infectiebestrijding, bijvoorbeeld via de rubriek Vragen uit de praktijk in het Infectieziekten Bulletin. Ook wordt gekeken of een casus van belang kan zijn voor richtlijnontwikkeling, stageopdrachten, ethische discussies of arbeidsgeneeskunde en voorlichting in de werkomgeving. Bij dit laatste thema wordt hieronder apart stilgestaan.

Top 10-onderwerpen

Rabiës, Q-koorts, hepatitis B, hepatitis A en legionellose kwamen voor het derde jaar op rij voor in de top-10 van vragen aan de LCI. Bij Q-koorts gingen de vragen over benodigde beschermingsmaatregelen voor werknemers (bijvoorbeeld bij humane en veterinaire verloskunde), meldingen van overlijden, beleidswijzigingen, meldingen van nieuwe tankmelkpositieve bedrijven, richtlijnontwikkeling en persvragen over chronische Q-koorts.

Opvallende nieuwkomers zijn CJD en besmettingsaccidenten. In 2010 waren er meer meldingen van verdachte CJD dan voorgaande jaren (2010: 28, 2009: 13, 2008: 17, 2002: 17). In alle gevallen ging het om de klassieke vorm en niet om de variant CJD. Het jaaroverzicht van de Landelijke Registratie Prionziekten meldt dat de diagnose van klassieke CJD uiteindelijk bij 15 personen is bevestigd.

Consultaties over besmettingsaccidenten stegen licht (2010: 21, 2009: 11, 2008: 17). Naast de gebruikelijke humane prik-, bijt- en spuugincidenten wordt de LCI vaker geconsulteerd door de veterinaire sector (kattenbeten, prikaccidenten bij vaccinaties van dieren).

Bof steeg naar een derde plaats in de top tien, veroorzaakt door de voortschrijdende uitbraak onder studenten. De vragen gingen vooral over laboratoriumdiagnostiek, de meldingscriteria, maatregelen naar aanleiding van een geval, het vaccinatiebeleid, maar ook of iemand met bof door de luchtvaartmaatschappijen wordt toegestaan om te vliegen.

Het aantal hepatitis A-consultaties verdubbelde van 13 in 2009 naar 26 in 2010. De consultaties hadden betrekking op bestrijdingsbeleid in verschillende settings: van gezin, basisschool, kinderdagverblijf en peuterspeelzaal tot studentenhuis en restaurant waar een kok tijdens zijn besmettelijke periode had gewerkt. Daarnaast waren er vragen over een cluster van 17 personen (13 primaire gevallen, en 3 secundaire) gerelateerd aan het consumeren van zongedroogde tomaatjes op olie. (6).

Uit de top 10 verdwenen Invasieve Groep-A-streptokokken – men lijkt gewend aan de veranderde meldplicht – en tuberculose. Opvallend was ook de daling in het aantal vragen om poederbrieven te analyseren. (20 in 2009, slechts 8 in 2010). De toegenomen media-aandacht voor antimicrobiële resistentie leidde (nog) niet tot een toename in vragen aan de LCI.

 

 

Rabiës

Ook in 2010 werden er veel vragen gesteld over rabiës (n = 378), een stijging van 21,9% ten opzichte van 2009 (n = 310). Het merendeel van de vragen ging over casuïstiek naar aanleiding van een contact tussen mens en een mogelijk rabide dier (n=359). 98 (27%) Van de accidenten hadden zich in Nederland voorgedaan, en 261 (73%) in het buitenland, en wel hoofdzakelijk Azië 136 (38%). (Figuur 1) Honden, (Balinese) apen, Hollandse of exotische vleermuizen en katten waren bij de meeste incidenten berokken, maar mensen hadden ook contact met vossen, hyena’s of marters. De LCI maakt een risico-inschatting op basis van het type verwonding en het land van herkomst van het dier dat beet, krabde of anderszins in aanraking kwam met een mens. (Figuur 2) Hiervoor vaart zij vooral op de informatie beschikbaar via Rabnet (7) (afkomstig van de Wereldgezondheidsorganisatie/WHO World Health Organization (World Health Organization)) en Wahid (8) (afkomstig van de Werelddiergezondheidsorganisatie/OIE World Organisation for Animal Health (World Organisation for Animal Health)). Er werd 182 keer geadviseerd Menselijk Anti Rabies Immunoglobuline (MARIG Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline (Menselijk Anti Rabiës Immunoglobuline)) toe te dienen. In 274 gevallen werd het advies gegeven om vaccinatie te starten dan wel voort te zetten. Opvallend was de toename van besmettingsaccidenten in Indonesië (63 in 2010 ten opzichte van 30 in 2008 en 26 in 2008). (Tabel 2) Het waren voornamelijk bijtaccidenten door apen op Bali (Monkey Forest, Ubud). Het blijft dus belangrijk om reizigers contact met dieren te ontraden. Dit is tevens gerapporteerd aan de LCR als punt van aandacht bij de reizigersadvisering.

 

 

Figuur 1 Rabiësblootstelling naar land in 2010

Infectieziekten en de werkomgeving

De afgelopen jaren is er toenemend aandacht voor infectieziektepreventie in de werkomgeving. (10) Circa 15% van de vragen die aan de LCI werden gesteld hadden een (potentiële) relatie met de werkomgeving. Er werden vragen gesteld over het verhoogde risico op besmetting door werkomstandigheden (Q-koorts, rabiës, besmettingsincidenten) of over wering van de werkvloer. Om een paar voorbeelden te noemen: ‘Kan een zwangere medewerkster in een verpleeghuis blijven werken bij een uitbraak van Norovirus? of ‘Mogen stagiaires van de landbouwopleiding een verlosstage lopen op een veehouderij waar Coxiella burnetii in de veestapel is aangetoond?’ De vragen gingen vaker over beleid of algemene toepassing van de richtlijnen in de werksituatie en minder over individuele casuïstiek dan bij de overige vragen het geval is.

 

 

 

Figuur 2 Overzicht aantallen besmettingsaccidenten onderverdeeld naar dier en type verwonding (conform WHO-indeling. (9))

 

Werknemers vormen een speciale groep binnen de algemene bevolking. Zij kunnen, door de aard van hun werk, meer risico lopen op infectieziekten dan anderen in het ‘normale’ maatschappelijke verkeer. Werkgevers moeten er voor zorgen dat werknemers veilig en gezond kunnen werken. Zij moeten zich vooraf laten informeren (door een arbodienst) over mogelijke risico’s die spelen. De risico’s en maatregelen die zij treffen om blootstelling aan ziekteverwekkers te voorkomen moeten worden beschreven in de Risico-Inventarisatie en -Evaluatie. Als er een risico bestaat dat werknemers tijdens het werk een infectieziekte oplopen dan zal een werkgever maatregelen moeten treffen. Uitgangspunt hierbij is de arbeidshygiënische strategie, waarbij in eerste instantie gekeken wordt of de bron kan worden aangepakt, gevolgd door technische maatregelen, organisatorische maatregelen en tenslotte het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen of vaccinatie.

Bij de inzetbaarheid van werknemers moet de werkgever ook rekening houden met individuele omstandigheden die tot een extra risico of verhoogde kwetsbaarheid kunnen leiden. Daarbij kan gedacht worden aan een zwangere werkneemster op een kinderdagverblijf of werknemers met hartklepgebreken werkzaam op een Q-koorts positief bedrijf. Indien een medewerker tijdens het werk toch een (infectie)ziekte oploopt moet dit gemeld worden bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB)

 

 

De meeste arbogerelateerde vragen aan de LCI kwamen uit de zorgsector en hadden voor een groot deel betrekking op personen werkzaam in ziekenhuizen, waar onder andere vragen speelden over hepatitis B (vaccinatie), bof en norovirusinfectie. Ook kwamen er vragen over GGD-personeel (welke vaccinaties heeft personeel op een GGD nodig), een revalidatiecentrum waar kinkhoest heerst en een verpleeghuis met een uitbraak van gastro-enteritis. Er waren vragen die betrekking hadden op werknemers in het onderwijs, bijvoorbeeld over een zwangere leerkracht die werkt in een groep waar vijfde ziekte heerst of een kinderdagverblijf die met de kinderen een schapenboerderij wil bezoeken. Tenslotte kwamen er vragen uit de agrarische/veterinaire sector over de risico’s voor een veehouder werkzaam op een Q-koortspositief bedrijf, over een dierenarts met een besmettingsaccident met een vaccin voor dieren door een prikaccident op een veehouderij en over een uitbraak van luchtweginfecties onder medewerkers van een veterinaire faculteit
Het in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW Sociale zaken en werkgelegenheid (Sociale zaken en werkgelegenheid)) door de LCI uitgevoerde project gericht op werknemersgezondheid en infectieziekten besteedt aandacht aan deze signalen. Arbeidsgerelateerde casuïstiek levert ook weer input voor de verbetering van de LCI-richtlijnen.

 

De auteurs danken Nella Moorer en David van den Berg voor het bewerken van de rabiëscasussen.

Auteurs

M.M. Kraaij-Dirkzwager, C.T. Heimeriks, C.M. Swaan, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie:

M.M. Kraaij-Dirkzwager | Marleen.Kraaij@rivm.nl

Literatuur

1. www.wip.nl
2. www.swab.nl
3. www.lcr.nl
4. www.rivm.nl/Onderwerpen/Ziekten_Aandoeningen
5. Swaan CM., 2010, Overzicht LCI-advisering 2009, Infectieziekten Bulletin (22), nr, 2, p. 84 - 86
6. Petrignani M, Harms M, Verhoef L, van Hunen R, Swaan C, van Steenbergen J, Boxman I, Peran I Sala R, Ober H, Vennema H, Koopmans M, van Pelt W. Update: a food-borne outbreak of hepatitis A in the Netherlands related to semi-dried tomatoes in oil, January-February 2010. Euro Surveill. 2010 May 20;15(20). pii: 19572.
7. www.apps.who.int/globalatlas/default.asp
8. www.web.oie.int/wahis/public.php?page=home
9. LCI-richtlijn rabies, bijlage II
10. www.kiza.nl