RIVM_Logo

Meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2009 en 2010

I.H.M. Friesema, A.E.I. de Jong, W. van Pelt In dit artikel wordt een overzicht gegeven van het aantal uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen gemeld bij de Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit (NVWA) en de GGD’en het aantal meldingen aan de GGD van bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, brucellose, buiktyfus, cholera, hepatitis A en paratyfus A, B en C in 2009 en 2010. In 2009 was het aantal meldingen iets minder dan gemiddeld (35), met 342 zieken. In 2010 waren er 45 meldingen met in totaal 355 zieken. Salmonella en Campylobacter waren de belangrijkste veroorzakers van uitbraken, waarbij het aantal zieken hoger was voor Salmonella. In 2009 en 2010 meldde de NVWA respectievelijk 226 (911 zieken) en 217 (966 zieken) uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen. Bij 8-12% van deze uitbraken werd een ziekteverwekker in voedsel gevonden, meestal Bacillus cereus. Naast de meldingen van uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen kwamen in Osiris in 2009 en 2010 via de GGD’en ook aangiftes binnen van (meestal) individuele patiënten met andere mogelijk aan voedsel gerelateerde infecties. Shigella (bacillaire dysenterie) en hepatitis A blijven daarbij verantwoordelijk voor het grootste aantal zieken.

Er zijn per jaar naar schatting 4,5 miljoen patiënten met gastro-enteritis in Nederland. (1) Deze schatting is deels gebaseerd op het aantal geregistreerde patiënten van voedselgerelateerde gastro-enteritis, ook wel voedselvergiftiging of voedselinfectie genoemd. Gastro-enteritis wordt met name gekenmerkt door een verminderde eetlust, buikklachten, diarree, misselijkheid en braken. Een deel van de besmettingen wordt veroorzaakt door consumptie van met pathogenen besmet voedsel, maar ook contact tussen mensen, contact met dieren of recreatiewater kan tot besmetting leiden.

Een voedselinfectie of -vergiftiging leidt niet altijd tot gastro-enteritis, maar kan het ook andere klachten veroorzaken of asymptomatisch verlopen. In het geval van een asymptomatisch of mild verloop zal er meestal geen huisarts geraadpleegd worden of verricht de huisarts geen verder onderzoek. Dit alles maakt het lastig om een volledig beeld te krijgen van de omvang, aard en gevolgen van voedselinfecties en –vergiftigingen. De NVWA en GGD’en verrichten onderzoek naar meldingen om nieuwe ziektegevallen te voorkómen. Maar ook kan het onderzoek meer informatie verschaffen over de omstandigheden waaronder de infectie kon plaatsvinden, de mogelijke besmette voedselbron en over de mogelijke combinatie voedsel - ziekteverwekker.

Beide instanties melden de uitbraken in het online registratie-systeem Osiris, dat wordt beheerd door het RIVM. Bij de NVWA worden ook individuele patiënten van voedselinfecties en -vergiftigingen geregistreerd, terwijl de GGD-en alleen individuele patiënten meldt met specifieke pathogenen die mogelijk voedselgerelateerde infectieziekten veroorzaken. Voor deze ziekten geldt een meldingsplicht vanwege de ernst of het risico voor besmetting van mens op mens.

Registratie van voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA en de GGD

Personen met klachten van diarree of braken die vermoeden dat deze veroorzaakt zijn door voedsel, kunnen de gratis Warenklachtenlijn (0800-0488) bellen van de NVWA of het klachtenformulier op de website van de NVWA invullen (http://www.vwa.nl/organisatie/contact/warenklachtenlijn). Na registratie door de Meldkamer wordt alle informatie over de grootte van de uitbraak en de mogelijke locatie van besmetting via het elektronische meldkamersysteem doorgegeven aan de betreffende regionale dienst (‘divisie’ per 1 april 2010). Vervolgens voert een controleur een inspectie uit en neemt waar mogelijk voedsel- en omgevingsmonsters op de vermoedelijke plaats van besmetting. De bevindingen van de controleur, de resultaten van het laboratoriumonderzoek op de genomen monsters en de eindconclusie worden vervolgens teruggerapporteerd aan de Meldkamer die de klager over de uitkomsten informeert. De NVWA meldt gegevens over onderzochte meldingen aan het RIVM, via Osiris.

Volgens de Wet publieke gezondheid (Wpg) dient een voedselinfectie of -vergiftiging te worden gemeld indien er sprake is van 2 of meer patiënten met dezelfde ziekteverschijnselen of -verwekker en een onderlinge epidemiologische of microbiologische relatie wijzend op voedsel als bron. De onderlinge relatie kan blijken uit een vergelijkbaar klinisch beeld, opvallende overeenkomst tussen tijdstip van ziekte, dezelfde verwekker of hetzelfde subtype. Artsen en laboratoria melden een dergelijke uitbraak aan de GGD, die vervolgens de melding onderzoekt en dit via Osiris aan het RIVM rapporteert. Voedselinfecties waarbij er gevaar voor verdere verspreiding is (zoals shigellose en tyfus) zijn als aparte ziekten in de Wpg opgenomen.

Terwijl de NVWA zich richt op het mogelijk besmette voedsel en de plaats van bereiding, richten GGD’en zich op (bron-)onderzoek bij personen die mogelijk zijn blootgesteld aan het besmette voedsel. Hoewel de GGD’en en de NVWA beide Osiris gebruiken voor het registreren van (uitbraken van) voedselinfecties, verloopt de registratie vooralsnog via gescheiden routes. Om dubbeltellingen van uitbraken te voorkomen worden beide systemen gekoppeld, wat handmatig moet gebeuren. Voor dit overzicht is gebruik gemaakt van gegevens uit Osiris waarbij de melddatum in 2009 en 2010 ligt. (2, 3) Daaronder vallen ook enkele meldingen waarbij de eerste ziektedag in 2008 lag, maar de melding begin 2009 werd gedaan of geaccordeerd.

Uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen

In 2009 en 2010 meldde de NVWA respectievelijk 226 en 217 uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen in Osiris. (Tabel 1) Daarnaast werden respectievelijk 232 en 215 individuele zieken gemeld die niet bij een uitbraak betrokken waren. De GGD’en meldden 35 uitbraken in 2009 en 45 in 2010. In 2009 kwamen 15 meldingen in beide registraties voor, in 2010 waren dit 13 meldingen. In totaal werden in 2009 29 patiënten en in 2010 75 patiënten in het ziekenhuis opgenomen. De meeste ziekenhuisopnamen, en in 2010 zelfs vrijwel alle, waren als gevolg van een Salmonella-infectie. Het aantal gemelde uitbraken via de NVWA lijkt de laatste jaren te dalen, terwijl het aantal via de GGD’en redelijk stabiel is. (Figuur 1) Daarentegen blijft het gemiddelde aantal zieken per door de NVWA gemelde uitbraak ongeveer gelijk, terwijl dit voor de GGD-meldingen in 2009 en 2010 lager is dan in 2007 en 2008. Dit is voor een groot deel toe te schrijven aan enkele omvangrijke uitbraken in 2007 en 2008.

Tabel 1 Artikel meldingen van voedselinfecties en- vergiftigingen in 2010

In 2009 en 2010 waren er in totaal 5 uitbraken waarbij patiënten over het hele land betrokken waren: 3 veroorzaakt door Salmonella Typhimurium in rauw vlees, 1 door STEC O157 in rauw vlees en tenslotte 1 door hepatitis A in semigedroogde tomaatjes. Deze uitbraken zijn beschreven in aparte artikelen. (4-7) Helaas lukte het in geen van deze uitbraken het pathogeen ook in het voedsel aan te tonen. Er waren 2 uitbraken waarbij een groot aantal zieken was betrokken. In 2009 werd door een GGD melding gedaan van een uitbraak met 46 zieken na deelname aan een buffet, waarbij zowel bij patiënten als in de salade norovirus aangetroffen werd. Tenslotte meldde de NVWA in 2010 een omvangrijke uitbraak van 160 personen op een cruiseschip. Hoewel alles op een norovirusinfectie wees, kon dit niet bevestigd worden.

Salmonella en Campylobacter waren de belangrijkste veroorzakers onder de GGD-meldingen, waarbij het aantal zieken hoger was voor Salmonella (tabel 1). In de door de NVWA genomen voedsel- of keukenmonsters werd Bacillus cereus het meest aangetroffen, gevolgd door norovirus. In totaal werd norovirus bij 5 uitbraken in 2009 en 3 uitbraken in 2010 bij de zieken en/of in voedsel of (directe omgeving van) de keuken gevonden. Doordat norovirus makkelijk van persoon op persoon wordt doorgegeven, is het vaak moeilijk om vast te stellen dat het om een voedselgerelateerde uitbraak gaat, waardoor het niet altijd als zodanig gemeld wordt. Op basis van beschikbare informatie zoals incubatietijd, klachtenpatroon en afwezigheid van bacteriën, waren er in 2009 en 2010 samen 25 niet-verklaarde uitbraken waar norovirus een rol gespeeld zou kunnen hebben. Het percentage norovirusuitbraken bij de NVWA komt dan uit op 8,3% in 2010 en 5,8% in 2009 (2008: 10,5%; 2007: 7,6%).

Figuur 1 Artikel meldingen van voedselinfecties en- vergiftigingen in 2010 

Figuur 1 Uitbraken van voedselinfecties en gemiddeld aantal betrokken zieken per uitbraak, 2003-2010

Bij bijna de helft van de uitbraken gemeld door de GGD’en werd het voedsel in een restaurant of andere commerciële gelegenheid bereid (40-43%). Voor de NVWA-meldingen lag dit percentage hoger (74-79%). Slechts 1-2% van de meldingen door de NVWA betrof een maaltijd die thuis bereid was, ten opzichte van 38-43% van de GGD-meldingen. De NVWA rapporteerde voor 9-14% van de meldingen de meest waarschijnlijke oorzaak. Onvoldoende hygiëne door de voedselbereider en voedselbereiding door een zieke of besmette werknemer waren daarbij de belangrijkste oorzaken.

Overige mogelijk voedselgerelateerde infecties

Naast de meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen komen in Osiris ook aangiftes binnen van meldingsplichtige pathogenen die mogelijk ook voedselgerelateerde infecties veroorzaken. (Tabel 2 en 3) In 2009 en 2010 betrof het vooral shigellose en hepatitis A . (Tabel 2) In 2010 waren er duidelijk meer shigellosemeldingen dan in de voorgaande jaren. Die toename had vooral betrekking op niet-kweekbevestigde positieve uitslagen van PCR. In 2010 steeg het aantal patiënten met hepatitis A ten opzichte van 2007-2009 en was het vrijwel gelijk aan het aantal in 2006. De meeste infecties werden in het buitenland opgelopen. (Tabel 3) Hepatitis A vormt hierop een uitzondering omdat een derde tot de helft van de infecties werd opgelopen in het buitenland. De percentages voor voedsel of water als oorzaak van de infectie liggen lager, al is er wel een stijging in deze percentages te zien voor vrijwel alle infecties. In 2009 en 2010 werd 12-13% van de shigellosepatiënten en 16-20% van de patiënten met een hepatitis A-infectie in het ziekenhuis opgenomen.

Tabel 2 Artikel meldingen van voedselinfecties en- vergiftigingen in 2010

 

Tabel 3 Artikel meldingen van voedselinfecties en- vergiftigingen in 2010 

Discussie en conclusie

Er lijkt een dalende trend te zitten in het aantal gemelde uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen bij de NVWA, waarbij het gemiddelde aantal betrokken zieken per uitbraak relatief stabiel bleef. Het aantal door de GGD gemelde uitbraken bleef redelijk gelijk, alhoewel er een lichte afname in 2009 te zien was. Het gemiddelde aantal zieken per uitbraak varieert duidelijk per jaar, wat grotendeels wordt veroorzaakt door de omvang van de uitbraak. Enige voorzichtigheid bij de interpretatie van deze jaarbevindingen is echter wel geboden omdat blijkt dat er vooral omvangrijke uitbraken gemeld worden – aan restaurant of evenement geassocieerd – of uitbraken met ernstig zieke patiënten die in het ziekenhuis worden opgenomen en/of overlijden. Dit betekent dat er in praktijk is sprake van een sterke onderschatting van de werkelijke aantallen. De meest recente schatting van het werkelijke voorkomen van uitbraken van voedselinfecties en -vergiftigingen in Nederland (uit 2002) geeft een aantal van ruim 300.000 tot 750.000 ziektegevallen per jaar. (8) Norovirus, Campylobacter, Salmonella en C. perfringens zijn in deze schatting in volgorde de belangrijkste verwekkers.

In totaal werd bij 8-12% van de uitbraken gemeld door de NVWA een mogelijke verwekker in voedsel of de omgeving aangetroffen. Een tijdige melding van ziekte aan de NVWA vergroot de kans dat er nog een restant van het geconsumeerde voedsel bewaard is. Daarnaast nemen consumenten vooral contact op met de NVWA wanneer zij vermoeden ziek te zijn geworden door voedsel dat buitenshuis is bereid. Slechts 1-2% van de melders wijst thuis als bereidingsplaats aan.

Bij de GGD-meldingen ligt het aantal uitbraken met een bekende ziekteverwekker een stuk hoger (77%-84%). Vooral artsen en laboratoria zullen contact opnemen met de GGD en minder vaak de consument/zieke zelf, waarbij de melding vaak gebaseerd is op een cluster van ziektegevallen met een al aangetoonde gemeenschappelijke ziekteverwekker. De meeste uitbraken werden veroorzaakt door Salmonella en Campylobacter. Salmonella veroorzaakte echter grotere uitbraken, waaronder 3 landelijke uitbraken, (4, 5) en de meerderheid van de ziekenhuisopnamen.

Bij een deel van de NVWA-meldingen was een meest waarschijnlijke oorzaak van de voedselinfectie ingevuld. Twee oorzaken werden daarbij duidelijk het vaakst gemeld, namelijk ‘Onvoldoende hygiëne door voedselbereider’ en ‘Contaminatie door geïnfecteerd persoon’. Dat deze factoren belangrijke oorzaken zijn van uitbraken wordt onderschreven door een internationaal onderzoek naar 816 voedselinfectie-uitbraken waaruit bleek dat voedselcontact met blote handen, voedselbereiding door een geïnfecteerd persoon en dragerschap de belangrijkste factoren waren. (9) De andere oorzaken waren ’Verschillende fouten in het bereidingsproces’ en ‘Een besmet product dat onverhit gegeten is’. Hoewel alle bekende voedselpathogenen een rol speelden, werden toch vooral virussen, met name norovirus, en Shigella, Salmonella en parasieten met deze uitbraken geassocieerd. Specifiek norovirus kan makkelijk verspreid worden via voedsel wanneer voedsel met blote handen wordt bereid. (10, 11) Naast het feit dat een voedselbereider niet altijd zal melden dat hij ziek is geweest, om redenen van bijvoorbeeld schaamte of het niet hebben nageleefd van regels, zijn er ook aanwijzingen dat asymptomatische voedselbereiders een belangrijke veroorzaker zijn. (9, 12) Het werkelijke percentage van de uitbraken die veroorzaakt worden door een geïnfecteerde voedselbereider ligt daardoor waarschijnlijk hoger.

Naast een groter aantal gemelde patiënten met hepatitis A in 2010, was er ook een landelijke uitbraak (13 patiënten), gerelateerd aan besmette semigedroogde tomaatjes. (7) Semigedroogde tomaten veroorzaakten eerder ook in Australië en Frankrijk uitbraken van hepatitis A. (13, 14) Echter, om dergelijke uitbraken of clusters te kunnen bevestigen is meer nodig dan een melding. Het vergelijken van gevonden isolaten bij patiënten en in voedsel met behulp van moleculaire typering kan uitsluitsel geven over de daadwerkelijke clustering. Dit helpt om clusters nationaal en internationaal te herkennen als dit op een systematische wijze wordt uitgevoerd. Het RIVM voert dit uit voor de humane isolaten en heeft het proces in gang gezet om dit systematisch te doen. De laboratoria kunnen de isolaten op vrijwillige basis insturen, waarbij dit nu nog niet voor alle isolaten gebeurd.

In 2010 waren er meer meldingen van shigellose dan in de jaren ervoor. Het aantal aangiften met een bekend species is sinds 2004 echter redelijk stabiel. (15) Vanaf 2008 doet het gebruik van de PCR voor de detectie van Shigella meer en meer zijn intrede, leidend tot een stijgende trend van het aantal bevestigde Shigella-infecties. In 2010 waren er circa 100 meldingen waarbij er alleen een positieve PCR voor shigellose was. Echter, voor het bepalen van de species is het noodzakelijk het pathogeen te kunnen kweken, zodat het aantal aangiften met bekend species vrij constant is.

Shigellose en hepatitis A blijven verantwoordelijk voor het grootste aantal zieken en ziekenhuisopnames door mogelijk voedselgerelateerde ziekten. Bij slechts een deel van deze infecties werd als mogelijke bron voedsel of water geregistreerd, meestal geconsumeerd in het buitenland. In 2009 werd de consumptie van voedsel of water als mogelijke bron uitgesplitst naar consumptie in Nederland en consumptie in het buitenland. Het lijkt erop dat voor de splitsing, bij bezoek in het buitenland niet meer werd ingevuld of dit daarnaast ook mogelijk voedselgerelateerd was. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de stijging van het aandeel van voedselgerelateerde infecties.

Alhoewel de uitbraken door zowel de GGD als de NVWA in Osiris worden gemeld, gebeurt dit nog steeds onafhankelijk van elkaar. Wel is er steeds meer samenwerking tussen GGD en NVWA, wat onder andere te zien is aan meldingen die in beide registraties voorkomen. Dergelijke meldingen geven vaak het beste inzicht in de mogelijke oorzaak van de voedselinfectie, omdat in deze gevallen zowel de patiëntkant als de voedselkant maximaal belicht worden. Regelmatig contact tussen GGD en NVWA vergemakkelijkt de samenwerking ten tijde van een uitbraak. Vooral voor de NVWA is het van belang tijdig op de hoogte te zijn van een melding, omdat dat de kans vergroot dat er nog voedsel bewaard is voor bemonstering.

Om voedselgerelateerde infecties en met name uitbraken te voorkomen is het belangrijk om tijdens de opleiding van keukenpersoneel vooral ook aandacht te besteden aan hygiëne en voorlichting over de risico’s van werken tijdens ziekte. Echter, voedsel wordt niet alleen in de horeca bereid, maar ook thuis. Ook kunnen voedselproducten al in het primaire productieproces besmet zijn geraakt, vooral bij rauw te consumeren producten. Dit alles betekent dat er voortdurend aandacht voor voedselveiligheid moet zijn bij de overheid, voedselproducenten, leveranciers, horeca en consumenten. Sinds 2008 is er voorlichtingsmateriaal voor het publiek beschikbaar via de campagne ‘Wat je moet weten om veilig te eten’, waarbij de nadruk ligt op hygiëne tijdens het bereiden en bewaren van voedsel. Het RIVM stelt een informatiemap beschikbaar met materiaal dat door professionals gebruikt kan worden bij de publieksvoorlichting over voedselinfecties http://downloadcenter.infectieziekten.eu.

Wij bedanken de NVWA voor het beschikbaar stellen van de gegevens over voedselinfecties en -vergiftigingen. Ook bedanken wij de GGD‘en voor de informatie over onderzochte uitbraken en individuele gevallen van voedselinfecties en -vergiftigingen via Osiris.

Auteurs

I.H.M. Friesema1, A.E.I. de Jong2, W. van Pelt1,

  1. Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven
  2. Expertisecentrum Voedselvergiftiging, Nederlandse Voedsel en Waren Autoriteit, Utrecht

Correspondentie:

I.H.M. Friesema | ingrid.friesema@rivm.nl

Literatuur

  1. de Wit MA, Koopmans MP, Kortbeek LM, et al. Sensor, a population-based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am J Epidemiol 2001;154:666-74.
  2. Doorduyn Y, de Jong AEI, Van Pelt W. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Voedsel en Waren Autoriteit, 2009. Bilthoven: RIVM, 2010.
  3. Friesema IHM, de Jong AEI, Van Pelt W. Registratie voedselinfecties en -vergiftigingen bij de IGZ en de nVWA, resultaten 2010. Bilthoven: RIVM, 2011.
  4. Whelan J, Noel H, Friesema I, et al. National outbreak of Salmonella Typhimurium (Dutch) phage-type 132 in the Netherlands, October to December 2009. Euro Surveill 2010;15:pii=19705.
  5. Friesema I, Schimmer B, Ros J, et al. A regional Salmonella enterica serovar Typhimurium outbreak associated with raw beef products, The Netherlands, 2010. Foodborne Pathog Dis 2011;accepted.
  6. Greenland K, de Jager C, Heuvelink A, et al. Nationwide outbreak of STEC O157 infection in the Netherlands, December 2008-January 2009: continuous risk of consuming raw beef products. Euro Surveill 2009;14:pii=19129.
  7. Petrignani M, Harms M, Verhoef L, et al. Update: a food-borne outbreak of hepatitis A in the Netherlands related to semi-dried tomatoes in oil, January-February 2010. Euro Surveill 2010;15:pii: 19572.
  8. Van Duynhoven YTHP, De Wit MAS, Kortbeek LM, Koopmans MPG. Voedselinfecties in Nederland. Ned Tijdschr Med Microbiol 2002;10:79-83.
  9. Todd ECD, Greig JD, Bartleson CA, Michaels BS. Outbreaks where food workers have been implicated in the spread of foodborne disease. Part 3. Factors contributing to outbreaks and description of outbreak categories. J Food Prot 2007;70:2199-217.
  10. Greig JD, Todd EC, Bartleson CA, Michaels BS. Outbreaks where food workers have been implicated in the spread of foodborne disease. Part 1. Description of the problem, methods, and agents involved. J Food Prot 2007;70:1752-61.
  11. Boxman I, Dijkman R, Verhoef L, et al. Norovirus on swabs taken from hands illustrate route of transmission: A case study. J Food Prot 2009;72:1753-5.
  12. Mattison K. Norovirus as a foodborne disease hazard. Adv Food Nutr Res 2011;62:1-39.
  13. Gallot C, Grout L, Roque-Afonso AM, et al. Hepatitis A associated with semidried tomatoes, France, 2010. Emerg Infect Dis 2011;17:566-7.
  14. Hepatitis A virus, semi-dried tomatoes - Australia (03): (Victoria). ProMED-mail. Boston US: International Society for Infectious Diseases; 2009. (http://www.promedmail.org). (Accessed 16 May 2011 2011).
  15. Van Pelt W. Trends in Gastro-enteritis in Nederland. Notitie met betrekking tot 2010. Bilthoven: RIVM, 2011.

 


Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Februari 2012 / Meldingen van voedselinfecties en -vergiftigingen in 2009 en 2010

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu