RIVM logo, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Surveillance van Methicillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland in 2010

Infecties veroorzaakt door Meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) zijn moeilijk te behandelen door de ongevoeligheid van deze bacterie voor alle beta-lactam antibiotica (zoals penicillines, cefalosporines en carbapenems) en hun wisselende gevoeligheid voor andere groepen antibiotica. Nederland heeft samen met Noorwegen en Zweden de laagste MRSA-prevalentie van Europa. (1) In 2010 was 1,6% van de S. aureus-isolaten in Nederland een MRSA. Dit percentage was gelijk aan het percentage in 2009. (4) In elk van beide jaren werden ruim 8000 isolaten van S. aureus getest. Surveillance is een belangrijk instrument om het effect van het MRSA-beleid te monitoren en te toetsen. Dit artikel beschrijft de bevindingen en bijzonderheden van de nationale surveillance van MRSA in 2010.

De medisch microbiologische laboratoria in Nederland zenden sinds 1989 één MRSA-isolaat van iedere patiënt of medewerker voor kosteloze typering naar het RIVM. Bovendien wordt de inzenders gevraagd een vragenlijst in te vullen voor ieder ingestuurd isolaat (https://mrsa.rivm.nl/images/MRSA_vragenlijst2.doc).
De ingevulde vragenlijst wordt per post of via de beveiligde webapplicatie OSIRIS naar het RIVM gestuurd
(https://osiris.rivm.nl/osiris.htm).

De vragenlijst bevat naast beknopte epidemiologische gegevens ook vragen over mogelijke besmettingsroutes, en meer in het bijzonder tot welke WIP (Werkgroep Infectie Preventie)- categorie de MRSA-drager behoort (3). De WIP onderscheidt op basis van het risico op MRSA-dragerschap een viertal categorieën: (I) bewezen MRSA-dragerschap, (II) hoog risico op dragerschap, (III) matig verhoogd risico op dragerschap en (IV) geen verhoogd risico op dragerschap.

De genetische karakterisering van de MRSA-isolaten gebeurt met spa-typering. Bij Spa-typering bepaalt men de DNA-sequentie van de repeatregio in het Staphylococcus proteïne A-(Spa)gen.(2) Informatie over het Spa-type is terug te vinden op de website van de Ridom Spa-server (http://www.spaserver.ridom.de). Op basis van het Spa-type kan men een uitspraak doen over een eventuele epidemiologische link. De verspreiding van de verschillende MRSA-Spa-typen in Nederland wordt in kaart gebracht op een interactieve website (https://www.rivm.nl/flash/flash.aspx). De resultaten van de typeringen zijn voor de deelnemende laboratoria in te zien op de MRSA website (http://www.rivm.nl/mrsa). Het aantal unieke MRSA’s (1 per patiënt of medewerker) die het RIVM heeft getypeerd staan op het publieke deel van deze website.

Resultaten

Vóórkomen van MRSA in Nederland – microbiologische analyse

In 2010 hebben 65 laboratoria in totaal 3262 unieke MRSA-isolaten (1 isolaat per persoon) voor Spa-typering ingestuurd naar het RIVM (figuur 1). Dit is een stijging van 10% ten opzichte van 2009 (n=2969). (6)

Surveillance figuur 1
Figuur 1: Aantal isolaten per jaar geïsoleerd tussen 2002 en 2009, en de proportie v-MRSA-isolaten. * in 2006 zijn de richtlijnen van de WIP aangepast en werd screening van varkens0 en vleeskalverhouders ingevoerd.

Het aantal veegerelateerde isolaten (v-MRSA), isolaten met een Spa-type behorend tot het veegerelateerde CC398 (5), was met n=1245 vrijwel gelijk aan het aantal van n=1249 wat gevonden werd in 2009. Het aantal unieke isolaten niet behorend tot v-MRSA steeg: 1826 in 2007, 1570 in 2008, 1723 in 2009 en 2013 in 2010.

Van de in 2010 gestuurde isolaten was 65% (n=2135) afkomstig uit keel- neus- en perineumkweken. Het percentage isolaten uit wonden en pus was 20% (n= 644) en uit bloed 1% (n=22) . Van 6% betrof het ander materiaal zoals urine of sputum en van 8% was het materiaal onbekend. Het percentage v-MRSA-isolaten uit keel/neus en perineum was 81% (n=1013). Bij de v-MRSA-isolaten was 7,5% (n=97) afkomstig uit wonden en pus en 0,5% (n=3) uit bloed. Van de niet-veegerelateerde isolaten was 56% (n=1122) afkomstig uit keel/ neus en perineum, 27% (n=547) uit wonden en pus en 1% (n=19) uit bloed. Deze percentages bleven nagenoeg gelijk aan die van vorig jaar (tabel 1).

Aantal isolaten uit verschillende materialen, v-MRSA vergeleken met overige MRSA|

PVL-genen coderen voor een toxine, het Panton-Valentine leucocidine. Dat toxine kan leiden tot een hogere virulentie van de MRSA. PVL-genen werden bij 15% (n=486) van de isolaten gedetecteerd en het percentage steeg daarmee voor het eerst sinds jaren met 3%. Spa-type t008 was net als vorig jaar het meest voorkomende PVL-positieve Spa-type (153 van 244). Van de PVL-positieve isolaten was 44% (n=214) afkomstig uit keel/neus- en perineumkweken versus 69% (n=921) van de PVL-negatieve isolaten. Van de PVL-positieve isolaten was 48% (n=231) afkomstig uit wonden en pus en 0,5% (n=2) uit bloed. Van de PVL-negatieve isolaten was 15% (n= 413) afkomstig uit wonden en pus en 1% (n=18) uit bloed.

Spa-type t011 werd gevonden bij 24% (n=784) van de MRSA en dit was net als vorig jaar het meest voorkomende Spa-type, gevolgd door spa-type t108 bij 8% (n=253) en t008 bij 7% (n=244) van de isolaten. Spa-type t011 en t108 behoren beide tot het veegerelateerde CC398.

Epidemiologische analyse

Met 81% (n=2643) van de isolaten werd ook een ingevulde vragenlijst meegestuurd. De resultaten van de vragenlijsten staan in tabel 2 en 3. De hierna besproken resultaten hebben, tenzij anders vermeld, betrekking op de 2643 isolaten waarvan een vragenlijst beschikbaar was. De resultaten worden per onderdeel van de vragenlijst weergegeven.

Vragenlijst deel A: algemeen

Bijna driekwart van de MRSA-isolaten werd, net als vorig jaar, gevonden door middel van gericht onderzoek (n=1846), de overige MRSA werd bij toeval gevonden. Het merendeel van de MRSA-dragers verbleef op het moment van kweekafname in het ziekenhuis, 66% (n=1732). Een percentage van 24% (n=636) verbleef thuis en 7,5% (n=203) in een verpleeghuis. De andere isolaten kwamen uit verzorgingshuizen (n=12), verloskundige praktijken (n=5), psychiatrische instellingen (n=3), revalidatiecentra (n=2), asielzoekerscentra (n=2) en een privékliniek (n=1). Van de overige isolaten (n=20) was de verblijfplaats van de drager onbekend.

Vragenlijst deel B: WIP-categorieën

Categorie I: Bewezen MRSA-dragerschap


Een percentage van 6% (n=150) was in 2010 bij opname of behandeling al bekend met MRSA.Categorie II: Hoog risico op MRSA-dragerschap
In categorie II vallen een aantal risicogroepen. Varkens- en vleeskalverhouders en andere mensen die beroepsmatig contact hebben met levende varkens en of vleeskalveren vormden net als het jaar ervoor met 26% (n=697) de grootste groep in categorie II. Personen die 2 maanden voorafgaand aan de opname of behandeling langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen waren volgen met 5,5% (n=146). Een groep van 3% (n=69) kwam over uit een Nederlandse instelling waar een MRSA-epidemie heerste die niet onder controle was. Het aantal mensen dat onbeschermd contact had met een MRSA-drager bedroeg 3% (n=76). De laatste 2 groepen in categorie II, adoptiekinderen en personen die met een onverwachte MRSA drager op één kamer lagen, kwamen met respectievelijk 2,4% en 2% voor.Categorie III: Matig verhoogd risico op MRSA-dragerschap
In totaal viel 1,3% (n=36) van de MRSA-dragers in categorie III; 50% (n=18) daarvan waren mensen die langer dan 2 maanden voorafgaand aan de opname of behandeling in Nederland in een buitenlands ziekenhuis waren opgenomen. Een kwart van de personen had beschermd contact gehad met een MRSA-drager. Slechts 14% (n=5) werkte regelmatig in een buitenlands ziekenhuis en 11% betrof Nederlandse patiënten die in het buitenland gedialyseerd waren.Anders (geen WIP-categorie)
Bijna een kwart van alle 2643 MRSA-dragers met een ingevulde vragenlijst viel net als vorig jaar niet in een WIP-categorie. Het percentage mensen dat werd gevonden bij een contactonderzoek was 15% (n=397). Bij 9,5% (n=253) van de MRSA-dragers was ‘community onset’ aangegeven. Op 1% (n=34) van de vragenlijsten was niets aangegeven over de mogelijke oorzaak van het MRSA-dragerschap.
Het percentage ‘anders (geen WIP-catagorie)’ ingevulde vragenlijsten bedroeg 24% (n=637). Bij het grootste deel daarvan was de bron onbekend, 75% (n=480). Verder werden genoemd: een positief familielid 9% (n=58), personen die uit het buitenland kwamen of daar gereisd hadden 7% (n=47), contact met vee anders dan omschreven in de WIP 5,5% (n=34). In kleinere aantallen werden genoemd: afkomstig uit een Nederlands ziekenhuis zonder MRSA-probleem 1% (n=6), mensen met onderliggend lijden 1% (n=5), langdurig antibioticagebruik 0,5% (n=2) en verzorgd door de thuiszorg 0,5% (n=2).v-MRSA
Bij 76% (n=995) van de veegerelateerde isolaten was een vragenlijst ingevuld. In tabel 3 staan de karakteristieken van de v-MRSA versus de niet veegerelateerde MRSA (overige MRSA). Bij de v-MRSA was 32% vrouw en 67% man en bij de overige MRSA was dat 50% versus 48%.
MRSA bij toeval gevonden in een kweek kwam vaker voor bij personen met overige MRSA 36% (n=615) dan bij personen met v-MRSA 14% (n=138). Zowel kweken van v-MRSA dragers als van overige MRSA-dragers komen voor het grootste deel uit een ziekenhuis, respectievelijk 73% (n=694) en 61,5% (n=1038). Slechts 1,5 % (n=15) van de v-MRSA-dragers was gekweekt in een verpleeghuis, binnen de overige MRSA-dragers was dat percentage 11% (n=188).
Het grootste deel van de v-MRSA-dragers had contact met levende varkens en/of vleeskalveren, 67% (n=641). Bij 33% (n=314) was er een andere bron van MRSA, 7% (n=71) daarvan behoorde tot een WIP-categorie. Vier procent (n=39) was al eens eerder positief voor MRSA getest en viel daarmee in WIP-categorie I. Bij 3.0% (n=30) van de v-MRSA werd ‘community onset’ vermeld. Bij 2,5% (n=25) werd een diercontact omschreven dat anders was dan de contacten omschreven in de WIP. Bij 0.9% (n=9) was er contact geweest met een MRSA-positief familielid. Twee mensen (0.2%) waren in het buitenland geweest zonder daar in een ziekenhuis opgenomen of behandeld te zijn geweest. Bij 0,2% (n=2) was er onderliggend lijden, 0,2% (n=2) was langdurig met antibiotica behandeld.

Vragenlijst deel B: Contactonderzoek

In totaal waren er 217 contactonderzoeken waar 397 personen bij betrokken waren (tabel 2). Bijna 70% (n=151) resulteerde in een bron met een besmet contact. In de overige contactonderzoeken werden naast de bron 2 of meer positieve contacten gevonden met als maximum 15 positieve contacten. Bij 30% (n=66) van de contactonderzoeken werden 2 of meer positieve contacten gevonden. Bij 79% (n=52) daarvan werd hetzelfde Spa-type gevonden als bij de bron. Bij 21% (n=14) was het gevonden Spa-type bij de bron anders dan van het contact c.q. de contacten.

In totaal werden 44 personen met een v-MRSA gevonden bij 32 contactonderzoeken (tabel 3). Bij 78% (n=25) van deze v-MRSA contactonderzoeken was er een bron met een besmet contact. Bij 16% (n=5) van de v-MRSA-contactonderzoeken was er een bron en 2 positieve contacten en bij 6% (n=2) van de v-MRSA-contactonderzoeken was er een bron met 3 positieve contacten.

Van de 32 v-MRSA contactonderzoeken hadden in 24 onderzoeken bron en contact hetzelfde Spa-type. Bij 5 contactonderzoeken was de bron niet te achterhalen uit de vragenlijstgegevens. Bij 3 onderzoeken hadden contact en bron een ander Spa-type.

Tabel 2 Resultaten vragenlijst

Tabel 3 Karakteristieken v-MRSA versus overige MRSA

Discussie

In 2010 is het aantal ingestuurde unieke isolaten met 10% gestegen ten opzichte van 2009. Deze stijging is in zijn geheel toe te schrijven aan een stijging in de groep niet-veegerelateerde isolaten. Het absolute aantal veegerelateerde isolaten bleef gelijk aan het aantal in 2010, het percentage veegerelateerde isolaten daalde dus.

In 2009 stabiliseerde het percentage v-MRSA al, nadat het de jaren daarvoor steeds was gestegen tot 42% in 2008 en 2009. Het lijkt erop dat de risicogroep in kaart is gebracht.

Verder is het percentage wat al bekend MRSA-positief was bij opname gestegen van 3,5% in 2009 naar 6% in 2010. Binnen de groep v-MRSA steeg dit percentage van 2% in 2009 naar 4% in 2010. Het werkelijke percentage bekende dragers was waarschijnlijk hoger want maar 1 isolaat per drager wordt kosteloos getypeerd.

Het percentage mensen met MRSA dat uit een buitenlands ziekenhuis kwam, is in 2010 gedaald naar 5,5%. In 2008 en 2009 was dat percentage 8%. Als de veegerelateerde isolaten, vanwege het noemereffect, buiten beschouwing worden gelaten, bleef het percentage in 2010 (8%) nagenoeg gelijk aan het percentage in 2009 (9%).

Bijna de helft van alle MRSA-dragers behoorde niet tot de bekende risicocategorieën van de WIP. Bij 75% hiervan was de bron onbekend, vorig jaar was dat percentage 65%. Het percentage mensen met een onbekende MRSA-bron stijgt dus; het is onduidelijk of er een gezamenlijke, nog onbekende bron is. Naar deze zogenaamde MUO (MRSA of unknown origin) loopt momenteel nader onderzoek.

De afgelopen jaren waren de PVL-genen bij 12% van de MRSA-isolaten aantoonbaar, dit jaar is dit percentage gestegen naar 15%. Er zijn vaker PVL-genen aangetoond in isolaten afkomstig uit keel/neus en perineum dan vorig jaar (35% in 2009, 44% in 2010). Het percentage MRSA-isolaten met PVL-genen in zowel wonden en pus als bloed is nagenoeg gelijk gebleven.

Vorig jaar is de laboratoria gevraagd om voor de typering, indien voorhanden, het isolaat van een infectie in te sturen en niet een screeningsisolaat van de betreffende persoon.

In 2010 was net als in 2009 21% van de isolaten een zogenaamd infectie-isolaat (verkregen uit bloed, pus, abces of wond). Er is wel een verschuiving van het aantal infectie-isolaten in de v-MRSA-groep versus de overige MRSA. Het aantal infectie-isolaten is in de groep v-MRSA gestegen met 1,5% en het aantal infectie-isolaten in de groep overige MRSA is gedaald met 3%. M. Wulf et.al. zagen de laatste jaren in hun regio een toename van het aantal ST398-isolaten, zowel bij de screeningsisolaten als bij de infectie-isolaten (7).

Tot besluit

Recent beschreven Garcia-Alvarez et.al. een nieuw mecA-gen.(8) Dit gen heeft slecht 60% homologie met de reeds bekende mecA-gensequentie. De nieuwe variant is daardoor met de tot nu toe gebruikte confirmatie niet detecteerbaar. Bij een eerste screening van Nederlandse stammen in het RIVM bleek dat het nieuwe type ook in Nederland aanwezig is. De Nederlandse laboratoria zijn via een labinf@ctbericht op de hoogte gebracht en kunnen stammen met een hoge MIC-waarde van oxacilline of cefoxitine en een negatieve MRSA-confirmatietest insturen naar het RIVM voor typering via de reguliere MRSA-surveillance. Deze isolaten worden onderzocht met een aangepaste confirmatietest.

Met dank aan alle participerende laboratoria.

Auteurs

A. Haenen, X.W. Huijsdens, G.N. Pluister, M. van Luit, T. Bosch, M.G. van Santen-Verheuvel , E. Spalburg, M.E.O.C. Heck , A.J. de Neeling, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven

Correspondentie:

A. Haenen | Anja.Haenen@rivm.nl

Literatuur

  1. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net): http://www.earss.rivm.nl/.
  2. Harmsen D., H. Claus, et al. “Typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university hospital setting by using novel software for spa repeat determination and database management J Clin Microbiol 2003; 41(12): 5442-8.
  3. MRSA-richtlijn Werkgroep Infectie Preventie (WIP): http://www.wip.nl/.
  4. Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB). NethMap 2011 – Consumption of antimicrobial agents and antimicrobial resistance among medically important bacteria in the Netherlands: http://www.swab.nl/.
  5. Huijsdens X. W. , T. Bosch, et al. “Molecular characterisation of PFGE non-typable methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the Netherlands, 2007” Eurosurveillance 2009; 14 (38).
  6. Haenen A. et al. “Surveillance van MRSA in Nederland in 2009” Infectieziekten Bulletin 2010; 21 (10): 373-378.
  7. Wulf M.W.H. et al. “Infection and colonization with methicillin resistant Staphylococcus aureus ST398 versus other MRSA in an area with a high density of pig farms” Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 1 Mei [Epub ahead of print]
  8. Garcia-Alvarez L. et al. “Methicillin-resistant Staphylococcus aureus with a novel mecA homologue in human and bovine populations in the UK and Denmark; a descriptive study” Lancet Infect dis 2011; 2 Juni [Epub ahead of print]

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / Oktober 2011 / Surveillance van Methicillineresistente Staphylococcus aureus in Nederland in 2010

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu