GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst) West-Brabant heeft een chlamydiaprevalentieonderzoek uitgevoerd onder HBO hoger beroepsonderwijs (hoger beroepsonderwijs)-studenten naar aanleiding van signalen over veelvuldig voorkomen van chlamydia-infecties bij HBO-studenten in Breda. Het doel van dit onderzoek was de prevalentie van chlamydia onder deze studenten te bepalen, een indruk te krijgen van hun houding ten opzichte van chlamydia en zoveel mogelijk chlamydia-infecties op te sporen en te behandelen. Het percentage positieve chlamydia-uitslagen onder de respondenten was 8,2%. Deze HBO-studenten behoren tot een hoogrisicogroep voor het oplopen van chlamydia door een laag condoomgebruik en matige kennis over het voorkómen van chlamydia. 
Dit onderzoek laat ook zien hoe lastig het is voor een GGD om met beperkte financiën en expertise in te gaan op signalen uit het veld over een mogelijke toename van soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening).

Wat vooraf ging

In het voorjaar van 2007 diagnosticeert de GGD West-Brabant op het soaspreekuur veel chlamydia-infecties bij studenten. Hoewel vragen over school/opleiding geen vast onderdeel vormen van de anamnese, wordt bij het consult opvallend vaak de naam van een HBO-instelling genoemd. Een aantal studentes van deze school meldt dat ze de indruk hebben dat er veel chlamydia-infecties op school voorkomen en dat de meeste studenten daar laconiek mee omgaan. Omdat de GGD een uitbraak vermoedt wordt in overleg met de decaan van de school een plan gemaakt om dit te onderzoeken. Het Laboratorium voor Microbiologie en Infectiepreventie (LMI) van het Amphia Ziekenhuis stelt 500 testen beschikbaar en extra uren inzet van GGD-personeel zullen uit het soabudget van de GGD worden bekostigd. De GGD treft voorbereidingen voor een chlamydiascreeningsdag op school eind mei 2007. De directie van de school ziet dan echter af van het onderzoek met als argument dat het geven van onderwijs de primaire taak is en niet de zorg voor de gezondheid van de studenten. Waarschijnlijk speelt eventuele negatieve publiciteit ook een rol.

In 2008 worden gesprekken over het screeningsonderzoek hervat. In een aangepaste vorm is het onderzoek wel acceptabel voor de schoolleiding, waarna in 2009 de GGD start met de voorbereidingen. De onderzoeksopzet wordt aangepast en er wordt gezocht naar financiering. Onderzoeksgelden van het RIVM voor onderzoek naar infectieziekten kunnen niet worden aangesproken omdat deze gelden niet bestemd zijn voor soaonderzoek. Uiteindelijk zal het onderzoek worden betaald uit het GGD-soabudget en ondersteund worden door het kosteloos beschikbaar stellen van testen door het LMI.

Jongeren als risicogroep voor chlamydia

Chlamydia trachomatis komt vooral voor bij jongeren onder de 25 jaar. (1) Naast leeftijd, zijn Surinaams/Antilliaanse etniciteit, laag opleidingsniveau, seksueel risicogedrag en soaklachten risicofactoren. (2) Onderzoek naar seksueel risicogedrag laat zien dat ruim de helft van de jongeren (53%) onveilig vrijt met een losse partner. (3) Of iemand zich beschermt tegen het oplopen van een chlamydia-infectie is niet alleen afhankelijk van het kennisniveau over soa/veilig vrijen en de houding ten opzichte van condoomgebruik, maar ook van de inschatting die men maakt over het risico dat men loopt.

Soapreventieactiviteiten voor jongeren zijn meestal gericht op laagopgeleide en allochtone jongeren. Hoogopgeleide jongeren worden alleen vanwege hun leeftijd als risicogroep voor chlamydia gezien. Bij een landelijke chlamydiascreeningsproject is het gebruik van een risicoscorelijst geëvalueerd met als doel de mensen met het hoogste risico op soa te selecteren en zo selectiever te kunnen screenen. In deze risicoscorelijst krijgt een persoon met een HBO- of universitaire opleiding 0 punten, degenen met andere opleidingsniveaus krijgen 2 punten. (4) HBO-studenten hebben hierdoor minder kans op deelname aan chlamydiascreening. Het onderzoek van GGD West Brabant is, voor zover ons bekend, de eerste chlamydiascreening op een HBO-instelling in Nederland.

Methode

Opzet screening

De keuze wordt gemaakt het onderzoek te doen onder tweede- jaarsstudenten. Zij zijn nog niet naar het buitenland geweest voor hun stage, zoals de derde- en vierdejaarsstudenten, en zij zijn waarschijnlijk seksueel actiever dan de eerstejaarsstudenten. Begin november 2009 kregen alle tweedejaarsstudenten via het e-mailbestand van de school een uitnodigingsbrief van de GGD. Met een inlogcode en wachtwoord uit die brief konden de studenten gedurende de maand november 2009 een chlamydiatest aanvragen via de website www.jaofnee.nu. Na het invullen van persoonlijke gegevens en beantwoorden van een korte vragenlijst werden alleen de seksueel actieve studenten uitgenodigd de chlamydiatest aan te vragen. De GGD stuurde een chlamydiatestpakket op naar het door de student opgegeven adres en de student kon thuis het materiaal afnemen (vrouwen: vaginale selfswab, mannen urine). De monsters konden vervolgens gedeponeerd worden in een speciaal daarvoor bestemde box in de hal van elke schoollocatie. De box werd dagelijks om 16:00 uur geleegd door de bode van de GGD en de monsters werden diezelfde dag naar het laboratorium gebracht en verwerkt.

De GGD bracht het onderzoek op diverse manieren onder de aandacht: met posters, via de schoolwebsite en met behulp van een speciaal hiervoor opgezet studentenpromotieteam. Dit studentenpromotie team bestond uit studenten van de school die zich vrijwillig hiervoor hadden aangemeld en hierdoor weer studiepunten konden krijgen. Ze kregen een training van de soaverpleegkundige waarin hun kennis omtrent chlamydia werd bijgespijkerd, vervolgens werden ze ingezet tijdens colleges. Om deelname aan de screening te stimuleren was er een prijs (reischeque van € 300,00) die verloot zou worden onder alle deelnemers aan de screening. Bovendien kreeg elke student die een testpakket aanvroeg 2 vrijkaartjes voor een door de studenten zelf georganiseerd feest.

Vragenlijst

Het doel van de vragenlijst was om gegevens te verzamelen over seksueel gedrag van de studenten, het soakennisniveau en de houding ten opzichte van soa/veilig vrijen. Alleen na het invullen van de vragenlijst kon een testpakket worden aangevraagd. Er werden vragen gesteld over seksueel gedrag, over kennis en houding ten opzichte van chlamydia en er werd gevraagd een eigen risicoinschatting te maken. De vragen waren onder meer gebaseerd op de kernvragen voor monitoring van seksueel gedrag en op bestaande vragenlijsten. (5, 6)

Test en uitslagen

Het LMI van het Amphia Ziekenhuis in Breda voerde de testen uit (Abbott RealTime CT). De GGD verwerkte de uitslagen van de test volgens de gebruikelijke GGD-procedures. De behandeling volgde via de GGD, conform de procedure van het soaspreekuur van de GGD.

Indeling in hoog- en laagrisicogroep en analyse

De studenten die de vragenlijst invulden werden ingedeeld naar hoog (score ≥ 5) en laag risico (score 5) op chlamydia. De risicoscorelijst die gebruikt wordt bij de chlamydiascreening in Limburg is hierbij het uitgangspunt geweest. (4) De vragen waren, op 2 vragen na, identiek aan de vragen uit de risicoscorelijst van het Limburgse onderzoek. De score varieert tussen 0 en 12 punten. Hierna werden de 2 groepen met elkaar vergeleken op hun kennis over chlamydia, inschatting van het eigen risico en het aantal deelnemers aan de test. Voor het vergelijken zijn univariate chi-kwadraattoetsen gebruikt.

Resultaten

Participatie

De studiepopulatie bestond uit 1256 tweedejaars HBO-studenten. Hiervan vulde 24% (284 studenten, 200 vrouwen en 84 mannen) online de vragenlijst in en kreeg een testpakket toegestuurd. Van deze 284 studenten stuurden 134 studenten ( 11% van de studiepopulatie,101 vrouwen en 33 mannen) een testmonster in. Geslacht, leeftijd, nationaliteit noch seksuele voorkeur bleek van belang voor het al dan niet terugsturen van de test. Echter bleek dat degenen die geen condoom hadden gebruikt bij het laatste seksuele contact de test vaker terugstuurden (p=0,025).Bij een chlamydiatest van 134 studenten die een testmonster hadden ingestuurd, hadden 11 studenten een positieve test (8,2% (95% BI 4,6-14,1)). Dit betrof in alle gevallen vrouwen: het percentage positieve testuitslagen onder vrouwelijke studenten was derhalve 10,9% (95% BI 6,2-18,5).

Alle studenten met een positieve test uitslag werden behandeld op de GGD.

Risicogedrag

Van 284 studenten (24% van alle tweedejaarsstudenten) waren op basis van de vragenlijst gegevens beschikbaar over hun seksuele risicogedrag. In tabel 1 is te zien dat deze groep studenten uiteen viel in 142 studenten met een lage risico (risicoscore 5) en 142 studenten met een hoge risico (risicoscore 5 of meer). Van de studenten met een laag risico stuurde 49% een monster in, van hen testten 5 personen (7,1%) positief. Van de studenten met een hoog risico stuurde 45% een monster in, van hen testten 6 personen (9,4%) positief.

Zoals te zien is in tabel 1 is voor beide groepen studenten woonplaats, opleiding en etnische afkomst hetzelfde. Het verschil in risico wordt bepaald door de andere kenmerken.

Kennis en risicoperceptie

Van de 284 studenten denken 21 studenten dat een chlamydia-infectie altijd klachten geeft, 25 studenten denken dat je van orale seks geen soa kunt oplopen en 85 studenten geven aan dat ze niet weten hoe ze een chlamydia-infectie kunnen voorkomen. 181 Van de 284 studenten hebben zich het afgelopen jaar géén zorgen gemaakt over soa. In tabel 2 is te zien dat de groep met een hoog risico op chlamydia zich meer zorgen maakt over chlamydia en ook beter lijkt te weten hoe je een chlamydia-infectie kan voorkomen dan de groep met een laag risico. Deze verschillen zijn significant (p0,0001 resp p=0,007).

De studenten is gevraagd om hun eigen risico op chlamydia in te schatten, deze inschatting bleek slecht overeen te komen met onze risico-inschatting op basis van de vragenlijst. Er waren 185 studenten die hun eigen risico op chlamydia laag inschatten, hiervan werden 78 studenten door ons ingeschaald als hoog risico. Bovendien bleken 6 studenten met een door hen zelf ingeschat laag risico een chlamydia-infectie te hebben. Bij de 99 studenten die hun risico op chlamydia middel of hoog inschatten, vielen er 35 in de laag risico categorie volgens onze scorelijst.

Discussie

De respons is met 24 % voor de onlinevragenlijst en 11% voor de zelftest erg laag, maar komt overeen met de respons in de tweede ronde van de landelijke chlamydiascreening. Vanwege beperkingen in financiën en personeel is er geen nonresponsonderzoek uitgevoerd en blijft het gissen naar de oorzaak van de lage deelname. Wat dit onderzoek in elk geval laat zien is dat het erg moeilijk is jongeren die at risk zijn voor chlamydia-infecties te bewegen zich te laten testen. Ondanks een actieve campagne door de doelgroep zelf en het uitloven van een prijs. Het percentage positieve testen is met 8,2 vrij hoog. Vanwege de lage respons is dit niet te extrapoleren naar de hele groep tweedejaarsstudenten. Bij de landelijke chlamydiascreening (7) wordt een percentage positieven gevonden van 4,2. In 2009 is het percentage positieven bij de soaspreekuren van de GGD West-Brabant 10,2. Op grond hiervan lijkt er sprake te zijn van een verhoogd voorkomen van chlamydia onder de geteste tweedejaarsstudenten van deze HBO-instelling ten opzichte van de deelnemers aan de landelijke screening. De uitkomsten van dit onderzoek rechtvaardigen de uitgebreidere screening op deze school.

Is er nu sprake van een zorgeloze houding ten opzichte van chlamydia onder deze HBO-studenten? Dit onderzoek geeft daar aanwijzingen voor. De studenten die aangeven dat zij denken te weten hoe ze een chlamydia-infectie kunnen voorkomen zitten vooral in de groep met een hoog risico op chlamydia. De kennis is aanwezig maar leidt niet tot adequaat gedrag. Daarnaast is het condoomgebruik niet zo hoog onder deze studenten: 32% heeft een condoom gebruikt bij het laatste seksuele contact. Ter vergelijking: uit het landelijke onderzoek Seks onder je 25e uit 2005 bleek dat 59% van de respondenten een condoom gebruikt bij seks met de laatste partner. Opvallende uitkomst is dat 30% van de studenten aangeeft niet te weten hoe je een chlamydia-infectie kunt voorkomen!

Ondanks de geringe respons en de beperkingen van dit onderzoek blijkt er onder deze geteste groep HBO-studenten meer chlamydia voor te komen dan verwacht. Bovendien werd een zorgeloze houding en laag condoomgebruik geconstateerd. Deze HBO-studenten behoren, ongeacht de uitkomst van hun eigen en onze risico-inschatting, tot een hoogrisicogroep voor chlamydia en screening is gewenst. Het RIVM beveelt selectieve screening aan voor groepen die alleen at risk zijn voor chlamydia. (aanbeveling V, evaluatie Regeling Aanvullende Curatieve Soabestrijding, dec 2008, RIVM). De vraag is of screening opgezet via school een goede, kosteneffectieve manier is. Dit zou nader onderzocht moeten worden.

Voor de GGD West-Brabant was het erg moeilijk om dit signaal uit het veld goed te onderzoeken vanwege beperkte financiële middelen en de onervarenheid van het soateam met dit soort onderzoek. Wij pleiten hier dan ook voor het toegankelijk maken van de onderzoeksgelden van het RIVM voor soaonderzoek en voor de mogelijkheid om expertise op onderzoeksgebied te kunnen inschakelen indien zo’n situatie zich voordoet bij een GGD

Auteurs

H.C.M. Driessen-Hulshof (1), G.I. Andriesse (2), E Mulder (1), I.H.F. van Veggel (1,3), J de Goede (1)

1. GGD West-Brabant
2. Amphia Ziekenhuis Breda (thans Laboratorium voor infectie- ziekten te Groningen)
3. GGD Hart voor Brabant, tijdens het onderzoek GGD West-Brabant

Corresponentie:

H. Driessen-Hulshof | h.driessen@ggdwestbrabant.nl

Literatuur

Van Bergen JEAM, van den Broek IVF, EEHG Brouwers EEHG, de Feijter EM, Fennema, Götz HM, Hoebe CJPA, Koekenbier RH, op de Coul ELM, Pars LL, van Ravesteyn SM (projectgroep Chlamydia screening). Chlamydia Screening 2008-2010, resultaten eerste ronde, factsheet 1 juli 2009. 

A remarkable chlamydia prevalence among students

The Municipal Public Health Agency West-Brabant has conducted a chlamydia prevalence survey among students in response to observations of increased incidence related to a carefree attitude about the risks of chlamydia infection. The objectives of this study were to determine the prevalence of chlamydia among these students, to get an impression of their attitude towards chlamydia and to detect and treat chlamydia infection. 8.2% Percent of the students were positive for chlamydia, which, combined with low condom use and limited knowledge regarding the prevention of chlamydia, demonstrates that these students are at high risk for chlamydia. This study also shows the difficulties for a Municipal Public Health Agency with limited finances and expertise to respond to observations of the field about a possible increase in STDs.