RIVM_Logo

POC-diagnostiek voor ontwikkelingslanden, ook voor Nederland?

R. Pastoor, H.L. Smits In veel ontwikkelingslanden komen nog steeds veel ‘neglected diseases’ voor die wij al lang niet meer kennen. Vooral de sociaal zwakkeren worden hiervan de dupe omdat voor deze groepen medische voorzieningen en laboratoria doorgaans slecht bereikbaar zijn. Door toepassing van point-of-care-testen (POC) kan makkelijker en sneller op locatie diagnostiek worden uitgevoerd en een betere behandeling gegeven worden. Hoewel POC-testen in diagnostische kwaliteit soms onderdoen voor de referentietest, kan deze vorm van sneldiagnostiek toch ook in Nederland een waardevolle aanvulling zijn voor bijvoorbeeld reizigers met een geïmporteerde en hier zeldzame ziekte en bij uitbraken van ziekten die een snelle respons vereisen.

‘Neglected diseases’

De diagnostiek en behandeling van infectieziekten in ontwikkelingslanden laat nog steeds veel te wensen over. Dit is gedeeltelijk te wijten aan het ontbreken van eenvoudig uitvoerbare en betaalbare testen. Hierdoor worden belangrijke ziekten als malaria en tuberculose verkeerd behandeld en treedt er resistentie op terwijl het belang van minder bekende ziekten, aangeduid als ‘neglected tropical infectious disease’, zoals leptospirose, brucellose en buiktyfus onderschat wordt en de noodzaak voor goede diagnostiek, behandeling en preventie geen aandacht krijgt.

Sociaal zwakkeren hardst getroffen

Een goede gezondheid is essentieel voor economische en sociale ontwikkeling. Economisch en sociaal zwakkere bevolkingsgroepen zoals nomadische boeren en bewoners van afgelegen gebieden en van sloppenwijken hebben veelal geen toegang tot medische voorziening en indien aanwezig ontbreekt het vaak aan goede ondersteunende diensten zoals een laboratorium. Het zijn juist de genoemde bevolkingsgroepen die door marginale levensomstandigheden, afwezigheid van goede sanitaire voorzieningen en geen of gebrekkige kennis van hygiëne het hardst door infectieziekten getroffen worden. Terwijl er veel gedaan wordt om de gezondheid en levensomstandigheden van deze groepen te verbeteren is goede diagnostiek veelal een sluitpost.

POC biedt een helpende hand

Brucellose is een ziekte die van vee op de mens wordt overgedragen door contact met besmette dieren of consumptie van rauwe melk en andere dierlijke producten. De ziekte komt veel voor onder nomadische boeren die voor hun primaire levensbehoeften vaak volledig afhankelijk zijn van de productiviteit van hun vee. In een klein ziekenhuis in het zuiden van Ethiopië konden mensen met de ziekte pas behandeld worden nadat een eenvoudige sneltest voor het aantonen van antistoffen in een druppeltje bloed beschikbaar gesteld werd. Voor introductie van de sneltest werden patiënten in de meeste gevallen behandeld voor malaria. Malaria komt ook voor in het betreffende gebied en geeft symptomen die gemakkelijk verward worden met die van brucellose. Doordat het in dergelijke situaties aan kennis van brucellose ontbreekt worden er geen maatregelen genomen om de ziekte bij het vee te bestrijden, worden de veeboeren keer op keer ziek en neemt de productiviteit van zowel het vee als ook van de boeren af. Het vaststellen van de ziekte bij de mens door gebruik van een POC-test kan dan een aanleiding zijn om de juiste maatregelen, zoals vaccinatie van vee te treffen en een keerpunt in de economische ontwikkeling betekenen.

Hoge eisen voor POC-diagnostiek

Dat de sensitiviteit en de specificiteit van een diagnostische test hoog moeten zijn spreekt voor zich. Dit is misschien nog wel belangrijker voor een POC-test die in een ontwikkelingsland gebruikt gaat worden. Immers, het budget is beperkt en het gebruik van een test betekent extra kosten voor de patiënt. Hoe goed een test moet zijn hangt van veel factoren af zoals de ernst en prevalentie van de ziekte en de beschikbaarheid, effectiviteit, bijwerking en kosten van de behandeling. Een kosten-batenanalyse dient dan ook altijd vooraf te gaan aan het invoeren van een test. Een POC-test zal in veel gevallen gebruikt worden op een plek waar geen koelkast en elektriciteit is en kennis en tijd voor het uitvoeren van een test beperkt zijn. Het is dan ook essentieel dat een POC-test langdurig bewaard kan worden bij hogere temperatuur zonder dat verlies van kwaliteit optreedt en dat deze op eenvoudige wijze en snel uitgevoerd en afgelezen kan worden. De meest eenvoudige en de meeste toegepaste sneltesten worden uitgevoerd op een klein druppeltje bloed en zijn zonder verdere bewerking na enkele minuten met het blote oog af te lezen. De extra voorzieningen waardoor een POC-test snel uitgevoerd en afgelezen kan worden, maken de diagnostische kwaliteit minder dan die van de referentietest. Het is daarom van belang om bij de keuze van een POC de situatie waarin deze gebruikt gaat worden goed in beschouwing te nemen. Er zijn POC-testen bekend die in vergelijking met de referentietest juist bij gebruik in de eerste stadia van de ziekte een hogere gevoeligheid geven bij een wat lagere specificiteit. In landen waar de ziekte veel voorkomt en bij ziekten die in een vroeg stadium behandeld moeten worden kan die hogere gevoeligheid een groot voordeel zijn.

En in Nederland?

In Nederland vinden we geen nomadische boeren en onze medische faciliteiten zijn van hoge kwaliteit. Toch kunnen POC-testen ook in westerse landen in speciale gevallen voordelen bieden als vooronderzoek en ter aanvulling op bestaande diagnostiek. Bijvoorbeeld voor ziekten die weinig of alleen bij reizigers voorkomen en geïmporteerd worden uit andere landen maar ook bij uitbraken van bijzondere ziekten en ziekten waarvoor de diagnostische capaciteit bij een uitbraak ontoereikend is en/of een snelle respons gewenst is. Op lokatie kan met snelle POC-testen al een voorscreening gedaan worden. Positief bevonden samples kunnen dan ter bevestiging van de ziekte op het laboratorium voorrang krijgen en zo kan wellicht een snellere respons op gang worden gebracht. Of dezelfde POC-test die geschikt is voor gebruik in een ontwikkelingsland ook voldoet voor gebruik in de Nederlandse situatie moet van geval tot geval bezien worden. Naast een goede sensitiviteit en specificiteit kan een positief en of negatief voorspellende waarde erg belangrijk zijn. Deze kunnen anders zijn bij gebruik in een westers land waar de betreffende ziekte erg weinig voorkomt. Deze waarden worden immers in belangrijke mate mede door de prevalentie bepaald. Bij gebruik van een POC-test kan een hoge negatief voorspellende waarde erg belangrijk zijn om te voorkomen dat een patiënt ten onrechte voor verder onderzoek, met gebruik van een test ter bevestiging van de ziekte, uitgesloten wordt. Bijvoorbeeld bij een zeer ernstige ziekte zoals malaria die hier minder vaak gezien wordt en waarbij een reiziger waarschijnlijk in een later stadium medische hulp zoekt en dringend behandeling nodig heeft zal een zeer hoge sensitiviteit en hoge negatief voorspellende waarde essentieel zijn. Het is immers in een dergelijke ernstige situatie onwenselijk om een patiënt onbehandeld te laten. Bij ziekten die in eerste instantie minder ernstig zijn en weinig voorkomen, kan juist een POC-test met een hogere specificiteit (en een hoge positief voorspellende waarde) de voorkeur hebben waarbij dan de sensitiviteit in eerste instantie misschien wat minder belangrijk is. Daarmee kan overbehandeling worden voorkomen speciaal bij ziekten die een bijzondere of langdurige behandeling met mogelijke bijwerkingen vereisen.

Auteurs

R. Pastoor, H.L. Smits, Koninklijk Instituut voor de Tropen, Amsterdam

Correspondentie:

R. Pastoor | r.pastoor@kit.nl

Literatuur

  1. Bronsvoort B.M.C., Koterwas B., Land F., Handel I. G., Tucker J., Morgan K.L., Tanya V.N., Abdoel T.H., and Smits H.L. Comparison of a Flow Assay for Brucellosis Antibodies with the Reference cELISA Test in West African Bos indicus. PLoS ONE. 2009;4:e5221.
  2. Pastoor R., Hatta M., Abdoel T.H., Smits H.L. Simple, rapid and affordable point-of-care test for the serodiagnosis of typhoid fever. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;61:129-34.
  3. Smits H.L., Abdoel T.H., Solera J., Clavijo E., Diaz R. Immunochromatographic Brucella-specific immunoglobulin M and G lateral flow assays for rapid serodiagnosis of human brucellosis. Clin Diagn Lab Immunol. 2003;10:141-6.
  4. Smits H.L., Eapen C.K., Sugathan S., Kuriakose M., Gasem M.H., Yersin C., Sasaki D., Pujianto B., Vestering M., Abdoel T.H., Gussenhoven G.C. Lateral-flow assay for rapid serodiagnosis of human leptospirosis. Clin Diagn Lab Immunol. 2001;8:166-9.
  5. S.E. Meredith, N.C. Kroon, E. Sondorp, J. Seaman, M.G. Goris, C.W. van Ingen, H. Oosting, G.J. Schoone, W.J. Terpstra and L. Oskam. Leish-KIT, a stable direct agglutination test based on freeze-dried antigen for serodiagnosis of visceral leishmaniasis. J Clin Microbiol. 1995;33:1742-5.

Home / Documenten en publicaties / Uitgaven / December 2011 / POC-diagnostiek voor ontwikkelingslanden, ook voor Nederland?

RIVM De zorg voor morgen begint vandaag
Menu