Casus

Een 4-jarige jongen klaagt sinds een week over vermoeidheid, keelpijn en verminderde eetlust met daarbij milde koorts. In de volgende dagen ontwikkelt hij progressieve slikstoornissen met speekselvloed. Wegens een verdenking van een peritonsillair abces wordt een keel-neus-oorarts geraadpleegd, die na onderzoek deze diagnose uitsluit. Twee dagen voor opname in het ziekenhuis verslechtert het klinische beeld en ontstaat er een kaakklem (trismus) met dehydratie. De kinderarts wordt geraadpleegd. Uit de anamnese blijkt dat de jongen vaak op blote voeten buiten speelt en onlangs had hij een verwonding aan de linker grote teen met een hematoom en losse teennagel. Er zijn geen ontstekingsverschijnselen. Er zijn geen andere tekenen van een verwonding. De andere kinderen van het gezin hebben geen klachten. De jongen heeft niet deelgenomen aan het Rijksvaccinatieprogramma. Bij lichamelijk onderzoek wordt een angstige, licht gedehydreerde jongen gezien die zijn mond niet kan openen op verzoek. De trismus maakt onderzoek van de oropharynx onmogelijk. Aanvullend KNO keel-neus-oor (keel-neus-oor)-onderzoek toont geen afwijkingen. Nader onderzoek veroorzaakt spierspasmen van de romp en benen. Er zijn geen tekenen van meningeale prikkeling of hyperreflexie. Op basis van de kaaklem, spierspasmen van romp en benen, de aanwezigheid van een porte d’entrée en het feit dat de jongen niet is gevaccineerd wordt de werkdiagnose gegeneraliseerde tetanus gesteld.

Er wordt direct gestart met sedatie, intubatie en mechanische ventilatie ter preventie van respiratoire insufficiëntie door spierspasmen. Na deze stabilisatie worden tetanusimmuunglobulinen (TIG tetanusimmuunglobuline (tetanusimmuunglobuline); 3000 IU i.m.) en amoxicilline (100 mg/kg kilogram (kilogram) i.v.) toegediend. De jongen wordt daarna overgebracht naar de regionale pediatrische intensive care unit (PICU pediatrische intensive care units (pediatrische intensive care units)). De daaropvolgende dag wordt door de kinderchirurg de grote teen schoongemaakt, gestart met metronidazol (30 mg/kg/dag i.v. gedurende 10 dagen) en een tweede gift TIG toegediend. In de tweede week van opname wordt gestart met toediening van het difterie-, tetanus- en polio- (DTP Dyfterie tetanus Polio (Dyfterie tetanus Polio)) vaccin. Ondanks diepe sedatie in een prikkelarme omgeving verergeren de trismus en spierspasmen in de tweede week van de opname. Hierop worden de doseringen van midazolam en morfine (i.v.) verhoogd en tevens clonidine en lorazepam toegevoegd aan het sedatieregime. De ernst van de spierspasmen neemt geleidelijk af in de derde week van opname en op dag 16 is extubatie mogelijk. Na 3 weken PICU-opname kan de jongen worden overgeplaatst naar het verwijzende ziekenhuis, waar hij na ruim een week wordt ontslagen. Poliklinische follow-up vertoont geen complicaties van de gegeneraliseerde tetanus of beademing. DTP-vaccinaties worden herhaald na 1 en 6 maanden.

Tetanus

Tetanus wordt gekenmerkt door rigiditeit en spierspasmen veroorzaakt door een neurotoxine (tetanospasmine) geproduceerd door Clostridium tetani. Deze spoorvormende anaërobe bacterie heeft een wijdverspreide leefomgeving in de bodem en in het spijsverteringskanaal van zoogdieren. Door de wijze van overdracht bestaat er geen groepsimmuniteit tegen C. tetani. Daarnaast heeft het C. tetani-toxine een lage immunogeniciteit. Dit resulteert in een verhoogd infectierisico bij onvoldoende wondhygiëne, met name onder anaërobe condities. (1) Minieme verwondingen die niet resulteren in een doktersbezoek, waarbij adequate wondverzorging en postexpositieprofylaxe achterwege blijven, zijn dan ook vaak de porte d’éntree voor tetanusinfecties. Nationale vaccinatieprogramma’s hebben het aantal nieuwe gevallen van gegeneraliseerde tetanus gedecimeerd, maar nog niet volledig uitgeroeid. Ondanks de hoge vaccinatiegraad in Nederland voor DKTP difterie kinkhoest tetanus polio (difterie kinkhoest tetanus polio) (95% in 2009) blijft een substantieel deel van de bevolking onbeschermd. (2) In het afgelopen decennium waren er gemiddeld 2 gevallen van tetanus per jaar. (3) Gezien de ernst van het klinische beloop van gegeneraliseerde tetanus, met respiratoire insufficiëntie en autonome disfunctie, is vroege herkenning van dit zeldzame ziektebeeld essentieel. Tetanus is een klinische diagnose omdat kweken van het wondgebied vaak negatief zijn. Gegeneraliseerde rigiditeit, spierspasmen, kaakklem, slikstoornissen, risus sardonicus (spasmen van de gelaatsspieren) en opisthotonus (ernstige spierspasmen van de rugmusculatuur) behoren tot de klassieke symptomen van gegeneraliseerde tetanus. In het vroege stadium is het klinische beeld, zoals in de casus hierboven, echter vaak niet duidelijk. De behandeling van gegeneraliseerde tetanus bestaat uit neutralisatie van de tetanustoxines (door immuunglobulinen), antibiotica, openleggen en schoonmaken van het wondgebied (porte d’éntree) en ondersteunende zorg op een ICU intensive care unit (intensive care unit). Behandeling op gespecialiseerde (P)ICUs heeft de mortaliteit van gegeneraliseerde tetanus drastisch verlaagd. Diepe sedatie wordt hierbij gecombineerd met geavanceerde mechanische ventilatie. (4) Benzodiazepines spelen een centrale rol in het sedatieregime. (5) Belangrijke risicofactoren voor overlijden zijn autonome disfunctie (hypotensie, aritmieën) en onbehandelbare spasmen.

Conclusie

Bij patiënten die zich presenteren met acute slikstoornissen, speekselvloed en kaakklem en die niet gevaccineerd zijn moet altijd worden gedacht aan een gegeneraliseerde tetanus en dient navenant gehandeld te worden.

P.R. de Jong, arts-onderzoeker en N.J.G. Jansen, kinder-arts-intensivist, Wilhelmina Kinderziekenhuis, UMC Universitair Medisch Centrum (Universitair Medisch Centrum) Utrecht. E-mail: p.r.dejong-9@umcutrecht.nl

Literatuur

1. Cook TM, Protheroe RT Real Time (Real Time), Handel JM Joint meeting (Joint meeting). Tetanus: a review of the literature. Br J Anaesth 2001;87:477-87.
2. van Lier EA et al. RIVM-rapport 210021010/2009. Vaccinatiegraad Rijksvaccinatieprogramma Nederland (2009).
3. Kramer MA, de Greeff SC, Hahné SJM, de Melker HE. Morbiditeit en mortaliteit van ziekten uit het Rijksvaccinatieprogramma, 1997-2006. Infectieziekten Bulletin 2008;5(19):161-3.
4. Brauner JS Joint Strike Fighter (Joint Strike Fighter), Vieira SR, Bleck TP. Changes in severe accidental tetanus mortality in the ICU during two decades in Brazil. Intensive Care Med 2002;28:930-5.
5. Okoromah CN, Lesi FE. Diazepam for treating tetanus. Cochrane Database Syst Rev 2004;1:CD003954.