In 2009 werden 201 gevallen van acute hepatitis B in Nederland gemeld (incidentie: 1,2/100.000 inwoners), een afname van 8% in vergelijking met 2008. Bij zowel mannen als vrouwen blijft onbeschermd seksueel contact de meest gerapporteerde risicofactor voor acute hepatitis B.

Surveillance of acute hepatitis B in the Netherlands in 2009

In 2009, 201 cases of acute hepatitis B were notified in the Netherlands (incidence: 1,2/100.000 population), a decrease of 8% compared to 2008. In both men and women, unsafe sexual contact remains the most frequently reported risk factor for acute hepatitis B.  

Van alle hepatitisinfecties die in Nederland worden gemeld, is een infectie met het hepatitis B-virus (HBV hepatitis B virus (hepatitis B virus)) de meest voorkomende. In Nederland is de geschatte prevalentie van doorgemaakte HBV-infectie onder de algemene bevolking 2,1%; prevalentieschattingen voor HBsAg hepatitis B surface antigeen (hepatitis B surface antigeen) dragerschap variëren tussen 0,2%-0,6%.(1,2)

In Nederland worden vanwege de lage incidentie tot nu toe alleen risicogroepen gevaccineerd tegen hepatitis B. Voor pasgeborenen betreft dit kinderen van draagsters en kinderen van wie tenminste 1 van de ouders in een midden- of hoogendemisch land is geboren. Daarnaast wordt voor specifieke beroeps- en gedragsgebonden risicogroepen, en voor kinderen met downsyndroom, vaccinatie geadviseerd.(3) Onlangs heeft de minister het advies van de Gezondheidsraaad om hepatitis B-vaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP Rijksvaccinatie programma (Rijksvaccinatie programma)) voor alle kinderen overgenomen. Dit moet per 2012 gerealiseerd zijn.(4)

Acute hepatitis B is meldingsplichtig in groep B. Dit betekent dat de infectie door de behandelend arts (en sinds december 2008 ook door het laboratorium) binnen 24 uur na vaststelling gemeld moet worden aan de GGD Gemeentelijke Gezondheidsdienst (Gemeentelijke Gezondheidsdienst). De GGD verricht bron- en contactonderzoek en meldt de infectie aan het RIVM. (3) Vanaf 2003 worden alle meldingsplichtige infectieziekten door de GGD-en anoniem gerapporteerd via Osiris, een elektronisch meldingssysteem dat beheerd wordt door het RIVM. (5)

In dit artikel beschrijven wij de epidemiologie van de meldingen van acute hepatitis B in 2009. Daarnaast wordt de trend in meldingen vanaf 2004 beschreven.

Aantal meldingen in 2009

In 2009 werden in Nederland 201 gevallen van acute hepatitis B gemeld. Ten opzichte van 2008 is het aantal acute hepatitis B-infecties gedaald met 8% (2008: 219). (6) De incidentie van acute hepatitis B-meldingen in 2009 was 1,2 per 100.000 inwoners (2008: 1,3/100.000); 1,9 voor mannen en 0,5 voor vrouwen.

Demografie en epidemiologie

Tabel 1 geeft de belangrijkste demografische en epidemiologische kenmerken per geslacht weer. Er werden 156 mannen (78%) en 45 vrouwen (22%) met een acute hepatitis B-infectie gemeld. De mediane leeftijd van besmetting bij mannen (41 jaar) was significant hoger dan bij vrouwen (33 jaar, p<0,05).Er werd geen verschil gevonden in mediane leeftijd tussen mannen besmet via heteroseksueel contact en mannen die seks hebben met mannen (MSM mannen die seks hebben met mannen (mannen die seks hebben met mannen)).

Bij 96% van de acute hepatitis B-patiënten was het geboorteland bekend. Het merendeel (78%) was in Nederland geboren. Van de 37 gevallen die in het buitenland zijn geboren, was 38% afkomstig uit een hoogendemisch land (prevalentie HBsAg-dragerschap ≥8%), 57% uit een middenendemisch land (HBsAg: 2-7%) en 5% uit een laagendemisch land (HBsAg: ≤1%). Het meest gerapporteerde geboorteland, na Nederland, was Turkije (n=4).

Voor 77% van de acute hepatitis B-patiënten werd gerapporteerd dat ze in Nederland waren geïnfecteerd, 16% in het buitenland en bij 7% was het land van besmetting onbekend. Het meest gerapporteerde land van besmetting, na Nederland, was Thailand (n=9, allen mannen).

Seksueel contact was de meest gerapporteerde transmissieroute. Bij mannen had dit betrekking op zowel homo- (35%) als heteroseksuele transmissie (31%), bij vrouwen was het voornamelijk door heteroseksueel contact (76%). Van zowel de heteroseksuele mannen als de MSM gaf het grootste deel (69% en 78% respectievelijk) aan de infectie via een losse partner te hebben opgelopen, bij vrouwen was dit aandeel significant lager (44%, p<0,05). Bij 23% van de acute hepatitis B-patiënten bleef de meest waarschijnlijke transmissieroute onbekend, ondanks bron- en contactopsporing. Evenals in 2008, werden in 2009 geen nieuwe besmettingen door intraveneus druggebruik gemeld.

Trends 2004-2009

Sinds 2004 is het aantal acute hepatitis B-meldingen afgenomen met 32% (2004: 295 meldingen, 2009: 201). Deze afname wordt voornamelijk veroorzaakt door een afname in aantal mannen met een acute hepatitis B-infectie (-37%), wat ook te zien is in een lichte afname in de incidentie in 2009. Voor zowel mannen als vrouwen is de incidentie nu vergelijkbaar met het gerapporteerde niveau van de jaren ’90.

Bij mannen is de incidentie al jaren het hoogst in de leeftijdscategorie 25-44 (3,5 per 100.000 in 2009) jaar en bij vrouwen ligt de piek bij de 15-24 jarigen (1,5 per 100.000 in 2009).

Hoewel het absolute aantal besmettingen door heteroseksueel contact bij mannen eerst afnam van 45 in 2004 naar 35 in 2007 en vervolgens weer toenam naar 48 in 2009, is dit aandeel significant gestegen van 18% in 2004 naar 30% in 2009 (p<0,05, figuur 2); het aandeel besmettingen bij MSM daalde significant van 41% in 2004 naar 36% in 2009 (p<0,05).

Bij vrouwen werd geen significante trend in besmettingen door heteroseksueel contact waargenomen: vanaf 2006-2008 was een daling te zien, die samenging met een stijging in het aandeel besmettingen met een onbekende transmissieroute. In 2009 is echter weer een stijging te zien in aandeel besmettingen door heteroseksueel contact, eveneens samengaand met een daling in aandeel besmettingen met een onbekende transmissieroute.

Figuur 1: Incidentie van acute hepatitis B-meldingen per 100.000 inwoners naar geslacht per jaar, Nederland, 1976-2009 (bron: Osiris)

Figuur 2: Acute hepatitis B naar geslacht en meest waarschijnlijke transmissieroute en geslacht (links: man, rechts: vrouw), Nederland, 2004-2009 (Bron: Osiris)

Discussie

De incidentie van meldingen van acute hepatitis B in Nederland was in 2009 1,2 per 100.000 inwoners. Ten opzichte van 2008 is het aantal gevallen met 8% afgenomen. Bij mannen daalde de incidentie van 3,1/100.000 in 2004 naar 1,9/100.000 in 2009, terwijl bij vrouwen de incidentie stabiel rond de 0,7/100.000 bleef tussen 2004-2008 en in 2009 ook iets afnam tot 0,5/100.000.

Onveilig seksueel contact blijft de meest gerapporteerde risicofactor voor een acute hepatitis B-infectie voor zowel mannen als vrouwen. Bij MSM wordt sinds 2004 het grootste deel van de besmettingen veroorzaakt door onbeschermde seks met een losse partner; bij heteroseksuele mannen en vrouwen lijkt er een toename te zijn in het aandeel besmettingen via een losse partner.

De daling in incidentie bij mannen sinds 2004 kan grotendeels verklaard worden door de afname in besmettingen bij MSM (-45%). Deze afname kan het eerst waarneembare effect zijn van het vaccinatieprogramma voor hepatitis B-risicogroepen, gericht op gedragsgebonden risicogroepen. MSM vormen hierbij een belangrijke doelgroep en inmiddels zijn sinds de start van het programma in 2002 (inclusief het proefproject in 1998-2000), al ruim 20.000 MSM volledig gevaccineerd (RIVM). Resultaten van fylogenetische analyses van acute HBV-isolaten uit Amsterdam zijn ook consistent met een gunstig effect van het vaccinatieprogramma. (7)

De toename in zowel het aandeel als aantal besmettingen via heteroseksueel contact bij met name mannen is reden tot zorg. Deze groep behoeft mogelijk extra aandacht wat betreft preventie van hepatitis B. Vooral door de toename van besmettingen via losse partners en het feit dat zij sinds 2007 niet meer in aanmerking komen voor vaccinatie in het kader van het vaccinatieprogramma voor gedragsgebonden risicogroepen. Moleculaire typering van het hepatitis B-virus heeft aangetoond dat bij heteroseksuele transmissie vaak sprake is van nieuwe introductie van bepaalde stammen, waarschijnlijk via chronische dragers uit HBV-endemische landen. (5) Hoewel we ons hier beperken tot het beschrijven van de trends in acute hepatitis B op basis van de aangiftecijfers, wordt het overgrote deel van de ziektelast door hepatitis B veroorzaakt door effecten van chronische infecties, zoals levercirrose en leverkanker, die zich jaren na symptoomloos dragerschap kunnen manifesteren. Het actief screenen van migranten op chronisch dragerschap is van belang voor de secundaire preventie van hepatitis B (8) en zou ook bij kunnen dragen aan de preventie van hepatitis B onder heteroseksuelen. Uit eerste resultaten uit het Rotterdamse project China aan de Maas onder 1100 personen in 2009, bleek dat 8,5% van de deelnemers chronisch geïnfecteerd was. (9) De laatste jaren zijn de behandelingsmogelijkheden voor chronische hepatitis B verbeterd, waardoor het dus zowel voor de patiënt als zijn omgeving van belang is dat chronische hepatitis B wordt opgespoord. (10)

Een groot deel van de nieuwe infecties verloopt asymptomatisch (circa 90% bij kinderen, 65% bij volwassenen), waardoor het schatten van de incidentie op basis van aangiften tot een onderschatting leidt. (11) De aangifteplicht is daarmee vooral geschikt om trends bij het volwassen, seksueel actieve deel van de bevolking te volgen.

Naast meldingen van hepatitis B in Osiris, zijn er andere bronnen die informatie opleveren over het vóórkomen van hepatitis B, zoals de universele zwangerenscreening, bloeddonorenscreening, het vaccinatieprogramma voor risicogroepen en de nationale seroprevalentiestudie (PIENTER). Data uit de tweede PIENTER-studie uit 2006/7 zullen eind 2010 beschikbaar komen.

Recente data uit de zwangerenscreening uit 2006-2008 laten zien dat de prevalentie van hepatitis B onder zwangere vrouwen is afgenomen van 0,40% in 2006 naar 0,33% in 2008. (12)

Daarnaast is in 2010 ook een studie in detentie uitgevoerd. (13) Het doel van deze studie was onder andere het krijgen van meer inzicht in het voorkomen van hepatitis B onder gedetineerden. In totaal werd 8,5% (n=19) anti-HBc hepatitis core antigeen (hepatitis core antigeen)-positief bevonden en was de prevalentie van hepatitis B-dragerschap 1,3% (n=3, allen harddrug gebruikers). Daarnaast was 22,3% (n=50) immuun, ofwel door vaccinatie (n=35), ofwel door een doorgemaakte infectie (n=15).

Ook bij het vaccinatieprogramma voor gedragsgebonden risicogroepen wordt bij alle risicogroepen bloed afgenomen bij de eerste vaccinatie. In totaal (tot en met eind 2009) bleek 7% van de deelnemers al immuun te zijn voor hepatitis B. Daarnaast was 0,6% van de deelnemers drager van het hepatitis B-virus. (14)

Al deze informatie is essentieel voor de evaluatie van zowel het RVP als de risicogroepenvaccinatie, en om de risico’s voor transmissie van acute hepatitis B in de populatie te blijven monitoren.

Vorig jaar heeft de Gezondheidsraad geadviseerd om hepatitis B vaccinatie op te nemen in het RVP voor alle kinderen. (15) Op 22 juli 2010 heeft de minister hier een besluit over genomen en vanaf januari 2012 zullen alle zuigelingen vaccinatie tegen hepatitis B krijgen aangeboden. De Gezondheidsraad had ook geadviseerd om door middel van een inhaalcampagne alle kinderen tot 12 jaar te vaccineren, maar dit advies wordt niet overgenomen door de minister, omdat de mogelijke gezondheidswinst van een jarenlange inhaalcampagne niet op zou wegen tegen de logistieke inspanningen die hiervoor nodig zijn. Wel heeft de minister het advies van de Gezondheidsraad overgenomen om het huidige risicogroepenvaccinatiebeleid de komende jaren te handhaven totdat deze groepen door algemene vaccinatie op zuigelingenleeftijd zijn beschermd. (4)

auteurs

F.D.H. Koedijk, epidemioloog,M.A.B. van der Sande, S.J.M. Hahné, RIVM

E-mail: Femke.Koedijk@rivm.nl

Literatuur

1. Marschall T, Kretzschmar M, Mangen MJ, Schalm S. High impact of migration on the prevalence of chronic hepatitis B in the Netherlands. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008;20:1214-25.
2. Veldhuijzen IK, Conyn-van Spaendonck MAE, Dorigo-Zetsma JW. Seroprevalentie van hepatitis B en C in de Nederlandse bevolking. Infectieziekten Bulletin 1999;10:182-4.
3. RIVM-LCI Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding (Landelijke coördinatie infectieziektebestrijding). Hepatitis B. In: Seksuele gezondheidszorg Deel 1: Handboek soa seksueel overdraagbare aandoening (seksueel overdraagbare aandoening). Bilthoven: RIVM; 2009:46-90.
4. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B in het Rijksvaccinatieprogramma. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport 2010. (Accessed July 2010, 2010, at http://www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws/documenten-en-publicaties/kamerstukken/2010/07/22/algemene-vaccinatie-tegen-hepatitis-b-in-het-rijksvaccinatieprogramma.html.)
5. Doosje J, Bosman A, van Straten E. GGD’s gaan infectieziekten elektronisch melden via internet. Infectieziekten Bulletin 2002;13:59-62.
6. Koedijk FDH, van Houdt R, Hahné SJM, et al. Afname in meldingen van acute hepatitis B in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 2010;154:632-38.
7. van Ballegooijen WM, van Houdt R, Bruisten SM, Boot HJ, Coutinho RA, Wallinga J. Molecular sequence data of hepatitis B virus and genetic diversity after vaccination. Am J Epidemiol 2009;170:1455-63.
8. Veldhuijzen IK, Toy M, Hahne SJ, et al. Screening and early treatment of migrants for chronic hepatitis B virus infection is cost-effective. Gastroenterology 2010;138:522-30.
9. Wolter R, Dirksen K, Mostert MC medisch centrum (medisch centrum). Na succes ‘China aan de Maas’ volgt nu ‘China aan de Noordzee’. Infectieziekten Bulletin 2010;21:78-9.
10. Hahne SJM, Wormann Nee Marschall T, Kretzschmar M. Migrants and hepatitis B: new strategies for secondary prevention needed. Eur J Public Health 2009;19:439.
11. McMahon BJ, Alward WL, Hall DB, et al. Acute hepatitis B virus infection: relation of age to the clinical expression of disease and subsequent development of the carrier state. J Infect Dis 1985;151:599-603.
12. Vriend H, Koedijk F, van den Broek IVF, et al. Sexually transmitted infections, including HIV humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus), in the Netherlands in 2009. RIVM Annual Report 2010.
13. Schreuder I, van Veen MG. Prevalentie van hiv humaan immunodeficientievirus (humaan immunodeficientievirus), hepatitis B en hepatitis C bij mannen in detentie in Sittard, 2010: RIVM; 2010.
14. RIVM. HBV-programmabericht. 2010;22.
15. Gezondheidsraad. Algemene vaccinatie tegen hepatitis B herbeoordeeld. Den Haag: Gezondheidsraad; 2009; publicatienr. 2009/03.