LCI-richtlijn Gonorroe

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Wijzigingen 

1. Algemeen

Gonorroe is een seksueel overdraagbare aandoening (soa) en wordt ook wel druiper genoemd. De verwekker Neisseria gonorrhoeae ofwel de gonokok werd in 1879 aangetoond door Neisser en in 1882 voor het eerst gekweekt door Leistikov. Voor de komst van antibiotica was deze soa slecht te behandelen. Tegenwoordig moet men er rekening mee houden dat de bacterie verminderd gevoelig of zelfs resistent is voor een toenemend aantal antibiotica.

In Nederland was de incidentie van gonorroe vanaf midden jaren tachtig sterk afgenomen, maar in 2000 is een forse (71%) toename geconstateerd van gonorroe op basis van de registratie bij GGD’en en soapoliklinieken. Het aantal opgespoorde nieuwe infecties met gonorroe in 2007 via de soaregistratie van de GGD‘en bedraagt 1.827. (RIVM08)

Omdat gonorroe asymptomatisch kan verlopen en er zonder adequate antibiotische behandeling ernstige complicaties kunnen optreden, blijft vroege opsporing en behandeling van groot belang.

De bestrijding van soa bestaat uit curatieve en niet-curatieve zorg. De behandelaar draagt in principe zorg voor diagnostiek en therapie en besteedt aandacht aan partnerwaarschuwing en counseling (veilig vrijen). Vanuit de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid en de taken horende bij de aanvullende curatieve soazorg van de GGD’en, hebben sociaal verpleegkundigen een belangrijk aandeel in de soabestrijding. Behandelaren en cliënten kunnen voor de uitvoering van zowel niet-curatieve (organisatie preventie) als curatieve taken (organisatie curatieve soazorg) een beroep op hen doen. Bij deze richtlijn zijn de sociaal verpleegkundige diagnoses, de sociaal verpleegkundige doelen en de sociaal verpleegkundige interventies in een bijlage uitgewerkt.

Naar boven

2. Ziekte

2.1 Pathogenese

Gonokokken invaderen epitheelcellen van slijmvliezen waarmee ze in contact komen. De pili bewerkstelligen aanhechting aan slijmvliezen van de tractus urogenitalis (vaak urethra- of cervixslijmvlies) gevolgd door opname van gonokokken in epitheelcellen.

Gonokokken vermenigvuldigen zich vervolgens intracellulair. Na ongeveer 2 à 3 dagen komen de bacteriën vrij in de submucosale weefsels. Op de plaats van de infectie verzamelen zich polymorfonucleaire granulocyten, wat kan leiden tot kleine abcessen in de submucosa, met exsudaat en pusvorming. In sommige gevallen kan de bacterie zich direct of via de bloedbaan verplaatsen naar andere delen van het lichaam en aldus complicaties veroorzaken.

2.2 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt 2 dagen tot 2 weken (gemiddeld 8 dagen).

2.3 Ziekteverschijnselen

Bij de vrouw: bij 30-60% van de vrouwen met gonorroe treden nauwelijks of geen klachten op. Als er bij de vrouw klachten optreden, gaat het meestal om een toegenomen hoeveelheid vaginale afscheiding. Andere verschijnselen zijn tussentijds bloedverlies, pijn en branderigheid bij het plassen (dysurie). Complicaties bij de vrouw zijn bartholinitis en pelvic inflammatory disease (PID).

PIDis de meest voorkomende complicatie van onbehandelde gonorroe. PIDis een verzamelnaam van infecties in het kleine bekken, zoals endometritis (ontsteking van het baarmoederslijmvlies), salpingitis (ontsteking van de eileiders), tuba-ovarieel abces en zelfs peritonitis. Salpingitis is een opstijgende infectie vanuit de cervix en komt voor bij ongeveer 10% van de vrouwen met een onbehandelde gonorroe. Vrouwen met een PID kunnen klagen over pijn in de onderbuik, abnormale vaginale afscheiding, koorts en onregelmatige menstruaties. Gonorroïsche PID geeft veelal ernstiger symptomen dan Chlamydia trachomatis geassocieerde PID. PID, met name de non-gonorroische PID, kan ook symptoomloos verlopen en in een aantal gevallen op langere termijn leiden tot complicaties, zoals onvruchtbaarheid en buitenbaarmoederlijke zwangerschappen. PIDwordt overigens in het merendeel van de gevallen niet veroorzaakt door gonokokken maar door Chlamydia trachomatis of door een combinatie van aerobe en anaerobe bacteriën.

Bij de man staat urethritis op de voorgrond. Bij 90% van de mannen met gonorroe treden klachten op, maar er zijn aanwijzingen dat asymptomatische infecties frequenter kunnen voorkomen dan tot voor kort werd aangenomen. Door invoering van moleculaire diagnostiek (bijvoorbeeld PCR) steeg het aantal aangetoonde gonorroïsche infecties, mogelijk deels door het aantonen van asymptomatische infecties, naast problemen met de kweek bij rectale uitstrijken. (Scha08) Urethritisklachten ontstaan meestal binnen enkele dagen na de infectie. De klachten bestaan uit een branderig gevoel, pijn bij het plassen en een veelal pussige afscheiding, die gering maar ook heel hevig kan zijn (‘druiper’).

Complicaties bij de man kunnen zijn epididymitis, prostatitis en (bij chronische urethrale infectie) urethrale stricturen.

Anale infecties verlopen bij de meerderheid asymptomatisch. Symptomen van anale infectie kunnen zijn irritatie, jeuk en soms slijmerige afscheiding.

Bij infectie van de keel is meestal sprake van geen of weinig uitgesproken klachten. Soms is er sprake van purulente faryngitis.

Zowel bij de man als bij de vrouw komt het een enkele keer voor dat de gonokokken in de bloedbaan terechtkomen (bacteriëmie) en een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. De gonokokken komen op andere plaatsen in het lichaam terecht en veroorzaken daar een ontsteking. Voorbeelden hiervan zijn een (gonorrhoïsche) septische artritis, een zeer pijnlijke (meestal verspringende) polyartralgie in extremiteiten, sepsis, endocarditis en meningitis.

Een andere ernstige complicatie van gonorroe is perihepatitis, een ontsteking van het leverkapsel. Deze complicatie gaat gepaard met pijn in de rechter bovenbuik, koorts en verhoogde leverenzymen in het bloed.

Infectie tijdens de zwangerschap kan resulteren in een septische abortus, chorioamnionitis, te vroeg gebroken vliezen en postpartumendometritis.

Bij een pasgeborene kan conjunctivitis gonorrhoïca optreden. Onbehandeld kan dit leiden tot blindheid.

2.4 Verhoogde kans op ernstig beloop

Bij instrumentele intra-uteriene ingrepen, waarbij de cervixbarrière wordt doorbroken (abortus, plaatsing van een spiraaltje), is het risico verhoogd op het opstijgen van een cervicale N. gonorrhoeae-infectie en complicaties.

2.5 Immuniteit

Een eerdere infectie resulteert niet in bescherming tegen herinfectie met N. gonorrhoeae. Lokale antistoffen tegen N. gonorrhoeae zijn wel gevonden in het slijmvliesepitheel, waardoor aanhechting van gonokokken mogelijk wordt verhinderd, maar de antistoffen verdwijnen zodra de infectie is verdwenen. Systemische antistoffen worden ook gevonden, maar deze blijken niet of slechts tijdelijk en slechts partieel tegen herinfectie te beschermen. Infecties met gonokokken zijn vaak lokaal, maar sommige stammen kunnen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Ook deze gegeneraliseerde infecties resulteren niet in blijvende bescherming en immuniteit.

Naar boven

3. Microbiologie

3.1 Verwekker

De bacterie N. gonorrhoeae is een gramnegatieve, niet-beweeglijke en niet-sporenvormende diplokok. Sinds 1976 zijn penicillinase-vormende gonokokkenstammen (PVG) geïsoleerd. Deze stammen zijn resistent tegen penicilline. Sinds 1989 wordt er mondiaal melding gemaakt van gonokokkenstammen die resistent zijn tegen penicilline en tetracycline.

Wereldwijd worden steeds vaker chinolon-resistente gonokokken aangetroffen (Hongkong, Hawaï, Australië). Ook in Nederland neemt de chinolonen- (ciprofloxacine-)resistentie toe. Deze steeg van 7% in 2002 naar 26% in 2005. De gegevens uit de resistentiesurveillance van het RIVM (GRAS-project) van juni 2006 tot en met december 2006 laten een voortgaande stijging van chinolonenresistentie zien tot zelfs 38%,wat er toe geleid heeft dat de therapie is aangepast en tegenwoordig ceftriaxon de eerste keus van behandeling is. (Kola04, Koed07) Ook de gevoeligheid voor cefalosporines neemt af, al is resistentie nog zeldzaam. (Vrie09, Monf09)

3.2 Diagnostiek

1. Nucleïnezuur amplificatietest (NAAT, bijvoorbeeld PCR)

2. Kweek (plus resistentiebepaling)

3. Grampreparaat (alleen bij mannen, sneldiagnostiek)

1. Bij de man is de eerste keus een NAAT van de urethra. Deze dient lege artis uitgevoerd te worden (dat wil zeggen met kwaliteitscontrole door middel van bevestiging van positieve NAAT-uitslag). Als alternatief kan gekozen worden voor NAAT van eerstestraalurine. De tweede keus is een kweek.

Bij de vrouw is de eerste keus NAAT van de cervix en urethra. Als alternatief kan gelden een NAAT van een diepvaginale wattenstok of eventueel van eerstestraalurine (sediment). De tweede keus is een kweek.

Bij blootstelling en/of klachten wordt een NAAT/PCR van keel en/of proctum en/of conjunctiva afgenomen. De tweede keus is een kweek. De sensitiviteit van de NAAT is hoger dan van de kweek, waarbij het wel uitmaakt welke NAAT er wordt gebruikt. (Scha08)

2. Een kweek op Neisseria gonorrhoeae met resistentiebepaling dient te worden verricht bij aanhoudende klachten na behandeling, een zwangere patiënte en bij een PID. In Nederland bestaat een continue landelijke resistentiesurveillance (Gonokokken Resistentie tegen Antibiotica Surveillance (GRAS)). Essentieel is dat het afgenomen materiaal binnen 6 uur in het microbiologisch laboratorium wordt verwerkt, omdat bij langere transporttijden de gevoeligheid drastisch afneemt. (Mand05)

3. Grampreparaat bij mannen met urethraal écoulement toont intracellulaire gramnegatieve diplococcen in neutrofiele granulocyten en heeft in dergelijke gevallen een goede sensitiviteit.

Bij gedissemineerde gonorroe is kweek en/of NAAT van pustels, bloed, synoviale vloeistof of liquor geïndiceerd.

Afname/aanlevering van materiaal voor laboratoriumdiagnostiek voor gonorroe kan gerealiseerd worden door medisch personeel (cervix en/of urethra, rectum, pharynx) of door de cliënt zelf (diep vaginaal, rectum, urine, eventueel vulva). (Monc09, Scha05, Fang08) Diagnostiek van een N. gonorrhoeae-infectie met een kweekheeft als voordeel dat resistentiebepaling mogelijk is. Diagnostiek met een amplificatiemethode heeft als voordeel dat de resultaten van het onderzoek minder afhankelijk zijn van transportomstandigheden en dat de test op gonorroe makkelijk gecombineerd kan worden met een NAAT op Chlamydia trachomatis. In meerdere studies heeft deze methode van diagnostiek een hogere sensitiviteit dan de kweek, mogelijk met name bij asymptomatische cliënten. (Luijt05)Anderzijds is onduidelijk of het door een NAAT aantonen van een kleine hoeveelheid N. gonorrhoeaeconsequenties heeft voor het transmissierisico en het risico op complicaties, bij hertesten met NAAT voordat therapie gegeven was bleek bijvoorbeeld een deel van de testen negatief geworden. (Crei09) Een duidelijk nadeel van de amplificatiemethode is dat resistentiebepaling niet mogelijk is. Voor het snel stellen van de diagnose gonorroe bij mannen heeft een goed vervaardigd en deskundig beoordeeld grampreparaat van urethraal écoulement een hoge mate van sensitiviteit en specificiteit. Bij vrouwen heeft deze methode minder betekenis.

Bij een cliënt die afname van diagnostisch materiaal uit urethra en/of cervix weigert (bijvoorbeeld na seksueel geweld), is diagnostiek van N. gonorrhoeae met een amplificatiemethode (NAAT) op eerstestraalurine (sediment) bij mannen een acceptabel alternatief. De sensitiviteit van deze methode op eerstestraalurine bij mannen lijkt iets kleiner dan van de amplificatiemethode op materiaal afgenomen uit de urethra. Bij vrouwen, en zeker bij asymptomatische vrouwen, lijkt het afnemen van een diepvaginale wattenstok voor een NAAT door cliënt zelf (of medisch personeel) een acceptabel alternatief; het andere alternatief, eerstestraalurine (en misschien een vulva-uitstrijk, zie de NAAT bij Chlamydia trachomatis-diagnostiek) wordt als minder sensitief beschouwd, waarbij door sommigen eerstestraalurine bij vrouwen wordt ontraden. (Bign09, Cook05)

Serologische bepalingen bij de diagnostiek van een infectie met N. gonorrhoea is niet mogelijk.

Indien op de GGD-soapoliklinieken een consultdifferentiatie (Kwal08) plaatsvindt, wordt er onderscheid gemaakt tussen cliënten met een hoog risico en een lager risico op soa. Voorbeelden van cliënten met een hoog risico zijn mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en prostituanten, personen met klachten wijzend op een soa, gewaarschuwde en/of verwezen personen. Diagnostische richtlijnen hierbij zijn*:

Richtlijnen diagnostiek

Consultdifferentiatie	Hoog risico	Laag risico
afname materiaal	Door een professional afgenomen	Door persoon zelf afgenomen
1e keus	man: NAAT urethra  vrouw: NAAT urethra en cervix	man: NAAT eerstestraalurine  vrouw: NAAT diepvaginale wattenstok
Alternatief	man: NAAT eerstestraalurine** vrouw: NAAT diepvaginale wattenstok**	man: NAAT eerstestraalurine***
2e keus	Op indicatie NAAT, afname materiaal proctum en/of orofarynx en/of conjunctiva	Op indicatie NAAT, afname materiaal proctum en/of orofarynx en/of conjunctiva>

** Minder goed gevalideerd

*** Minder sensitief dan de diepvaginale wattenstok

 

3.3 Overige diagnostiek

Er zijn geen andere zinvolle testen behulpzaam bij het stellen van de diagnose.

Naar boven

4. Besmetting

4.1 Reservoir

De mens.

4.2 Besmettingsweg

• Via seksueel contact, waarbij slijmvliezen met elkaar in aanraking komen.

De belangrijkste verspreidingsweg is genitaal contact ofwel neuken, te weten contact tussen penis-vagina (genito-genitaal) en penis-anus (genito-anaal). De besmetting kan zowel via insertief als receptief contact plaatsvinden. Anale infectie met gonorroe kan ook ontstaan door geïnfecteerde genitale secreta en hoeft niet altijd door anale seks te worden veroorzaakt. Ook is de verspreiding via vingers (bij vingeren en aftrekken) mogelijk. Bij pijpen en beffen (oro-genitaal) is eveneens transmissie mogelijk.

• Van moeder op kind: tijdens de vaginale baring kan het kind worden geïnfecteerd. Meestal gaat het dan om een conjunctivitis gonorrhoïca.

N. gonorrhoeae infecteert in de meeste gevallen eerst het epitheel van de tractus urogenitalis. Primaire infectie van het rectum, de keel en, bij perinatale transmissie, de ogen van de pasgeborene komen minder frequent voor. Door overbrenging via de vingers kan ook bij volwassenen conjunctivitis ontstaan.

4.3 Besmettelijke periode4.3 Besmettelijke periode

De gemiddelde duur van besmettelijkheid wordt geschat op:

• 3 tot 45 dagen voor vrouwen met klachten,

• 2 tot 3 maanden voor vrouwen met een asymptomatische infectie,

• 3 tot 30 dagen voor mannen met klachten,

• 3 tot 6 maanden voor mannen met een asymptomatische infectie.

Het is onduidelijk of de mate van besmettelijkheid bij een asymptomatische infectie anders is dan bij een infectie waarbij zich wel klachten voordoen.

4.4 Besmettelijkheid4.4 Besmettelijkheid

De transmissiekans is afhankelijk van de plaats van infectie en van het aantal seksuele contacten, maar is bij gonorroe over het algemeen hoog.

De transmissiekans bij een eenmalig onbeschermd vaginaal seksueel contact wordt van vrouw naar man geschat op 20-30% en van man naar vrouw op 50-70%. Bij meer seksuele contacten met dezelfde partner zullen deze kansen toenemen tot ongeveer 50% bij vrouw naar man en 90% bij man naar vrouw.

Buiten het lichaam is de bacterie slechts kort levensvatbaar, onder andere door de grote gevoeligheid voor uitdroging. Dit is van belang bij het transport van voor kweek aangeboden materialen.

Naar boven

5. Desinfectie

Desinfectie: Standaardmethoden

Te desinfecteren onderdeel	standaardmethode
Oppervlakken	1
Instrumenten	2.2
Textiel	Niet van toepassing
Intacte huid	Niet van toepassing
Niet-intacte huid (wond)	2.4.2
Handen	2.4.3

Naar boven

6. Verspreiding

6.1 Risicogroepen

Personen met wisselende onbeschermde seksuele contacten, mannen die seks hebben met mannen (MSM), prostituees en prostituanten.

6.2 Verspreiding in de wereld

In 1999 vermeldt de WHO dat er naar schatting wereldwijd jaarlijks 340 miljoen nieuwe soapatiënten zijn. Dit betreft de seksueel overdraagbare aandoeningen syfilis, gonorroe, chlamydia en trichomonas. Tweeënzestig miljoen van deze nieuwe gevallen betreft gonorroe. In 2004 werden in de Verenigde Staten 330.132 gonorroe-infecties gemeld, maar het geschatte aantal is 700.000.

In Europa verminderde het aantal gonokokkeninfecties vanaf 1995 tot aan 2000, daarna was er een toename tot 9,5 per 100.000 in 2002 en hierna is het jaarlijks aantal nieuwe infecties stabiel gebleven. In 2005 werden 27.537 gevallen van gonorroe gerapporteerd door tweeëntwintig landen. Door het niet-rapporteren van een aantal landen lijkt dit echter een onderschatting te zijn. De hoogste incidentie werd gevonden in Groot-Brittannië (33,98 per 100.000) en de laagste in Luxemburg (0,22 per 100.000). Gonorroe treft voornamelijk jongeren (15-24 jaar) en komt gemiddeld 4,5 keer meer voor bij mannen dan bij vrouwen. (ECDC07)

6.3 Voorkomen in Nederland

Van 1984-1999 is in Nederland het aantal nieuwe gevallen van gonorroe sterk gedaald. Dit wordt wel in verband gebracht met een verandering van het seksueel gedrag ten gevolge van de hivepidemie. Sinds 1994 heeft de incidentie zich gestabiliseerd op een laag niveau. In 1997 werden 1188 gevallen van gonorroe gemeld aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg, in 1999 werden 1197 gevallen aangegeven.

In 1999 rapporteert de soapolikliniek te Amsterdam een stijging van het aantal gevallen van gonorroe. Deze trend zet zich voort in 2000; de soapolikliniek te Amsterdam en ook andere soapoliklinieken en GGD’en signaleerden een aanzienlijke toename van gediagnosticeerde gevallen van gonorroe. Landelijk is, in1999/2000, het aantal gevallen van gonorroe met 71% gestegen. In 2005 is er een lichte daling van het aantal gonorroe-infecties vastgesteld door het soaregistratiesysteem (SOAP) van de GGD’en. In Nederland wordt gonorroe vaker bij mannen vastgesteld. De verhouding man-vrouw is ongeveer 4:1. 952 (54%) van de in totaal 1757 diagnoses in 2006 werden gesteld bij mannen die seks hebben met mannen. (RIVM07) De hoogste cijfers zijn te vinden in de grote steden Amsterdam, Den Haag en Rotterdam. Het aantal opgespoorde gevallen van gonorroe in 2007 steeg met 70 gevallen (4%) tot 1827 gevallen. (RIVM08)

Naar boven

7. Behandeling

Geadviseerd wordt om behandeling te starten als één van de onderstaande diagnostische testen positief is:

• een positieve amplificatietest (NAAT) (lege artis uitgevoerd),

• een positieve kweek,

• een positief grampreparaat (cave fout-positieve testuitslag ten gevolge van N. meningitidis-infectie). (Leem96)

Eveneens wordt behandeling gestart bij:

• syndroommanagement (behandeling instellen op basis van klachten) en op grond van epidemiologische gegevens, zoals het ‘blind’ meebehandelen van partner.

Gezien de resistentieontwikkeling bij gonokokken dient de behandeling altijd nauwkeurig en zonodig in overleg met een dermatoloog verbonden aan een soapolikliniek of een arts-microbioloog plaats te vinden. Naast het criterium effectiviteit (> 95%) is in 2004 voorgesteld daar een tweede criterium aan toe te voegen, namelijk gunstige farmacokinetiek (> 10 uur effectieve serumspiegel, dat wil zeggen > 4x MIC₉₀). (Ison04, Degu03) Vanuit het oogpunt van farmacokinetiek hebben van de cefalosporines ceftriaxon (i.m.) en cefixim (oraal) de voorkeur. Volgens de NVDV-richtlijn Gonorroe 2009 (zie ook de toelichting bij de Herziening NVDV richtlijn gonorroe en syndromic management urethritis bij de man, 2006) is de standaardbehandeling als volgt:

Ongecompliceerde ano-genitale gonorroe:

• 1^e keus: ceftriaxon 500 mg intramusculair éénmalig; eventueel als 2^e keus intramusculair preparaat cefotaxim 1000 mg intramusculair éénmalig (najaar 2009 ontraden gezien de laatste ontwikkelingen, Vrie09).

• 2^e keus: cefuroxim axetil 2x1000 mg per os, tweede gift 6 uur na eerste gift. NB De tweede gift is essentieel!

Een alternatief is op geleide van de kweek met bijbehorende resistentiebepaling een keuze voor behandeling te maken.

Ook bestaat er de optie cefixim 800 mg éénmalig als orale therapie toe te dienen, hetgeen in principe de voorkeur heeft boven cefuroxim axetil. (www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv_wijzigingen; Bign09; CDC Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions – United States April 2007; Ison04, Degu2003).

Indien i.m. ceftriaxontherapie bij een bewezen gonorroe niet te realiseren is, dan volgt een spoedverwijzing naar of telefonisch overleg met de dermatoloog verbonden aan de soapolikliniek en/of met de arts-microbioloog.

In het geval van faryngeale gonorroe of zwangerschap is ceftriaxon 250-500 mg i.m. éénmalig de voorkeursbehandeling.

Bij mensen met penicilline anaphylaxie (type I overgevoeligheidsreactie) is ciprofloxacine 500 mg per os éénmalig (op geleide van de kweek, cave resistentie) de aangewezen behandeling.

Gedissemineerde gonorroe vereist een klinische behandeling

Voor behandelingsadviezen ten aanzien van ‘syndromic management’ van de man met urethritisklachten (dysurie en/of exsudaat) bij een eerste visite: zie NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man 2006, soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv_go.

Controle na therapie is in principe niet nodig indien behandeld is volgens de 1^ekeus standaardtherapie (ceftriaxon intramusculair voor ongecompliceerde anogenitale gonorroe), geadviseerd wordt om wel routinematig een controletest te doen na orale therapie gezien de recente ontwikkelingen ten aanzien van het ontstaan van verminderde gevoeligheid voor cefalosporines.

Een controletest is geïndiceerd:

• na orale therapie,

• na behandeling van pharyngeale N. gonnorrhoe-infectie,

• therapie-ontrouw van patiënt (orale therapie niet gebruikt),

• bij vermoeden van resistentie voor gegeven antibioticum,

• persisterende klachten,

• re-expositie aan onbehandelde bron,

• geruststelling van patiënt,

• op grond van lokale afspraken.

De controletest dient indien NAAT/PCR-onderzoek plaatsvindt minimaal 7 dagen na de ingestelde therapie, en bij kweekonderzoek minimaal 1-2 dagen na het beëindigen van de therapie gedaan te worden. (NVDV07)

Naar boven

8. Primaire preventie

8.1 Immunisatie

Een vaccin tegen gonorroe is niet beschikbaar.

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Vermijden van onveilig seksueel contact ofwel vermijden dat geïnfecteerd sperma of geïnfecteerd vaginaal vocht van de ene partner in aanraking komt met het slijmvlies van de andere partner.

Seksuele overdracht van gonorroe kan sterk worden verminderd door het gebruik van condooms en/of beflapjes.

Naar boven

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

9.1 Bronopsporing

Omdat vaak niet is vast te stellen wie de uiteindelijke infectiebron is geweest, wordt in de soabestrijding niet meer gesproken van bronopsporing, maar van partnerwaarschuwing en contactonderzoek.

9.2 Contactonderzoek en partnerwaarschuwing

De behandeling van een cliënt met gonorroe is niet compleet zonder partnerwaarschuwing en contactonderzoek. Partnerbehandeling is in het belang van de cliënt en relevant in het tegengaan van verdere verspreiding van de infectie. Partnerwaarschuwing, contactonderzoek en partnerbehandeling kunnen echter nooit afgedwongen worden. De cliënt moet altijd toestemming geven. Met de cliënt wordt besproken of en door wie welke partner(s) gewaarschuwd worden.

Bij een cliënt met symptomatische gonorroe vindt partnerwaarschuwing plaats van alle seksuele partners van de 4 tot 6 weken voorafgaand aan de klachten.

Indien alleen een waarschijnlijkheidsdiagnose gesteld is, maar er wel met behandeling wordt begonnen, moet worden aangeraden wel de huidige partner(s), maar nog niet de vorige partner(s) te waarschuwen en daarmee te wachten tot de definitieve diagnose bekend is. Als duidelijk is dat de infectie al langer bestaat, wordt zo mogelijk verder teruggegaan in de tijd.

Bij een cliënt met asymptomatische gonorroe worden alle partners van de laatste 6 maanden gewaarschuwd. Het meegeven (en toelichten hoe te gebruiken) van zogenaamde waarschuwingsstroken en schriftelijk informatiemateriaal kan ondersteunend zijn bij het waarschuwen van partner(s).

In een vervolgafspraak kan worden nagegaan of de partner(s) gewaarschuwd zijn.

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Bij een adequate therapie is het risico van overdracht waarschijnlijk binnen 24 uur verdwenen, maar over het algemeen wordt geadviseerd tot een week na de behandeling geen seksueel contact te hebben. Om ‘pingponginfecties’ te voorkomen moet(en) ook de seksuele partner(s) onderzocht en behandeld worden. Tot die tijd wordt seksueel contact afgeraden. Indien dit advies niet kan worden opgevolgd, wordt aangeraden in elk geval een condoom (of bij beffen een beflapje) te gebruiken, ook als de partner gelijktijdig wordt behandeld.

9.4 Profylaxe

Geen.

9.5 Wering van werk, school en kinderdagverblijf

Wering is vanuit volksgezondheidsperspectief niet zinvol.

Naar boven

10. Overige activiteiten

10.1 Meldingsplicht

De meldingsplicht van gonorroe is per 1 april 1999 vervallen.

10.2 Inschakelen van andere instanties

Niet nodig.

10.3 Andere protocollen en richtlijnen

Websites met direct relevante informatie

• NVDV Richtlijn Diagnostiek en behandeling van Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (SOA), richtlijn gonorroe 2009.

www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv

• Herziening NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man, juli 2006.

www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv

• 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. Bignell C. Int J STD & AIDS 2009; 20: 453-7.

www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/richtlijnen_internationaal

• McMillan A, Voorst Vader PC van, Vries HJ de. The 2007 European Guideline (International Union against Sexually Transmitted Infections/World Health Organization) on the management of proctitis, proctocolitis and enteritis caused by sexually transmissible pathogens. Int J STD & AIDS 2007;18:514-20. www.iusti.org

• Updated recommended treatment regimens for gonococcal infections and associated conditions – United States, April 2007. www.cdc.gov/std/treatment/2006/updated-regimens.htm

Websites met aanvullende informatie voor geïnteresseerden

• NHG-standaard Het soa-consult, 2004. http://nhg.artsennet.nl/

• NHG-standaard PID, 2005. http://nhg.artsennet.nl/

• CBO-richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen en Herpes Neonatorum, 2002. www.cbo.nl

• WIP-richtlijn Beleid reiniging, desinfectie en sterilisatie, 2002. www.wip.nl

• Hygiënerichtlijnen voor prostitutiebedrijven, LCHV 2001. www.rivm.nl/cib/themas/hygiene-en-veiligheid/

• www.soaaids-professionals.nl

• www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/richtlijnen/

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings- en informatiemateriaal

• Folder Voorkomen-Testen-Behandelen Seksueel overdraagbare aandoeningen, www.soaaids.nl

• Folder gonorroe, www.soaaids.nl

• Gonorroe, NHG-patiëntenbrief U2f. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/

10.5 Literatuur

• Amato-Gauci A, Ammon A. The first European Communicable Disease Epidemiological Report. European Centre for Disease Prevention and Control. Stockholm, 7 June 2007.

• Bergen J. van. Welk onderzoek op soa is zinvol voor een man of vrouw zonder specifieke klachten?, Vademecum permanente nascholing huisartsen 2000;18 Nr. 16a.

• Bleker OP, et al. red. Soa vademecum. Kliniek, diagnostiek, therapie, epidemiologie, preventie en bestrijding van seksueel overdraagbare aandoeningen [losbladig werk]. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 1993.

• Bleker OP, Wigersma L, et al. Compendium seksueel overdraagbare aandoeningen. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge, 1996.

• Burgt M. van der, et al. red. Handboek soa: primaire en secundaire preventie van seksueel overdraagbare aandoeningen. Utrecht: Stichting soa-bestrijding; 1998

• Cairo I. Gegevens dermatologische soa-poliklinieken 1991-2000. Soa bulletin 2001:22(2):4-6.

• Chin J. Control of communicable ciseases manual. 17th ed. Washington: American Public Health Association; 2000.

• Clinical effectiveness group. National guideline on the diagnoses and treatment of gonorrhoea in adults 2005. BASHH 2005.

• Clinical Effectiveness Group. UK national guidelines on sexually transmitted infections and closely related conditions. Sex Transm Infect 1999;75 Suppl 1:S3-S88.

• Cook RL, Hutchinson SL, Ostergaard L, Braithwaite RS, Ness RB. Systemic Review: Non-invasive testing for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoea. Ann Intern. Med. 2005;142:914-925.

• Creighton S, Revell B, Barrow A. Concordance between nucleic acid amplification technique and culture for the diagnosis of gonorrhoea. Int J STD & AIDS 2009;20:358-9.

• Deguchi T, Yasuda M, Yokoi S, Ishida KI, Ito M, Ishihara S, Minanidate K, Harada Y, Tei K, Kojima K, Tamaki M, Maeda SI. Treatment of uncomplicated gonococcal urethritis by double dosing of 200 mg cefixime at a 6-h interval. J Infect CHemother 2003;9:35-9.

• European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC).

www.ecdc.europa.eu/pdf/ECDC_epi_report_2007.pdf

• Fang J, Husman C, DeSilva L, Chang R, Peralta L. Evaluation of self-collected vaginal swab, first voided urine and endocervical swab specimens for the detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gobnorrhoeae in adolescent females. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:355-60.

• Fennema JSA, et al. Sterke toename van gonorroe en syfilis onder bezoekers van de Amsterdamse soa-polikliniek. Ned Tijdschrift Geneeskd 2000;144:602-3.

• Herziening NVDV Richtlijn Gonorroe & Syndromic Management van Urethritis bij de man, juli 2006. http://www.soaaids-professionals.nl/medische_richtlijnen/nvdv_go_.

• Hoebe JPA, Rademaker CW, Brouwers EEHG et al. Acceptability of self taken vaginal swabs and first-catch urine samples for the diagnosis urogenital Chlamydia Trachomatis and Neisseria gonorrhoeae with an amplified DAN Assay In Young women attending a public health sexually transmitted Disease clinic. Sex Transm Dis 2006; 33(8): 491-495.

• Infectieziekten Bulletin 2001:12;65-81 (Artikelen verschenen ter gelegenheid van de 11^e transmissiedag infectieziekten, 20 maart 2001, Bilthoven).

• Ison CA, Mouton JW, Jones K, et al. Which cephalosporin for gonorrhoea? Sex Transm Inf 2004; 80: 386-8.

• Jongen-Hermus F, Van Voorst Vader P. Serie: seksueel overdraagbare infecties. Aflevering 2: Gonorroe. Soa Aids Magazine. 2007;4(3):14-16.

• Koedijk F. Sterke toename ciprofloxacine-resistentie in 2006/2007. Soa Aids magazine. 2007;4(3):17.

• Koedijk FDH, Borgen K, Loo IHM van en Laar MJW van de. Verdere toename in chinolonen resistentie van gonokokken in Nederland en voorstel voor hernieuwde surveillance. Ned Tijsch Geneesk 2007; 151(2):142-143.

• Koek DJD, Meijden WI van der. Gonorroe anno 1999. Soa bulletin 1999:20;81-3.

• Kolader M, P.G.H. Peerbooms, Voorst Vader PC van, Bergen JEAM van, Fennema JSA, Vries HJC de. Toename van fluorochinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam; aanbevelingen voor de behandeling van ongecompliceerde gonorroe. Ned Tijdschr Geneeskd Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (43):2129-32, 2004).

• Kwaliteitsprofiel GGD-soa poliklinieken. De subwerkgroep kwaliteitssysteem, namens de landelijke kwaliteitswerkgroep aanvullende curatieve soa zorg, voor het RIVM/Centrum Infectieziektebestrijding. Maart 2008.

• Laar MJW van de, Beuker RJ, Rijlaarsdam J. Soa in Nederland, deel 2: Het vóórkomen van gonorroe in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2001:12:116-121.

• Laar MJW van de, et al. soa en AIDS in Nederland. Bilthoven: RIVM; 2000.

• Laar MJW van de, Haks K, Coenen AJJ. Registratie van soa en hiv consulten bij ggd's en soa-poliklinieken: Jaarverslag 2000. Bilthoven: RIVM; 2001.

• Leeman FWJ, van Voorst Vader PC van, Mulder JG, Tensen A. Besmetting met anogenitale meningokokken: SOA-bulletin 1996;17(3):18-20.

• Luijt DS, Bos PAJ, Van Zwet AA, Van Voorst Vader PC, Schirm J. Results of the COBAS AMPLICOR Neisseria gonorrhoeae (Ng) PCR – including conformation with Ng specific 16SrRNA PCR – as compared with traditional Ng culture. J Clin Microbiol 2005;43:1445-7.

• Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. With illustrations by Kelvin GV. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 6^de editie. Philadelphia : Elsevier Churchill Livingstone, 2005.

• Martin IMC. Rise in gonorrhea in London, UK. Lancet 2000;355:623.

• Moncada J, SChachter J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Evaluation of self-collected glans and rectal swabs from men who have sex with men for detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by use of nucleic acid amplification tests. J Clin Microbiol 2009;47:1657-62.

• Monfort L, Caro V, Devaux Z, Delannoy AS, Brisse S, Sednaoui P. First Neisseria gonorrhoeae genotyping analysis in France: identification of a strain cluster with reduced susceptibility to ceftriaxone. J Clin Microbiol 2009; Sept 30 (Epub ahead of print).

• Peerbooms PGH, et al. Toename van chinolonresistentie bij Neisseria gonorrhoeae in Amsterdam. Ned Tijdschrift Geneeskd 2001;145:1899-00.

• Schachter J, Chernessky MA, Willis DE, Fine PM, Martin DH, Fuller D, JOrdan JA, Janda W, Hook EW. Vaginal swabs are the specimens of choice when screening for Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: results from a multicenter evaluation of the Aptima Assays for both infections. Sex Transm Dis 2005;32:725-8.

• Schachter J, Moncada J, Liska S, Shayevich C, Klausner JD. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of chlamydial and gonococcal infections of the oropharynx and rectum in men who have sex with men. Sexually Transmitted Diseases. 2008;35(7):637-642.

• Thermometer soa en hiv. Stand van zaken, maart 2008. RIVM

• Veen MG van, Koedijk FDH, Broek IVF van den, Op de Coul ELM, Boer IM de, Sighem AI van, Sande MAB van der. Hiv and sexually transmitted infections in the Netherlands in 2006. RIVM report 210261003 / 2007.

• Vries HJ de, Helm JJ van der, Schim van der Loeff MF, Dam AP van. Multidrug-resistant Neisseria gonorrhoeae with reduced cefotaxim susceptibility is increasingly common in men who have sex with men, Amsterdam, The Netherlands. Euro Surveill 2009; 14: iss 37, Sept 17.

• www.who.int/topics/sexually_transmitted_infections/en/.

LCI herziening september 2008, wijzigingen oktober 2009

11. Wijzigingen

• Goedgekeurd LOI 2002
• 2008: de diagnostiek- en behandelparagrafen zijn in lijn gebracht met het beleid van de NVMM en de actuele NVDV-richtlijn (augustus 2007). Daarnaast is de epidemiologie aangepast. Het praktische beleid is niet aangepast.
• December 2009: geactualiseerd in verband met het verschijnen van het Handboek Soa.
• December 2010: paragraaf 3 Diagnostiek is herzien in samenwerking met de NVMM.