LCI-richtlijn Brucellose

 

1. Algemeen
2. Ziekte
3. Microbiologie
4. Besmetting
5. Desinfectie
6. Verspreiding
7. Behandeling
8. Primaire preventie
9. Maatregelen naar aanleiding van een geval
10. Overige activiteiten
11. Wijzigingen
    

 

Febris undulans, ziekte van Bang, Maltakoorts

 

1. Algemeen

Brucellose is een zoönose, veroorzaakt door bacteriën van het geslacht Brucella, die in Nederland sporadisch en uitsluitend als importziekte voorkomt. De ziekte is voor het eerst beschreven in 1861 door Marston, die op Malta verantwoordelijk was voor de gewonden en zieken van de Krimoorlog. De verwekker van brucellose is in 1887, eveneens op Malta, voor het eerst geïsoleerd door Bruce. Pas in 1907 kon Zammit aannemelijk maken dat de Maltese geiten het lokale dierlijke reservoir vormden. Hij slaagde er korte tijd later in om bacteriën uit het bloed en de melk van ogenschijnlijk gezonde geiten te isoleren. De Deense arts Bang isoleerde in 1895 de verwekker uit de placenta van koeien die aan infectieuze abortus leden. Brucella canisis pas bekend sinds 1966 toen de bacterie een uitbraak van abortus veroorzaakte in een kennel met beagles.

 

2. Ziekte

 

2.1 Verwekker

Brucella ssp. zijn kleine, facultatief intracellulaire gramnegatieve coccobacillen zonder kapsel, sporen of flagellen. Van de zes bekende Brucella-specieszijn er vier humaan pathogeen. Dit zijn, in de volgorde van afnemend ziekteverwekkend vermogen voor de mens, Brucella melitensis(Maltakoorts of brucellose mediterrane), Brucella suis(varkensbrucellose), Brucella abortus(veroorzaker van de ziekte van Bang) en Brucella canis(hondenbrucellose). De eerste drie organismen in dit rijtje kunnen verder in biovars worden onderverdeeld. Brucella ovis(schaap) is uitsluitend van veterinair belang en Brucella neotomaeis alleen bij een wilde knaagdiersoort aangetroffen. (Hoo97)Brucella-stammen van mariene zoogdieren, die door sommige auteurs als aparte species worden beschouwd (B. maris, B. pinnipedae ofcetaceae), hebben incidenteel humane infecties veroorzaakt. (Soh03)

 

2.2 Pathogenese

Na binnendringen van het lichaam wordt de bacterie gefagocyteerd door granulocyten en macrofagen. Het micro-organisme is echter in staat om de fusie tussen fagosoom en lysosoom te voorkomen waardoor het intracellulair kan overleven en zich kan vermenigvuldigen in cellen van het reticulo-endotheliale systeem (waaronder de milt). De bacteriën kunnen ook repliceren in nieren, lever of gewrichten, met gelokaliseerde of systemische infectie als gevolg. Extracellulaire vermenigvuldiging kan leiden tot granuloomvorming, speciaal in de lever en de milt.

 

2.3 Incubatieperiode

De incubatieperiode duurt 1 week tot 6 à 7 maanden (meestal 1 tot 2 maanden).

 

2.4 Ziekteverschijnselen

Het klinische spectrum van humane brucellose varieert van subklinisch via acuut tot chronisch.
Hoewel de ziekte acuut kan beginnen, is het begin meestal sluipend en wordt gekarakteriseerd door geringe koorts zonder lokale symptomen. Er is soms sprake van een typisch golvend temperatuurverloop (febris undulans), maar de koorts is vaak irregulair en onvoorspelbaar. (Gan65) De koorts gaat vergezeld met klachten over hoofdpijn, malaise, moeheid, zweten en artralgieën. De gewrichtsklachten kunnen in principe ieder gewricht betreffen maar sacro-iliitis en spondylitis komen het meeste voor. Brucellaekunnen in beginsel ieder orgaansysteem aantasten.
Indien niet herkend is het beloop doorgaans chronisch en gaat gepaard met gebrek aan eetlust en gewichtsverlies. Bij lichamelijk onderzoek vindt men bij een deel van de patiënten lymfadenopathie en/of hepatosplenomegalie.

Ondanks behandeling treedt in 5-10% van de gevallen een relapse van de ziekte op. Dit wordt doorgaans niet veroorzaakt door resistentie tegen de gebruikte antibiotica. Brucellaekunnen ondanks antibiotische therapie overleven in mononucleaire fagocyten.

Complicaties zijn onder meer bacteriële endocarditis, nefri­tis, meningo-encefalitis, osteomyelitis en orchitis. De letaliteit bedraagt <1% en is vooral geassocieerd met het ontstaan van bacteriële endocarditis.
In niet-enzoötische gebieden verloopt de infectie mogelijk ernstiger door doctor’s delay: bij de 31 gevallen van brucellose die in 2002 en 2003 in Duitsland werden gemeld werden vaker complicaties gevonden dan bij patiënten met brucellose in enzoötische gebieden, waarschijnlijk als gevolg van een trager verlopende diagnostiek doordat de ziekte laag in de differentiaaldiagnose staat. (Dah05)
Een op brucellose gelijkend ziektebeeld is ook mogelijk na blootstelling aan levend verzwakt Brucella-vaccin (dat wordt toegepast bij dieren). Bij 26 gevallen van blootstelling aan RB51-vaccin (prikaccident, vaccin op conjunctiva of in wondje) traden bij ongeveer driekwart van de gevallen één of meer systemische klachten op. (Ash04)

 

 Een onbehandelde brucellosis kan door algehele malaiseklachten beperkingen geven in het persoonlijk en sociaal functioneren. Verder kunnen door pijn aan de gewrichten beperkingen ontstaan voor dynamische handelingen. Hierdoor kan de werknemer verminderd tot niet belastbaar zijn (urenbeperking). Complicaties leiden tot meer beperkingen of er is sprake van volledige arbeidsongeschiktheid.

Behandeling (antibiotica) geeft een snel herstel (enkele dagen tot weken) van de symptomen. Een vertraagde herstelperiode ondanks dalen van de titer wordt ook beschreven.

 Werknemers kunnen geen risicovormer zijn vanuit arbeidsgezondheidskundig oogpunt. Zie 9.5.

 

2.5 Verhoogde kans op ernstig beloop

Hierover is vrijwel niets bekend. Brucellose heeft ook bij voorheen gezonde personen een buitengewoon variabel ziekteverloop.Er zijn geen aanwijzingen dat brucellose bij een zwangere vrouw ernstiger verloopt. Er bestaat echter wel een verhoogde kans op een spontane abortus, vooral in het eerste en tweede trimester van de zwangerschap.(Kha01)

 

2.6 Immuniteit

Immuniteit berust voornamelijk op de opgebouwde cellulaire respons, maar antistoffen in het serum geven ook enige bescherming tegen re-infectie. In geval van infectie ontstaat eerst een IgM-respons, spoedig gevolgd door een toename van het serum-IgG. IgM kan gedurende enkele maanden na het begin van de infectie aantoonbaar blijven. Langdurig hoge IgG-titers of een nieuwe stijging kunnen wijzen op een chronische infectie of op een relapse.

 

3. Microbiologie

 

3.1 Microbiologische diagnostiek

Meestal wordt de diagnose door serologisch onderzoek vastgesteld. De redenen hiervoor zijn van praktische aard: het kan tot 4 weken duren voordat een kweek positief wordt en in de praktijk heeft de patiënt vaak al antibiotica gebruikt, waardoor de kweek onbruikbaar wordt. Een viervoudige of grotere stijging van de serumantistoffen of een seroconversie is een aanwijzing voor een recente infectie (EIA of agglutinatietest). Kruisreacties met onder andere Yersiniazijn beschreven. De sensitiviteit van serologisch onderzoek is >80% afhankelijk van de gebruikte test. De specificiteit van de EIA is groter dan van de agglutinatietest. (Col06)
Het aantonen van de bacterie is bewijzend voor de ziekte. Omdat Brucella spp.frequent laboratoriuminfecties (heeft) veroorzaakt, moet verwerking van het patiëntenmateriaal bij voorkeur onder BSL-3-omstandigheden plaatsvinden. Bij verdenking op brucellose moet de arts die het laboratoriumonderzoek aanvraagt hiervan dan ook expliciet melding maken. Omdat Brucellaehet reticulo-endotheliale systeem infecteren moet voor isolatie van de bacterie bloed of beenmerg worden ingezonden. In een studie bij 50 patiënten met bewezen brucellose waren de bloed- en de beenmergkweken bij respectievelijk 70% en 92% van de patiënten positief. (Got86) Later in het ziektebeloop kan men de bacterie ook isoleren uit geïnfec­teerde lymfeklieren of de lever.
NB Als de aanvragende arts ‘Brucella’niet expliciet op de aanvraag vermeldt, zal de kweek onvoldoende lang instaan en dus mogelijk niet positief kunnen worden.
Ook is diagnostiek door middel van PCR mogelijk (in ieder geval in het LIS, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM).

 

3.2 Overige diagnostiek

Niet van toepassing.

 

4. Besmetting

 

4.1 Reservoir

Brucella-species hebben een relatieve voorkeur voor bepaalde diersoorten. Behalve bij huisdieren komen Brucella-infecties ook bij in het wild levende dieren voor. Brucella abortuskomt vooral bij rundvee voor, maar is onder andere ook gevonden bij paarden. Bizons en herten in Noord-Amerika en Afrikaanse buffels worden als reservoir beschouwd. B. melitensiswordt vooral bij schapen en geiten gevonden, maar ook bij kamelen en alpaca’s. Het gastheerbereik van B. melitensisis beperkter dan dat van B. abortusof B. suis. De biovars 1, 2 en 3 van B. suiszijn de veroorzakers van varkensbrucellose. Alhoewel varkensbrucellose wereldwijd voorkomt, is de prevalentie bij gehouden varkens, met uitzondering van Zuidoost-Azië en Zuid-Amerika, laag. Biovar 2 komt alleen in Europa voor en is, in tegenstelling tot biovars 1 en 3, nauwelijks pathogeen voor de mens. Als reservoir voor biovar 2 fungeren wilde zwijnen en hazen. B. suisbiovar 4 is het etiologische agens van rendierbrucellose, een ernstige zoönose in het Arctische gebied. De risico’s voor de mens door brucellose bij wilde dieren zijn, met uitzondering van jagers, beperkt (God02).
Nederland is sinds 1999 door de Europese Unie officieel vrij verklaard van Brucella abortus. Daarnaast is Nederland ook officieel vrij van B. melitensis. B. ovis, B. suisen B. caniskomen evenmin in Nederland voor.
Brucellose bij zoogdieren (en in het bijzonder bij landbouwhuisdieren) is een meldingsplichtige dierziekte. Brucellose bij landbouwhuisdieren moet op grond van EU- wetgeving bestreden worden. In Nederland bewaakt de Gezondheidsdienst voor Dieren onder eindverantwoordelijkheid van het Ministerie van LNV de Brucella-vrije status. In het kader van de bewaking vindt steekproefsgewijs onderzoek plaats van bloed (runderen en schapen) en tankmelk (runderen), evenals bloed van runderen die een abortus hebben gehad. In Nederland worden landbouwhuisdieren in verband met de officiële vrijstatus niet tegen brucellose geënt.
In de Europese Unie is brucellose in de zuidelijke lidstaten enzoötisch. Het betreft vooral B. melitensisen in mindere mate B. abortus. Import van geïnfecteerde dieren vormt het grootste risico voor de introductie van brucellose. Daarnaast kan, alhoewel waarschijnlijk van ondergeschikt belang voor de Nederlandse situatie, insleep vanuit de wilde fauna een rol spelen.
Voor het internationale handelsverkeer met landbouwhuisdieren zijn op certificering gebaseerde veterinaire waarborgen van kracht die moeten voorkomen dat brucellose vanuit Brucella-enzoötische gebieden wordt geïntroduceerd.

Brucella-infecties bij drachtige dieren worden gekenmerkt door abortus, doodgeboren of niet levensvatbare jongen, retentie van de placenta en baarmoederontstekingen, bij mannelijke dieren kunnen ontstekingen van de testes optreden.
Voor meer gedetailleerde informatie over de veterinaire aspecten wordt verwezen naar de website van de nieuwe VWA en naar handboeken. (Ach03)

4.2 Besmettingsweg

De bacterie komt in het lichaam door de beschadigde huid, via slijmvliezen (bijvoorbeeld de conjunctiva), via de orale weg of via de luchtwegen. De mens raakt meestal besmet door contact met besmette dieren, het drinken van rauwe melk of de consumptie van producten die van ongepasteuriseerde melk zijn gemaakt (zachte kazen). Ook door contact met geaborteerde foe­tussen of met placenta’s van geïnfecteerd vee kunnen bacteriën overgebracht worden.
Alle Brucella-species kunnen gemakkelijk een laboratoriuminfectie veroorzaken, voornamelijk door besmetting via aerosolen van culturen die niet in een veiligheidskast zijn bewerkt. Ook in Nederland is in 1986 een epidemie van brucellose onder medewerkers van verschillende laboratoria ontstaan door de verwerking van Brucellabevattende bloedkweken buiten het veiligheidskabinet. Verzending van een ‘onbekende stam voor nadere determinatie’ naar een referentielaboratorium leidde ook daar tot een laboratoriuminfectie. (Kui02)
Hoewel mensen met een Brucella-infectie theoretisch besmettelijk kunnen zijn voor anderen is overdracht van mens op mens in de praktijk buitengewoon zeldzaam (in de literatuur zijn slechts enkele case-reports te vinden):

• Er zijn - schaarse - aanwijzingen dat overdracht via seksueel contact mogelijk is. (Rub91, Wya96)

• In twee gevallen is een infectie beschreven bij personen bij wie de eigen partner een B. melitensis-infectie had; in beide gevallen kon geen enkele andere mogelijke bron worden geïdentificeerd. (Rub91)

• Ten minste éénmaal is overdracht via borstvoeding aannemelijk gemaakt. (Lub88)

• Overdracht is ook mogelijk via bloedtransfusie of weefseltransplantatie. (Eco76, Ert00)

 

4.3 Besmettelijke periode

Over de besmettelijke periode bij de mens is niets bekend. Overdracht van mens op mens is zeer zeldzaam.

 

4.4 Besmettelijkheid

Brucellakan tot 6 weken in stof en tot 10 weken in grond en water overleven. (Fra97) Brucellaezijn gevoelig voor de meeste desinfectantia en voor verhitting.

 

5. Desinfectie

(Zie ‘Reiniging, desinfectie en sterilisatie in de openbare gezondheidszorg – Standaardmethoden’)

Standaardmethoden desinfectie	Methode
Oppervlakken (bloed)	2.1.2
Instrumenten (niet huid-of slijmvliesdoorborend, wel bloed)	2.2.2
Instrumenten (wel huid- of slijmvliesdoorborend)	3.1
Textiel	Niet van toepassing
Intacte huid	Niet van toepassing
Niet-intacte huid	Niet van toepassing
Handen	2.4.3

 

6. Verspreiding

 

6.1 Risicogroepen

Brucellose kan op iedere leeftijd voorkomen; de ziekte komt echter vaker voor bij mannen in de leeftijdsgroep 20-60 jaar, wat te maken heeft met blootstelling via het werk. In een niet-endemisch gebied is consumptie van niet-gepasteuriseerde melk of kaas uit endemische gebieden de meest voorkomende bron van blootstelling. De infectie komt dan even vaak voor bij mannen als vrouwen. (Dah05) In enzoötische gebieden waar B. melitensisde meest voorkomende soort is wordt tot 40% van de humane gevallen gevonden bij kinderen van minder dan 15 jaar oud.
In Nederland zijn risicogroepen:

• Reizigers naar enzoötische gebieden die de maatregelen op het gebied van de voedselhygiëne onvoldoende in acht nemen of in contact komen met vruchtwater, placenta’s of rauwe melk(producten) van geïnfecteerde dieren. In 1997 is een uitbraak van brucellose onder de leden van een Nederlands reisgezelschap naar China beschreven. (Ove97) Er is vooral risico door contact met dieren of verblijven in de onmiddellijke omgeving van dieren. Het is niet uitgesloten dat overdracht kan plaatsvinden door minder intensief contact met dieren.

• Personen afkomstig uit enzoötische gebieden.

Hoewel personen met een hivinfectie theoretisch een verhoogd risico lopen is brucellose, ook in enzoötisch gebied, bij hen slechts weinig beschreven. (Mor98)

 

   Arbeidsgerelateerde risicogroepen

Arbeidsgerelateerde risicogroepen in Nederland zijn laboratoriumpersoneel en werknemers die in contact komen met mogelijk besmette dieren uit het buitenland. (Pap06)

• Laboratoriumpersoneel
  Brucellose is wereldwijd een van de meest voorkomende arbeidsgerelateerde infectieziekten in laboratoria. (Yag05, Dah05, Rob04) Blootstelling aan brucellose kan plaatsvinden in alle laboratoria voor medische microbiologie, zoals onderzoekslaboratoria voor dierlijke of humane producten waar gericht onderzoek plaatsvindt naar brucellose, maar ook in een algemeen ziekenhuislaboratorium waar de ziekteverwerker van te voren niet bekend is. De meeste gevallen van arbeidsgerelateerde brucellose zijn opgelopen in ziekenhuis­laboratoria. (Yag05) Blootstelling is vaak het gevolg van onveilige laboratorium­werkzaamheden, zoals het werken buiten een veiligheids­kabinet, ruiken aan platen of het niet gebruiken van persoonlijke beschermingsmiddelen. Slechts in 20% van de gevallen is brucellose opgelopen door ongelukken, zoals het breken van centrifugebuizen. (Yag05)

Brucellose is zo besmettelijk dat bij onvoldoende veiligheidsmaatregelen ook personen buiten de laboratoriumruimten risico lopen. (Yag05)

• Werknemers die in contact komen met mogelijk besmette dieren uit het buitenland
  Het is theoretisch mogelijk dat een besmet dier geïmporteerd wordt in Nederland. Indien door zo’n besmet dier brucellose wordt geïmporteerd krijgen de veehouder en dierenarts hier als eerste mee te maken. Als de dieren op een bedrijf worden geruimd, moeten ook de personen die de dieren doden en vervoeren de juiste beschermingsmaatregelen treffen om besmetting te voorkomen.

• Nederlandse werknemers in endemische gebieden
  Personen die reizen naar landen waar brucellose endemisch is en die tijdens hun werk in contact kunnen komen met besmet vee of besmette wilde dieren.

 

6.2 Verspreiding in de wereld

Brucellose komt in grote delen van de wereld enzoötisch voor: delen van Afrika, Zuid- en Midden-Amerika, Zuid-Europa, het Midden-Oosten en Azië. In West-Europa en Canada is brucellose een weinig voorkomende importziekte.
Men schat echter dat wegens de gevarieerde klinische verschijnselen van brucellose slechts 4-10% van de infecties worden herkend en gerapporteerd. (Wis80)
In Spanje (een enzoötisch gebied) meldde 12% van 628 respondenten van een postenquête onder laboratoriummedewerkers (microbiologen en analisten) dat zij ooit een laboratoriuminfectie met Brucellahadden doorgemaakt. Bij 80% was sprake van doorbreking van de veiligheidsmaatregelen. (Bou05) In Engeland en Wales (niet-enzoötisch gebied) werd in een onderzoek door middel van een postenquête onder 21.000 analisten (respons 85%) één geval van brucellose gerapporteerd. (Har76)

 

6.3 Voorkomen in Nederland

Het aantal meldingen van brucellose in Nederland varieerde in de periode 1988-2005 van 1 tot 10, met een gemiddelde van 4 gevallen per jaar Dit komt overeen met een gemiddelde incidentie van ongeveer 3 per 10.000.000 inwoners. In de periode 1988-2005 werden in totaal 72 gevallen bij de IGZ gemeld. (ISIS RIVM 2006) In hoeverre hierbij sprake kan zijn van onderrapportage is nooit onderzocht. Dat onderrapportage waarschijnlijk is, blijkt in ieder geval uit het feit dat de infecties onder de leden van een reisgezelschap in 1997 niet of hoogstens ten dele zijn gemeld.
Van de 24 patiënten die in de periode 2003 tot mei 2007 zijn gemeld, werden er 12 besmet in Turkije, 6 in andere landen in het Midden-Oosten, één in Pakistan, één in Spanje en 4 in Nederland. Van deze vier was bij twee personen de bron onbekend, éénmaal was de patiënt vermoedelijk besmet via geïmporteerde geitenkaas en één geval betrof mogelijk een laboratoriuminfectie. Bij de in het buitenland besmette personen was de bron meestal consumptie van kaas of rauwe melk.

 In de periode 2001-2006 werden twee arbeidsgerelateerde ziektegevallen gemeld. (ISIS RIVM)

 

7. Behandeling

De therapie bestaat uit behandeling met antibiotica.

Dosering volwassenen:

• 1ste keus: streptomycine im 1 g 1 dd, 14 dagen, of gentamicine iv 5 mg/kg 1 dd, 7 dagen. Beiden + doxycycline 100 mg 2 dd, 6 weken. NB: streptomycine is in Nederland niet meer geregistreerd; op bewustheidsverklaring wel verkrijgbaar.

• 2de keus: rifampicine: 600-900 mg (10 mg/kg)/dag (nuchter), 6 weken + doxycycline: 100 mg 2 dd, 6 weken.

• 3de keus: co-trimoxazol 960 mg 2 dd, 6 weken + rifampicine 600-900 mg 1 dd (10 mg/kg), 2 weken.

 

Dosering kinderen:
> 8 jaar: rifampicine 10 mg/kg/dosis + doxyxcycline 2 mg/kg/dosis.
< 8 jaar: rifampicine monotherapie of rifampicine + cotrimoxazol (15 mg S + 3 mg T /kg/dosis).

 

Opmerkingen:

Zwangeren: rifampicine monotherapie : 15-20 mg/kg/dag, ofwel co-trimoxazol als boven. (Voor uitgebreide informatie over de behandeling, zie: www.swab.nl)

 

Zie voor uitgebreide informatie over de behandeling de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibiotica Beleid: http://customid.duhs.duke.edu/NL/Main/Diagnosis.asp?DiagnosisID=216

 

 

8. Primaire preventie

 

8.1 Immunisatie

Geen.

 

8.2 Algemene preventieve maatregelen

Omdat brucellose niet endemisch in Nederland voorkomt, richten algemene preventiemaatregelen zich momenteel alleen op reizigers naar enzoötische gebieden en personen die beroepsmatig in contact kunnen komen met brucellose.

Daarnaast is het theoretisch mogelijk dat naar Nederland ingevoerde rauwmelkse kaas Brucella sp.bevat. Preventie gericht op consumenten van kaas is echter niet zinvol (alleen in geval van een uitbraak). In Spanje deed zich in 2002 een uitbraak van 11 gevallen van brucellose voor die kon worden teruggevoerd op een batch van rauwmelkse geitenkaas (Mén03).

• Reizigers naar endemische gebieden (al dan niet beroepsmatig; óók stagiaires)
  De adviezen voor deze groepen zijn:

• Drink geen rauwe melk en nuttig geen lokaal vervaardigde producten gemaakt van rauwe melk.

• Vermijd het bijwonen van geboortes van dieren bij wie een Brucella-infectie kan vóórkomen.

•  Beroepsmatig: pas systematisch de relevante hygiëne­maatregelen toe bij contact met po­tentieel besmette dieren vastgesteld op basis van de risico-inventarisatie en –evaluatie (denk aan slachthuis­werkers, veehouders, dierenartsen, microbiologen en analisten).

•  Medewerkers van laboratoria die met materialen werken die mogelijk Brucellae kunnen bevatten.

Brucellaebehoren tot de biologische agentia metrisicoclassificatie 3. Laboratoriummedewerkers die kunnen worden blootgesteld, moeten beheersmaatregelen nemen die behoren bij beheersingsniveau 3. Deze maatregelen zijn beschreven in bijlage V van Europese richtlijn 2000/54/EG L 262/21.

9. Maatregelen naar aanleiding van een geval

 

9.1 Bronopsporing

Bronopsporing is nodig, met name om eventuele bronnen in Nederland aan het licht te brengen dan wel om aanwijzingen te vinden die besmetting in Nederland relatief onwaarschijnlijk maken (zie bijlage I. Vragenlijst voor brononderzoek). De literatuur geeft geen antwoord op de vraag hoe lang na de eerste ziektedag het starten van bronopsporing nog zin heeft. Vanwege de lange (en variabele) incubatietijd moet deze zeker nog worden gestart tot 2 maanden na de eerste ziektedag. Bij het brononderzoek wordt teruggegaan tot 2 maanden vóór de eerste ziektedag.

Als een waarschijnlijke bron binnen Nederland wordt gevonden moet nagegaan worden wie verder aan deze bron zijn blootgesteld. Dit kan in sommige gevallen ook aangewezen zijn bij een bron in het buitenland (reisgezelschap waarbij anderen aan dezelfde bron blootgesteld kunnen zijn).

Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage III.

9.2 Contactonderzoek

Aangezien brucellose niet van mens op mens overdraagbaar is, is contactonderzoek onder personen die contact hebben gehad met een besmette patiënt niet nodig.

Voor een evidence-based uitwerking zie bijlage III.

Contactonderzoek onder personen die contact hebben gehad met de bron, bijvoorbeeld laboratoriummedewerkers, is contactonderzoek wel nodig. Voor een uitwerking hiervan zie bijlage IV.

 

9.3 Maatregelen ten aanzien van patiënt en contacten

Geen.

9.4 Profylaxe

Bij blootstelling aan Brucella spp. in een laboratoriumsetting wordt postexpositieprofylaxe met antibiotica aan de blootgestelde(n) aangeboden. Voor een uitwerking hiervan zie bijlage IV.

Omdat er geen gegevens zijn over het passende middel of de duur van de profylaxe wordt – pragmatisch – aangeraden om te handelen als bij therapie van een infectie. (Rob04)

9.5 Wering van werk, school of kinderdagverblijf

Brucellose wordt slechts uiterst zelden van mens op mens overgedragen. Wering is niet van toepassing.

 

10. Overige activiteiten

 

10.1 Meldingsplicht

Brucellose is een meldingsplichtige ziekte groep C. Het laboratorium waar de desbetreffende ziekteverwekker is vastgesteld en de arts dienen dit te melden aan deGGD. De GGDmeldt anoniem conform de Wet publieke gezondheid en levert gegevens voor de landelijke surveillance van meldingsplichtige ziekten.

Meldingscriterium:

 

Elke persoon met koorts

en

tenminste 1 van de 7 volgende symptomen:

• Rillingen
• Bovenmatig zweten (transpireren)
• Arthralgie
• Zwakte
• Depressie
• Hoofdpijn
• Anorexia

 

 

 

In combinatie met:

 

1 van de genoemde laboratoriumcriteria:

• aantonen van Brucella spp. uit patiëntenmateriaal (bloed, beenmerg, andere weefsels of andere uitscheidingsproducten)

of

• aantonen van een viervoudige of grotere titerstijging in een serumpaar (sera afgenomen in de acute fase en de herstelfase met een tussenpoos van twee of meer weken)

of

• bij late diagnostiek een eenmalige hoge titer (binnen het referentiekader van het desbetreffende laboratorium)

 

 Indien de ziekte (waarschijnlijk) is opgelopen tijdens de beroepsuitoefening moet de casus door een geregistreerde bedrijfsarts worden gemeld bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). (www.beroepsziekten.nl)

 

 Brucellae worden geclassificeerd in categorie 3 van de biologische agentia. Ongevallen met biologische agentia van categorie 3 en 4 moeten zo snel mogelijk worden gemeld bij de Arbeidsinspectie in de regio. (www.arbeidsinspectie.szw.nl)

 

10.2 Inschakelen van andere instanties

Melden aan de nieuwe Voedsel en Warenautoriteit.

In geval van een infectie die aan het beroep is gerelateerd contact opnemen met de arbodienst.

 

10.3 Andere richtlijnen

De nieuwe Voedsel en Warenautoriteit beschikt eveneens over een richtlijn ‘Brucellose’. Dit is toegankelijk via www.vwa.nl (Wet- en regelgeving, Instructies en draaiboeken, Draaiboeken dierziekten).

 

10.4 Landelijk beschikbaar voorlichtings  en informatiemateriaal

Op de website van het Ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Voedselveiligheid is een korte voorlichtingsbrochure over brucellose te vinden.
Informatie over infectieziekten in de werkomgeving is te vinden via www.KIZA.nl

 

10.5 Literatuur

• Acha PN, Szyfres B. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals. Vol I. Bacterioses and mycoses. Pan American Health Organization/WHO, Scientific and technical publication no. 580, 2003, 40-63.
• Ashford DA, Pietra J di, Lingappa J, Woods C, Noll H, Neville B, Weyant R, Bragg SL, Spiegel RA, Tappero J, Perkins BA. Adverse events in humans associated with accidental exposure to the livestock brucellosis vaccine RB51. Vaccine 2004;22:3435-3439.
• Bossi P, Tegnell A, Baka A, Loock F van, Hendriks J, Werner A, Maidhof H, Gouvras G. Bichat guidelines for the clinical management of brucellosis and bioterrorism-related brucellosis. Eurosurveillance 2004 ;9:1-3 (http://www.eurosurveillance.org).
• Bouza E, Sánchez-Carrillo C, Hernangómez S, González MJ and the Spanish Co-operative group for the study of Laboratory-acquired brucellosis. Laboratory-acquired brucellosis: a Spanish national survey. J Hosp Infect 2005;61:80-83.
• College voor zorgverzekeringen (CVZ). Diagnostisch Kompas, http://www.dk.cvz.nl.
• Dahouk S al, Nöckler K, Hensel A, Tomaso H, Scholz HC, Hagen RM, Neubauer H. Human brucellosis in an nonendemic country: a report from Germany, 2002 and 2003. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24:450-456.
• Economidou J, Kalafatas P, Vatopoulou T, Petropoulou D, Kattamis C. Brucellosis in two thalassaemic patients infected by blood transfusions from the same donor. Acta Haematol. 1976;55:244-249.
• Ertem M, Kurekci AE, Aysev D, Unal E, Ikinciogullari A. Brucellosis transmitted by bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 2000;26;225-226.
• Franz DR, Jahrling PB, Friedlander AM, McClain DJ, Hoover DL, Bryne WR et al. Clinical recognition and management of patients exposed to biological warfare agents. JAMA 1997;278:399-411.
• Ganado W. Human brucellosis – some clinical observations. Scot Med J 1965;10:451.
• Godfroid J. Brucellosis in wildlife (review). Rev Sci Tech 2002;21:277-286.
• Gotuzzo E, Carrillo C. Guerra J. An evaluation of diagnostic methods for brucellosis: the value of bone marrow culture. J Infect Dis 1986;153:122-125.
• Harrington JM, Shannon HS. Incidence of tuberculosis, hepatitis, brucellosis and shigellosis in British medical laboratory workers. Br Med J 1976;1:759-762.
• Hoover DL, Friedlander AM, Brucellosis, In: Textbook of Military Medicine: Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare, 1997:513-521.
• Khan YM, Mah, MW, Memish ZA. Brucellosis in pregnant women. CID 2001;32:1172-7.
• Kuiper E, Goossens H. Microbiologische aspecten van bioterrorisme. Syllabus Boerhaave-cursus “Bioterrorisme”, Leiden, 2002 (http://www.nvmm.nl/open/documents/bioterrorisme141201.pdf).
• Lubani M, ShardaD, Helin I. Probable transmission of brucellosis from breast milk to a newborn. Trop Geogr Med 1988;40:151-152.
• Maloney GE en Fraser WR. Brucellosis. www.emedicine.com/emerg/topic883.htm.
• Méndez-Martínez C, Páez-Jiménez A, Cortés Blanco M, Salmoral Chamizo E, Mohedano E, Plata C, Varo Baena A, Martínez Navarro F. Brucellosis outbreak due to unpasteurized raw goat cheese in Andalucía (Spain), January-March 2002. Eurosurveillance 2003;8:164-168.
• Merck Veterinary Manual, Brucellosis in Large Animals, http://www.merckvetmanual.com/mvm/index.jsp?cfile=htm/bc/110500.htm.
• Moreno S, Ariza J, Espinosa FJ, Podzamczer D, Miro JM, Rivero A, Rodriguez-Zapata M, Arrizabalaga J, Mateos R, Herrero F. Brucellosis in patients infected with the human immunodeficiency virus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17:319-326.
• Overbosch D, Speelman P. Met (yak-)melk meer mans? Infect Bull 1997:8:273-274.
• Pappas G, Papadimitriou P, Akritidis N, Christou L, Tsianos EV. The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis, 2006;6:91-99.
• Robichaud S, Libman M, Behr M, Rubin E. Prevention of laboratory-acquired brucellosis. Clin Infect Dis 2004 ;38:e119-122.
• Rubin B, Band JD, Wong P. Person-to-person transmission of Brucella melitensis. Lancet 1991;1:14-15.
• Sohn AH, Probert WS, Glaser CA, Gupta N, Bollen AW, Wong JD, Grace EM, McDonald WC. Human neurobrucellosis with intracerebral granuloma caused by a marine mammal Brucella ssp., Emerg Infect Dis, 2003;9:485-488.
• Wise RI. Brucellosis in the United States – past present and future. JAMA 1980;244:2318-2322.
• Wyatt HV. Brucella melitensis can be transmitted sexually. Lancet 1996;348:615.
• Yagupsky P, Baron EJ. Laboratory Exposure to Brucellae and Implications for Bioterrorism. Emerg Infect Dis, 2005;11:1180-1185.

11. Wijzigingen

• November 2008: paragraaf 10 is aangepast conform de Wet publieke gezondheid.
• Februari 2009: de paragraaf behandeling is gebaseerd op de adviezen voor therapie van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB).
• September 2012: Aan de richtlijn Brucellose is een bijlage toegevoegd over de maatregelen die moeten worden genomen als medewerkers op een laboratorium zijn blootgesteld aan Brucella. Deze maatregelen zijn gebaseerd op internationaal beleid van het CDC.
  

LCI oktober 2007, laatst gewijzigd september 2012

 Dit symbool markeert de alinea’s met arbeidsrelevante informatie over infectieziekten.